秦嶺，陳亞峰，秦萬章

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

銀屑病為常見的紅斑鱗屑性皮膚病，病程遷延，目前尚不能完全治愈。其中斑塊狀銀屑病最為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用免疫抑制劑、激素、維A酸類、生物制劑等治療本病。中醫(yī)藥治療銀屑病積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其在斑塊狀銀屑病的治療有獨(dú)到之處。以下試從中醫(yī)復(fù)方內(nèi)治、中醫(yī)外治、單味中藥治療等幾方面進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)復(fù)方內(nèi)治

1.1 從血論治 斑塊狀銀屑病中醫(yī)稱之為“白疕”、“干癬”等，普遍認(rèn)為其病機(jī)多與血瘀、血燥、血熱、血毒等相關(guān)，故中醫(yī)內(nèi)治多從血立論，以活血化瘀、養(yǎng)血潤(rùn)燥、涼血解毒等治法，結(jié)合臨床辨證用藥。

王海亮等[1]將90例重度斑塊狀銀屑病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均給予中藥軟堅(jiān)去屑方（側(cè)柏葉100 g、苦參50 g、楮實(shí)子50 g、皂角25 g和透骨草25 g）藥浴，配合窄波中波紫外線（NBUVB）照射、卡泊三醇軟膏外涂。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合散瘀消銀湯（菝葜10 g、土茯苓30 g、白花蛇舌草 20 g、桃仁 10 g、紅花 10 g、三棱 10 g、莪術(shù)10 g、丹參 15 g、烏梢蛇 10 g、地膚子 15 g、枳殼10 g、木香 10 g、郁金 15 g、黃芪 15 g、當(dāng)歸 15 g 和生地黃15 g）口服，4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。結(jié)果治療組臨床療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療2～3個(gè)療程后，治療組的銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。宋印娥等[2]將140例斑塊狀銀屑病患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予阿維A治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血通絡(luò)中藥（土茯苓30 g、生槐花20 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、威靈仙15 g、防風(fēng)15 g、地黃15 g和麥冬10 g）治療，2 組治療后白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組近期治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。平立等[3]將60例斑塊狀銀屑病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組患者口服瀉肝涼血解毒方（組成：水牛角、生地黃、白茅根、土茯苓、丹參、白花蛇舌草各30 g，大青葉、紫草各15 g，赤芍藥、牡丹皮各9 g），對(duì)照組患者口服銀屑靈膏，2組均外用卡泊三醇軟膏。治療周期均為12周，之后停藥觀察12周。結(jié)果治療組的臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者的PASI評(píng)分較治療前均明顯降低（P＜0.05），且治療組患者的PASI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。停藥期間，治療組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.01）。

1.2 其他論治 吳小紅等[4]根據(jù)許銑經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為斑塊狀銀屑病核心病機(jī)為“陽虛寒凝，玄府閉郁，濕毒蘊(yùn)結(jié)，陰虛血燥”，采用麻黃、桂枝、丹參等發(fā)汗通陽、開通玄府、活血化瘀；配合土茯苓、草河車、白英、蛇舌草等除濕解毒；玉竹、石斛、芍藥、鱉甲等滋陰復(fù)脈進(jìn)行治療。袁玲玲等[5]提出斑塊狀銀屑病病程中病理產(chǎn)物痰、濕、毒、瘀起著重要作用，而毒邪常附著于痰飲、水濕、瘀血等，與濕、痰、瘀等搏結(jié)而致病情纏綿不愈，故應(yīng)用二陳湯、桃紅四物湯、三仁湯等辨證綜合治療。

2 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治法包括外用膏藥、熏洗方等藥物療法，和火針、走罐、滾針等療法，作用直接、奏效迅速。

宋勛等[6]將72例斑塊狀銀屑病穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予石蠟油走罐治療，治療組予夏丹膏凝膠走罐（夏枯草和丹參）治療。2組療程均為1個(gè)月，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。徐爽等[7]將60例斑塊狀銀屑病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用中藥熏洗（花椒96 g、苦參96 g、生側(cè)柏葉144 g和野菊花120 g）聯(lián)合走罐法治療；對(duì)照組采用NB-UVB照射聯(lián)合外用中效糖皮質(zhì)激素治療。結(jié)果第30天治療結(jié)束時(shí)，2組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。底大可[8]認(rèn)為滾針療法通過對(duì)患處皮部的反復(fù)滾刺，激發(fā)衛(wèi)氣、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽，達(dá)到“外病外治”的目的。配合以青黛膏封包治療，能加強(qiáng)外用藥物的吸收、滲透及持續(xù)時(shí)間。朱靜等[9]治療斑塊狀銀屑病患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。2組均用活血逐瘀湯（三棱、紅花、莪術(shù)、桃仁、赤芍、生地、丹皮、川芎、首烏、當(dāng)歸、土茯苓、紫草等）治療，治療組加用火針治療。結(jié)果總有效率治療組高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后治療組皮疹顏色、皮疹浸潤(rùn)、瘙癢程度、肌膚甲錯(cuò)、皮損面積均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 單味中藥治療

3.1 雷公藤制劑 雷公藤制劑在多種免疫性皮膚病和膠原病中都顯示出較好的療效。林偉等[10]將70例斑塊狀銀屑病患者隨機(jī)分為2組。觀察組予雷公藤多苷片口服20 mg/次，3次/d，聯(lián)合窄譜紫外線治療。對(duì)照組單一應(yīng)用窄譜紫外線治療。結(jié)果觀察組、對(duì)照組治療4周、8周總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。Lv等[11]納入了20個(gè)雷公藤制劑治療斑塊狀銀屑病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，包括雷公藤制劑聯(lián)合復(fù)方甘草酸、阿維A、復(fù)方氨肽素等療法?，F(xiàn)代研究顯示，雷公藤其他有效成分如雷公藤內(nèi)酯醇有細(xì)胞毒作用，可控制銀屑病異常的細(xì)胞增殖。雷公藤紅素對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫、炎性反應(yīng)均有明顯抑制作用[12]。雷公藤外用制劑治療斑塊型銀屑病同樣有效。李政霄等[13]應(yīng)用雷公藤內(nèi)酯醇軟膏治療肥厚性斑塊型銀屑病123例，結(jié)果與0.1%維A酸相比，雷公藤軟膏組總有效率高于維A酸組，且用藥第1、2周癥狀改善程度顯著優(yōu)于維A酸組）、發(fā)揮作用迅速。

3.2 青黛制劑 Lin等[14-15]發(fā)現(xiàn)青黛油膏外用治療慢性斑塊狀銀屑病有效，且可改善銀屑病甲損害，降低指甲厚度。青黛制劑經(jīng)改良提純后，當(dāng)其活性成分靛玉紅濃度為200 μg/g時(shí)，外用治療銀屑病最有效并且安全。Cheng等[16]觀察16例青黛制劑局部外用治療中度斑塊狀銀屑病的效果。在患者皮膚活檢發(fā)現(xiàn)銀屑病的基因表達(dá)特征，其中包括作為關(guān)鍵成分的IL-17通路的上調(diào)，在使用青黛制劑后，能下調(diào)IL-17通路。使大多數(shù)基因表達(dá)回歸正常，青黛重要組分之一的色胺酮有抑制IL-17的作用。

3.3 丹參制劑 商干偉等[17]治療98例斑塊狀銀屑病，治療組口服丹參酮4粒/次、3次/d；對(duì)照組口服維A酸10 mg，起始1次/d，2周后改為2次/d，療程8周。結(jié)果8周后丹參酮組與維A酸組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不良反應(yīng)出現(xiàn)較少。李牧等[18]治療89例泛發(fā)性斑塊型銀屑病，觀察組予丹參注射液靜脈滴注（400 mg/d）+丹參祛瘀洗劑20 min/d藥浴外用，對(duì)照組每日午餐后口服阿維A膠囊，初始劑量20 mg/d，最大劑量不超過40 mg/d。結(jié)果2周后2組的總有效率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但丹參組的起效較快。

3.4 白芍制劑 關(guān)小紅等[19]運(yùn)用白芍總苷膠囊治療斑塊狀銀屑病患者45例，0.6 g/次，3次/d。治療12周后，患者PASI評(píng)分下降，外周血CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞以及CD4+/CD8+比值趨于正常，在改善癥狀的同時(shí)亦能糾正患者外周血T細(xì)胞及其亞群的失衡狀態(tài)。

3.5 延胡索酸酯 Smith[20]認(rèn)為使用延胡索酸酯（FAE）治療中重度銀屑病是一種很有前途的治療選擇，特別是對(duì)于那些不能耐受或?qū)ζ渌幬餆o反應(yīng)的患者。Weisenseel等[21]發(fā)現(xiàn)FAE及紫外光聯(lián)合治療中重度銀屑病療效確切，耐受性良好。特別是在FAE治療的前3個(gè)月能促進(jìn)加快療效。

4 討論

斑塊狀銀屑病的發(fā)病原因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明其與TNF-α、IL-17、IL-23等多種細(xì)胞因子的失調(diào)相關(guān)。其他細(xì)胞因子如IL-21可能通過誘導(dǎo)Th17和Treg細(xì)胞群的失衡而促進(jìn)銀屑病炎性反應(yīng)[22]。在活躍的銀屑病病變中還存在IL-36高表達(dá)，通過該靶點(diǎn)驅(qū)動(dòng)皮膚的促炎性反應(yīng)過程[23]。一般傳統(tǒng)上應(yīng)用免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、維A酸類、維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素等綜合治療，但部分藥物不良反應(yīng)明顯，且長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐受。隨著生物制劑的不斷研發(fā)，IL-17抑制劑、IL-23抑制劑等單克隆抗體生物制劑的應(yīng)用成為了熱點(diǎn)[24]。但生物制劑長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性尚有待進(jìn)一步觀察，是其不足之處。

中西醫(yī)結(jié)合豐富了皮膚科診療手段，可有助于解決單一手段所不能解決的臨床問題，以實(shí)現(xiàn)皮膚病診治中的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、減毒增效、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)等目的[25]。斑塊狀銀屑病作為銀屑病分型中的最常見類型，中醫(yī)復(fù)方內(nèi)治法、中醫(yī)外治法和單味中藥制劑治療各有其特色。中醫(yī)復(fù)方內(nèi)治法辨證論治特色明顯，通過中藥的合理配伍，可從整體調(diào)節(jié)患者機(jī)體臟腑功能、改善生活質(zhì)量，并可減輕某些藥物不良反應(yīng)。經(jīng)歷代醫(yī)家整理和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了斑塊狀銀屑病從血論治為主、其他論治為輔，活血化瘀、養(yǎng)血潤(rùn)燥、涼血解毒相結(jié)合的共識(shí)，常用方劑包括桃紅四物湯、清營(yíng)湯等，常用藥物如川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、雞血藤、紫草、莪術(shù)、土茯苓等。但在多靶點(diǎn)治療的同時(shí)，其復(fù)方作用機(jī)制的研究也存在難點(diǎn)，各醫(yī)家的辨證分型也存在一定的差異。中醫(yī)外治法作為輔助治療，近年來發(fā)展較快，對(duì)輕癥患者尤為適宜，其代表性的療法如火針、走罐、封包、藥浴等可直達(dá)患處，改善銀屑病斑塊狀肥厚皮損，且可與紫外光療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化治療相結(jié)合，避免藥物全身性不良反應(yīng)。單味中藥制劑治療服藥最為便捷，與復(fù)方相比療效較穩(wěn)定，不受煎煮方法影響，具備較好的藥物開發(fā)潛力。較廣泛運(yùn)用者如雷公藤、青黛、丹參、白芍、延胡索等制劑，所含有效成分和作用機(jī)制已日漸了解明確，但在治療的辨證論治個(gè)體化方面，與中醫(yī)復(fù)方相比有所不足。此外，目前的中醫(yī)藥治療斑塊狀銀屑病的研究多以個(gè)案報(bào)道和小樣本病例報(bào)道為主，大樣本的、設(shè)計(jì)良好的RCT較少；對(duì)于中醫(yī)藥作用的分子機(jī)制和免疫調(diào)控途徑尚不甚明確；中醫(yī)辨證論治和療效評(píng)價(jià)體系有待進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范等等，需要未來進(jìn)一步的探索和研究。