管志偉，史偉杰，高西波，李欽峰

（1.天津市兒童醫(yī)院，天津 300400；2.天津市西青醫(yī)院，天津 300380；）

幼年黃色肉芽腫（Juvenile xanthogranuloma，JXG）是嬰幼兒中最常見的一種非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。好發(fā)于嬰幼兒，多于出生后6個月內(nèi)發(fā)病，但生后即有的病例鮮有報道。我科最近診斷1例先天性巨大JXG病例，報道如下。

1 病歷資料

患兒女，1個月。因生后發(fā)現(xiàn)面部腫物于2018年2月3日來我院就診。患兒生后發(fā)現(xiàn)左側面頰眼周單發(fā)豌豆大小棕黃色腫塊，表面少許鱗屑、結痂，無紅腫熱痛等自覺癥狀。初步考慮組織細胞增多癥?表皮發(fā)育不良?患兒自發(fā)病以來，精神可，食欲、睡眠及二便正常，無視力障礙、無發(fā)熱、無多飲多尿等。父母體健，母親否認接觸毒物及放射性物質史，否認孕期糖尿病、高血壓病史，否認用藥史?；純杭覍倬芙^相關檢查，未予治療，腫物進行性增大，3個月后再次就診。

體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：左側面頰單發(fā)棕黃色斑塊，橢圓形，隆起于皮面，約3×4 cm2，表面薄層鱗屑，質地中等，邊界清楚，見圖1，Darier征陰性，無紫癜、瘀斑、水皰、糜爛、潰瘍及結痂，黏膜未見異常。

圖1 JXG患兒臨床圖片

實驗室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能及血脂各項檢查均正常。腹部B超、胸部X線檢查：未見異常。

反射式共聚焦顯微鏡（RCM）：表皮變薄，棘層海綿水腫，見圖2，基底細胞環(huán)顯示不清，真皮乳頭內(nèi)彌漫大量中等折光顆粒浸潤及中等量高折光團塊浸潤，見圖3。

圖2、3 JXG患兒反射式共聚焦顯微鏡圖像

皮膚鏡下橘紅色背景，中央呈暗黃色均質樣無結構區(qū)，網(wǎng)格狀黃褐色色素沉著，表面粗糙，可見灶性鱗屑附著及血痂，邊界清楚，點狀、線狀血管擴張，皮膚紋理顯示不清，見圖4。皮膚B超示表皮變薄，表皮連續(xù)未見明顯隆起，病變主要累及真皮及皮下，瘤體處可見低回聲影，內(nèi)部可見團塊狀強回聲影，瘤體周邊除上方外呈均勻強回聲，瘤體呈囊實性，包膜完整，內(nèi)未見血流信號，見圖5。

圖4 JXG患兒皮膚鏡圖像

圖5 JXG患兒皮膚B超圖像

皮膚組織病理檢查：鏡下見網(wǎng)藍狀角層，表皮變薄，上皮腳消失，真皮內(nèi)彌漫分布組織細胞及散在淋巴細胞浸潤，見圖6、7。免疫組化提示：CD68（+），見圖 8，CD163（+），見圖 9，CD1a 表皮內(nèi)散在（+），S100 少（+），MPO（-），LCA 散在（+）。病理診斷：考慮JXG。

圖6、7 JXG患兒皮損組織病理像

圖8、9 JXG患兒皮損免疫病理像（EnVision法）

隨訪及治療：本病有自限性，未予治療，半年后隨訪，腫物未見明顯變化，再次行病理活檢。

第2次組織病理檢查：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見彌漫分布組織細胞浸潤及散在淋巴細胞浸潤，其間可見大量泡沫細胞浸潤，Touton巨細胞散在分布，見圖 10、11。免疫組化提示：CD68（+），CD163（+）。病理診斷：符合JXG。

圖10、11 JXG患兒皮損組織病理像

根據(jù)臨床及組織病理檢查結果，最終診斷為：JXG。

2 討論

JXG多發(fā)于嬰幼兒、兒童，出生即有鮮有報道。有文獻指出，約5.88%的患者出生時即有，約28.43%的患者于1歲以內(nèi)發(fā)病，約72.06%于5歲以內(nèi)發(fā)病[1]。僅發(fā)生在皮膚者，臨床特征常表現(xiàn)為單個或多個圓形或卵圓形丘疹或結節(jié)，呈淡紅色或黃紅色，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，高出皮面，表面光滑，界限清楚，常于2～6歲自然消退。但嬰幼兒的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，容易誤診，需要靠RCM、皮膚鏡、皮膚B超等相關無創(chuàng)性輔助檢查幫助篩查，防止漏診，進一步靠組織病理學檢查幫助確診。

RCM、皮膚鏡、皮膚B超是近年來皮膚科發(fā)展起來的非創(chuàng)傷性檢查技術，主要用于各種色素性疾病、炎癥性疾病和皮膚腫物的診斷，可顯著提高肉眼診斷的準確性。本例患兒皮膚鏡表現(xiàn)為橘紅色背景，中央呈暗黃色均質樣無結構區(qū)，與文獻報道“落日征”相似。文獻報道，“落日征”是JXG最具特色的皮膚鏡表現(xiàn)，在早期和成熟期皮損中常見，對應組織病理上的泡沫細胞，隨著泡沫細胞轉化為黃瘤樣細胞，“云狀”黃色區(qū)域或暗黃色小球逐漸明顯。而無黃色小球的皮損組織病理提示為早期，幾乎無Touton巨細胞浸潤，更多的是單一形態(tài)的組織細胞浸潤[2]。本例患兒RCM下表現(xiàn)：表皮變薄，棘層海綿水腫，基底細胞環(huán)顯示不清，真皮乳頭內(nèi)彌漫大量中等折光顆粒浸潤及中等量高折光團塊浸潤。與組織病理學表現(xiàn)：表皮變薄，上皮腳消失，真皮內(nèi)彌漫分布組織細胞及散在淋巴細胞浸潤相一致。RCM下的中高折光顆粒彌漫分布對應的是病理組織像中的組織細胞。文獻報道，JXG RCM表現(xiàn)為真皮淺層充滿大量圓形、橢圓形中等度折光、均質結構，證實為病理組織像里胞質豐富的組織細胞、泡沫細胞[3]。組織病理學檢查表現(xiàn)，早期JXG皮損中可見大量組織細胞伴少量淋巴樣細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，而Touton巨細胞和泡沫細胞少見或無。成熟期幼年黃色肉芽腫皮損中，可見組織細胞、泡沫細胞、Touton巨細胞，是本病的特征表現(xiàn)。陳舊性損害皮損中，可見成纖維細胞增生和纖維化[4]。本例患兒皮損出生即有，皮損進行性增大，初次病理表現(xiàn)可見彌漫性分布組織細胞，未見Touton巨細胞，考慮與皮損時間短，早期JXG有關；半年后再次行病理檢查，可見大量泡沫細胞及散在Touton巨細胞，符合成熟期JXG改變。目前，有關JXG皮膚B超表現(xiàn)的報道較少，今后仍需搜集本病例相關影像學檢查結果進行總結，為進一步無創(chuàng)診斷及鑒別診斷提供幫助。

臨床上，JXG鑒別診斷主要包括：①結節(jié)性色素性蕁麻疹：皮疹為圓形至卵圓形紅棕色斑疹、丘疹和斑塊，彌漫分布于全身，顏面和掌跖少見，Darier征（+），組織病理顯示真皮內(nèi)肥大細胞浸潤，免疫組化顯示CD117（+）。②黃瘤?。喊l(fā)生于嬰幼兒、兒童的黃瘤病多與家族遺傳有關，常伴有脂質代謝異常，臨床上可檢測到相關的血脂或脂蛋白指標異常[5]。本例患兒肝腎功能及血脂代謝均無異常，家族史陰性，不符合此病表現(xiàn)。此外，需與其他非朗格漢組織細胞增生癥相鑒別，如良性頭部組織細胞增生癥，其組織病理主要表現(xiàn)為：真皮上、中部組織細胞浸潤，多數(shù)組織細胞胞核多形，呈不規(guī)則形，染色質罕見，胞質少，有時呈毛玻璃狀。結合本例患兒病理表現(xiàn)，最終診斷為JXG。也有文獻報道良性頭部組織細胞增生癥與JXG是同一疾病的不同發(fā)展階段，最終依靠病理檢查結果進行鑒別，但有時其二者之間臨床、病理相似，并可出現(xiàn)并發(fā)或相互轉化現(xiàn)象。

綜上，筆者認為RCM、皮膚鏡、皮膚B超在幼年黃色肉芽腫的診斷中有一定的指導價值，作為無創(chuàng)性檢查手段，可以實時動態(tài)觀察疾病發(fā)展，也可以幫助選擇準確病變位置，提高活檢準確度。但目前觀察例數(shù)較少，仍需收集大量臨床病例，進一步積累資料、總結規(guī)律。當然，組織病理學仍是目前診斷的金標準，但作為有創(chuàng)性檢查，家屬接受程度低，可操作性差，今后爭取通過RCM、皮膚鏡、皮膚B超等無創(chuàng)性檢查，作為初篩幼年黃色肉芽腫的檢查手段，降低漏診率，提高患者及家屬滿意度。