趙素君，唐 明2，顏曉晗

失眠主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，眠淺多夢，重者徹夜不眠。病人夜間睡眠質(zhì)量的下降，往往會伴隨一些日間功能障礙的癥狀如困倦神疲、頭暈、頭痛、注意力不集中等，進而影響正常工作和生活。中醫(yī)學認為其病機為陽盛陰衰、陰陽失交，其病位多在心、肝。臨床上從肝辨治失眠，大多以實證為主，但肝之氣血陰陽虧虛亦可導致失眠。本研究概述有關肝虛型失眠的文獻，從肝虛論治失眠以豐富失眠的理論內(nèi)涵，指導臨床辨證施治。

1 從肝虛論治失眠的理論依據(jù)

1.1 肝主疏泄，調(diào)暢情志 肝主疏泄是肝的基本生理功能，秦伯未指出“正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力”[1]。肝氣與肝陽升發(fā)條暢氣機，進而能調(diào)節(jié)人的情志。肝氣虛與失眠的關系見于《素問·方盛衰論》：“肝氣虛則夢見菌香生草， 得其時則夢伏樹下不敢起。”肝氣虛可導致驚恐失眠多夢，而驚恐等情志異常又是導致失眠的重要因素，二者互為因果，研究發(fā)現(xiàn)失眠伴焦慮障礙和強迫癥病人的情志多表現(xiàn)為“恐”[2-3]。肝中內(nèi)寄相火，肝陽虛則無力升發(fā)疏泄，相火不得敷布，魂無以潛入于肝而失眠[4]。若肝氣、肝陽不足，升發(fā)疏泄不及，可引起失眠多夢，且常伴有焦慮驚恐等情志變化。

1.2 肝藏血，血舍魂 肝內(nèi)所貯藏的血液，是肝“體陰”的物質(zhì)基礎。肝藏血，血舍魂，魂為五神之一，與肝臟關系最為密切?！吨T病源候論》論述魂與失眠的關系：“夫虛勞之人， 血氣衰損， 臟腑虛弱……魂魄飛揚， 使人臥不得安、喜夢”。故肝血虛可致魂不入肝而失眠。肝陰虛可由肝血虛進一步發(fā)展而來。肝血和肝陰不足均可以導致肝不藏魂，最終影響睡眠，這種失眠常伴有多夢、夢魘、夜驚等[5]。若肝血肝陰不足，魂無所居，可見白天精神萎靡、焦慮、厭煩、躁煩，夜間失眠多夢等魂疲的表現(xiàn)[6]。

2 肝虛型失眠的病因病機

《謙齋醫(yī)學講稿》言：“肝虛證有屬于血虧而體不充的， 也有屬于氣衰而用不強的”[1]。歷代醫(yī)家論及肝虛，多言陰虛、血虛，但尚不可忽視肝氣虛、肝陽虛。肝氣虛所致失眠，其病因為先天稟賦不足而肝氣素虛，或年老而肝氣自衰，或?qū)曳负?、或情志不遂[7-8]。若肝氣虛則攝血無力，肝藏血功能失職，魂無所定則易致失眠多夢[9]。若氣失調(diào)達，情志不暢亦致失眠。肝陽虛多由肝氣虛發(fā)展而來，肝中內(nèi)寄相火，肝木左升，膽木右降，若肝陽不足，肝木升發(fā)無力，膽經(jīng)相火不降，魂無以潛入于肝，則可致失眠[10]。肝血虛多因先天稟賦不足，久病耗傷肝血，失血過多等所致[11]。若肝血虛，則魂無所居而失眠。肝血不足，虛熱內(nèi)生亦致不寐[12]。肝陰虛病因為年老肝腎之陰精漸衰，或溫病后期，熱傷肝陰，或肝郁化熱，耗傷肝陰，或腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，或由肝血虛發(fā)展而來[13]。肝陰虛則陰不能制陽，虛陽浮越上擾心神而失眠。

3 肝虛型失眠辨證分型

3.1 肝氣虛型 《輔行訣》記載“肝氣虛， 其人驚恐不安， 氣自少腹上沖咽， 呃聲不止， 頭目苦眩， 不能坐起， 汗出心悸， 干嘔不能食， 脈弱而結”。肝氣虛所致失眠表現(xiàn)為多夢，甚至噩夢，夜間易驚醒。肝氣不足，升發(fā)疏泄不及可見善太息，胸脅滿悶。肝在體為筋，開竅于目，肝經(jīng)循行達于巔頂，故肝氣虛可見疲乏無力、頭暈目眩。肝氣虛，木不疏土，可見腹脹滿而不欲飲食、干嘔。若肝氣虛累及于心，可見心悸氣短，自汗出。肝氣不足則肝脈不揚，其脈沉弱。

3.2 肝陽虛型 陽虛乃氣虛之漸，肝陽虛多表現(xiàn)為本虛標實，肝陽虛可出現(xiàn)睡中手足抽搐、少寐多夢[14]?！短绞セ莘健费裕骸胺蚋翁搫t生寒， 寒則苦脅下堅脹，寒熱， 腹?jié)M不欲飲食， 悒悒情不自樂……筋脈攣縮……其脈沉細滑。”陽虛則寒，寒性收引，故肝經(jīng)所過之處可見拘急不舒之象，如脅下硬，少腹?jié)M，筋脈攣急，甚則寒疝。肝陽不足，少陽樞機不利可見寒熱往來。肝陽虧虛，機體失于溫煦則倦怠乏力，手足不溫。病及于脾胃可見腹?jié)M，噯氣呃逆，大便少或便溏。脈沉細滑，左關微弱。

3.3 肝血虛型 肝血虧虛，魂無所藏，神魂不安，致不寐多夢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)”。肝血虧虛，心神失養(yǎng)則心悸不安，失眠健忘。肝開竅于目，其華在爪。肝血不足，兩目失于濡養(yǎng)則眼花干澀，視物不清；爪甲不榮，則指甲干枯質(zhì)脆；筋脈失于濡養(yǎng)，可見肢體麻木。肝經(jīng)失于濡養(yǎng)則見脅肋隱痛。其脈多弦細。

3.4 肝陰虛型 《醫(yī)效秘傳》指出“若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”。肝陰虧虛，陰不制陽可見夜間躁煩難以入睡，甚則徹夜不得眠。肝陰虧虛，虛熱內(nèi)生，上擾心神，其失眠多伴潮熱盜汗，心悸不安。肝陰不足，肝之陽氣亢逆升浮，上擾清竅，可見面紅目赤，眩暈耳鳴，急躁易怒。若灼傷肝絡則脅肋灼痛，津液虧虛，筋脈失于濡潤而見筋惕肉瞤。其脈弦細而數(shù)。

4 肝虛型失眠的治療

凡一切虛損證候，皆可遵循“虛則補之”的治療原則。肝氣不足者補益肝氣，肝陽虧虛者溫補肝陽，肝血不足者補血養(yǎng)肝，肝陰虧虛者滋補肝陰。失眠屬肝氣虧虛者，補肝益氣。肝之補法、有3種觀點：①《素問》記載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，其強調(diào)補益肝氣，著眼于肝之“用”，藥味以辛為主，順從肝主疏泄的生理特性；②《金匱要略》中所提及“夫肝之病，補用酸，助用焦苦……肝虛則用此法”，其補肝之法，以補肝之“體”立論，藥味以酸為主，肝體陰而用陽，血為氣之母，肝之陰血充足，則肝氣化生有源，肝魂亦有所歸。③張錫純認為“黃芪性溫而上升，以之補肝”，并創(chuàng)升肝舒郁湯。黃芪味甘性溫，其補肝氣的機制主要有兩方面，一為其升發(fā)之性，二為實脾以補肝[15]。肝氣虛所致失眠可以味辛之藥為主，酸甘為輔，酌加理氣之品助肝行氣。

肝陽虛所致失眠者，當溫補肝陽。肝陽虛者多用辛甘大熱之品，如吳茱萸、附子、肉桂、肉蓯蓉、川椒等[16]。趙學印教授所創(chuàng)溫肝湯用以治療肝陽虛，方以吳茱萸溫補肝陽為君，其味辛性熱，又入足厥陰肝經(jīng)，肉桂、附子助君藥溫肝陽，通經(jīng)脈，肉蓯蓉、沙苑子滋補肝腎之陰，既可防燥熱傷陰，又寓陰中求陽之意，黃芪補肝氣助肝陽敷布，細辛、生姜增強通陽之力[17]。治療肝陽虛型失眠，當以辛熱之藥通經(jīng)溫陽，佐以滋陰。

失眠辨證屬肝血虧虛證者，當補血養(yǎng)肝。肝體陰而用陽，血屬陰而為肝體，補肝之血，當選酸甘之品以補肝體。武燕峰[18]通過臨床研究表明酸棗仁湯治療肝血不足型失眠總有效率達91.3%。郭振武教授治療肝血不足所致失眠，在酸棗仁湯基礎上加當歸白芍、川芎、延胡索[12]。酸棗仁味酸入肝經(jīng)，用之為君以補肝體，白芍、當歸酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，川芎、延胡索疏肝活血使補而不滯。若肝血不足累及于心，心肝血虛者，又可加茯神、遠志、夜交藤等養(yǎng)心安神之品。治療肝血不足所致失眠，當以酸甘之品補血養(yǎng)陰，配以辛溫之品行氣活血。

肝陰虧虛型失眠，其治療以滋補肝陰為原則。陰虛則易生內(nèi)熱，肝陰虧虛所致失眠多用甘寒養(yǎng)陰之品，既滋補肝陰又可清虛熱。董湘玉教授自制滋陰鎮(zhèn)潛安神湯治療肝陰虛型失眠，方由百合地黃湯、一貫煎、天麻鉤藤飲加減而成，以甘寒之生地、百合為君藥[19]。肝腎同源，若肝陰虧虛，累及于腎可致肝腎陰虛。趙杰榮等[20]臨床研究表明，六味地黃丸合黃連阿膠湯加減治療老年肝腎陰虛型失眠效果優(yōu)于艾司唑侖。徐凌云教授善用杞菊地黃湯加減治療肝腎陰虛型失眠[21]。治療肝陰虧虛型失眠，當以甘寒滋陰清熱為主，配以養(yǎng)血補肝之品。

5 小 結

從肝論治失眠，大多以實證為主，但肝虛所致失眠也不可忽視。臟腑虛證所致失眠以心虛證為最多，其次為肝虛證[22]。肝虛所致失眠可從氣、血、陰、陽4個方面分析探討，對于肝虛所致失眠當從補肝的角度出發(fā)，而不可拘泥于“肝無補法”之常論。目前，臨床對于肝虛型失眠研究較少，診斷標準不明確，臨床療效難以客觀評價，今后應拓寬治療失眠的辨證思路，加強對肝虛所致失眠的研究，為臨床肝虛型失眠的治療提供理論依據(jù)。