吉 潔，梅 俊，趙俊男，張 穎，徐鳳芹

冠心病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，我國心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，未來患病人數(shù)仍將快速增長。目前，心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，且心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重[1-2]。徐鳳芹教授師從國醫(yī)大師陳可冀院士，從事心血管臨床、教學(xué)研究工作30余年，擅長治療內(nèi)科疑難雜癥，尤其對心血管疾病有著較為深入的理解，在臨床遣方用藥方面有著獨到經(jīng)驗。筆者有幸跟師徐鳳芹教授，聆聽其教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將徐鳳芹教授從肝論治冠心病的經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。本病以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥，輕者胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[3]。明代《薛氏醫(yī)案·求臟篇》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！鼻橹具^激，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣血津液輸布失常，而生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，心脈痹阻，發(fā)為心痛。若肝氣郁結(jié)，日久化火，郁熱傷陰，陰血不足，不能濡養(yǎng)心脈；或肝氣犯脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰阻血瘀，皆可發(fā)為心痛。徐鳳芹教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實之證，主要是氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致心脈痹阻，發(fā)為心痛，情志因素為此病的常見誘因，心肝兩臟在生理病理上存在密切聯(lián)系，肝臟功能失調(diào)與本病的發(fā)生發(fā)展亦緊密相關(guān)，故從肝論治是治療冠心病的有效途徑。

2 “從肝論治”冠心病理論基礎(chǔ)

2.1 經(jīng)脈相連 《靈樞·經(jīng)別篇》云：“足少陽之經(jīng)，繞骼入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之上肝，貫心”。可見膽經(jīng)與肝經(jīng)匯合后，一同循行向上，上貫心脈；心肝在生理上經(jīng)氣相互交通、資助，關(guān)系密切。《素問·藏氣法時論篇》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。由此可知，胸痹心痛的部位，正是肝經(jīng)循行之處，心與肝在經(jīng)絡(luò)上密切聯(lián)系，生理上密切相關(guān)，病理上亦相互影響，相互傳變。

2.2 五行相生 五行學(xué)說中，肝屬木，心屬火，木能生火，故肝為心之母，心為肝之子?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“肝主筋，筋生心”。兩臟在生理上相互資生、協(xié)同助長，肝木可濟心火，心火的溫煦亦需要肝臟疏泄條達。病理上母子相及，母病及子，子病及母；若肝木虛，母病及子，可引起心之不足；若肝木盛，則乘其子，引起心有余之證。

2.3 氣血互用 《素問·五臟生成篇》云：“人臥血歸于肝”，王冰釋曰：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也”。故可知，心主血脈，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，兩臟相互配合，心有所主，肝有所藏，血液才能正常運行?！堆C論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈通暢”。肝喜調(diào)達，惡抑郁，肝氣以流通為貴；心主血脈，以通為順，血隨氣行，周流不息；肝氣舒暢調(diào)達，血液隨之運行，藏泄適度。

2.4 陰陽相關(guān) 根據(jù)中醫(yī)陰陽學(xué)說，宇宙萬物為統(tǒng)一整體，事物不斷變化運動，“一陰一陽謂之道”，陰陽學(xué)說解釋了人體的生理功能和病理變化。陰陽可相互轉(zhuǎn)化，互根互用；兩者之間存在交感互藏、對立制約、消長平衡關(guān)系。心為陽中之陽，通夏氣；肝為陰中之陽，通春氣。與春氣相違背，少陽不生，肝氣受損；與夏氣相違背，太陽氣化無源，導(dǎo)致心氣受損[4]。由此可知，陰陽失調(diào)則百病由生，日久陰病及陽，陽病及陰。

2.5 七情相系 《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……心藏脈，脈舍神”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“隨神往來者，謂之魂”。《靈樞·邪客篇》云：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍”。心藏神，主血脈，主精神活動，肝藏血，血舍魂，主疏泄；神魂均依賴于氣血溫養(yǎng)，心肝共同調(diào)節(jié)人的精神情志活動。若兩臟功能失調(diào)，氣滯血瘀，精神失調(diào)，疾病乃至?！毒霸廊珪吩疲骸绑@氣本以入心，而實通于肝膽”。冠心病多因情志刺激引起，多先傷及肝，然后再涉及心，故在治療冠心病時可從調(diào)理肝臟角度入手。

3 治 療

徐鳳芹教授在臨證治療冠心病時，常從肝論治，并提出養(yǎng)陰柔肝、補養(yǎng)肝血、平肝潛陽、滋養(yǎng)肝陰、疏肝解郁、清肝降火、活血化瘀等治療方法，常選用入氣分之藥如香附、降香、郁金、川楝子、玄胡、佛手等，香附能開郁散氣、上行胸膈；降香行氣破滯；郁金能行氣解郁、活血化瘀；川楝子性寒清熱，可治厥心痛；《炮灸論》曰：“心痛欲死，急尋玄胡索”，玄胡能行血中氣滯；佛手主心下痛，胸痹心痛時，加入行氣藥物，可使氣行則血行，血行則神安，諸藥可達疏肝理氣、調(diào)理脾胃、升降氣機之效。

3.1 養(yǎng)陰柔肝、補養(yǎng)肝血 肝為心之母，心血不足，“虛則補其母”，應(yīng)調(diào)理肝血補母以養(yǎng)之?！夺t(yī)宗必讀》曰：“乙癸同源”，即肝腎同源，心肝陰血不足者，亦常伴腎陰虧虛。臨床主要表現(xiàn)為心煩不寐、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少苔或有裂紋；心絞痛常伴耳鳴目澀、頭暈健忘、腰膝酸軟等癥狀。徐鳳芹教授常用一貫煎加減養(yǎng)陰柔肝、解痙舒脈。方中生地黃滋陰養(yǎng)血，補益肝腎為君；當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血活血，滋陰柔肝；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津；四藥共為臣藥；川楝子疏肝泄熱、理氣止痛，復(fù)其條達之性，為佐藥。此方為柔肝要方，柔養(yǎng)疏泄肝臟，滋陰養(yǎng)血而不遏滯氣機，疏肝理氣又不耗傷陰血，使得肝體濡養(yǎng)，肝氣條暢。肝血不足，血虛不能榮四肢，肝風(fēng)內(nèi)生，臨床常見手足震顫發(fā)麻、頭暈眼花、面色無華、舌淡、脈細(xì)等。徐鳳芹教授常用一貫煎加白芍、秦艽等養(yǎng)肝熄風(fēng)，若病人瘀血表現(xiàn)明顯，則可酌情加赤芍、雞血藤、桃仁、紅花等補血行血，通脈止痛。

3.2 平肝潛陽、肝腎同治 肝之陰血不足，則陰不制陽，肝陽上亢者，臨床常見胸痛胸悶，伴眩暈耳鳴、頭痛目赤、急躁易怒、失眠多夢、舌紅少津、脈弦細(xì)數(shù)等。徐鳳芹教授常采用天麻鉤藤飲加減，或一貫煎加天麻、鉤藤、桑葉、菊花、生石決明等平肝潛陽?！案文I同源”，肝腎同治，腎為先天之本，腎精不足，無以滋養(yǎng)肝陰，故滋養(yǎng)肝陰時，徐鳳芹教授常酌加益腎之品，如熟地、女貞子、旱蓮草等，或用六味地黃湯加川楝子、白芍、生麥芽、白蒺藜等，以達養(yǎng)肝益腎、疏肝解郁之效。

3.3 疏肝理氣、健脾和胃 肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，脾胃運化失司，痰濁內(nèi)生，心脈痹阻。徐鳳芹教授臨證時常選用疏肝理氣活血佐以化濕健脾和胃之品，使氣機條達，心脈暢通，常用柴胡疏肝散合平胃散加減，方中柴胡、枳殼、陳皮、香附疏肝理氣，川芎、白芍養(yǎng)血活血，蒼術(shù)燥濕健脾，厚樸行氣除滿、芳香化濕，陳皮理氣和胃、燥濕醒脾，炙甘草緩急止痛，全方疏肝與活血并施、燥濕運脾、行氣和胃。

肝為剛臟，體陰而用陽，肝陽常有余，肝陰常不足，故臨證時不可太過使用辛燥之品，以免傷及肝陰，徐鳳芹教授常選用香附、玫瑰花等甘緩平和之品。若肝陰不足，則疏肝解郁之品當(dāng)慎用，因為此類藥物多偏辛燥，耗氣傷陰，大量使用對疾病無益。柴胡為疏肝解郁常用藥，性能升發(fā)，易耗氣傷陰，臨證時若肝氣郁結(jié)、陰傷未著者，則可用；若肝陰已傷、肝郁較甚者，則可小劑量應(yīng)用，另柴胡與生地黃合用可使清熱養(yǎng)陰效果更佳。若肝郁化熱，肝陰已傷，則常用川楝子清肝止痛。

3.4 疏肝解郁、清肝降火 肝氣郁結(jié)，郁久化火，臨床常出現(xiàn)眩暈頭痛、心煩口苦、面紅目赤、失眠多夢、舌紅、苔膩、脈弦數(shù)等癥狀，多是由于肝火上炎、痰火擾神而致。徐鳳芹教授常選用丹梔逍遙散加減，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，為血中之氣藥；白芍養(yǎng)血柔肝；當(dāng)歸、白芍與柴胡同用，補肝體而和肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使生化有源；薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱；丹皮、山梔可清瀉肝火。若頭痛重者，可加入鉤藤、蔓荊子等。肝陰常不足、肝陽常有余，可酌情加入白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)肝柔肝之品。

3.5 疏肝理氣、活血化瘀 冠心病常由情志長期抑郁或突然強烈的精神刺激而發(fā)病，情志不調(diào)，肝失疏泄，氣機不利，血行瘀滯，可發(fā)為胸痹心痛。徐鳳芹教授常選用血府逐瘀湯加減，方中桃仁、紅花活血而不破血；赤芍、川芎活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛、引血下行；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，使氣行則血行，為治胸中血瘀證之良方。《仁齋直指方》曰：“氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀”。徐鳳芹教授認(rèn)為活血藥中應(yīng)加入行氣之品，治血必先治氣，治氣必須治血，如此方可相得益彰，常用降香、香附等理氣藥，調(diào)節(jié)氣機。

現(xiàn)代藥理研究亦表明，疏肝理氣活血有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制血小板黏附性和聚集性，對抗血栓形成，降低膽固醇及三酰甘油含量，減輕主動脈及冠狀動脈內(nèi)膜斑塊的形成和脂質(zhì)沉積，擴張冠狀動脈，改善局部循環(huán)，增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血供氧等作用[5]。

3.6 注重情緒調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo) 近年來，與情志相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年遞增，作為醫(yī)者除了藥物治療外，亦應(yīng)給予病人心理疏導(dǎo)，彰顯醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。徐鳳芹教授在臨床診治中，除強調(diào)遣方用藥外，亦重視與病人溝通交流，工作中對待病人態(tài)度和藹，經(jīng)常站在病人的角度，結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗，耐心傾聽病人的訴求，了解病人病情的變化，勸導(dǎo)病人順其自然，遵從“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守”，不要過度糾結(jié)、患得患失，減少情緒波動，減輕病人對于疾病的恐懼感，保持心態(tài)平和，以良好的心態(tài)、樂觀通達的精神面貌面對生活和疾病，增加了病人的依從性，可使治療效果達到事半功倍之效。

4 驗案舉隅

病人，男，54歲，2019年4月8日初診。冠心病病史半年余，高血壓病病史多年。病人訴時有胸悶氣短、心悸，休息后好轉(zhuǎn)，怕冷，偶有頭暈頭痛，腹部脹滿不適，心煩口苦，平素性情急躁，納食少，時有腹瀉，小便不利，夜眠差，易醒。舌紅苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證屬胸陽不振、痰濁內(nèi)阻、肝氣犯脾。處方：瓜蔞30 g，薤白30 g，半夏15 g，陳皮15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，郁金15 g，夜交藤30 g。水煎服14劑，早晚飯后溫服。2019年4月22日二診，病人訴胸悶氣短、心悸明顯好轉(zhuǎn)，其余諸癥皆較前緩解，納食可，睡眠好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦滑。處方：上方繼服14劑，煎服法同前。后回訪，病人訴胸痹好轉(zhuǎn)，未發(fā)作，無其他明顯癥狀。

按語：病人平素脾氣急躁，肝木克土，肝脾不和，陽郁胸中，故心煩易怒，怕冷，大便失調(diào)；胸陽不振，脾失健運，痰濁內(nèi)蘊，血脈不通，故胸悶氣短、心慌心悸。治療予瓜蔞薤白半夏湯合四逆散加減通陽散結(jié)、行氣祛痰、疏肝理脾。方中薤白振奮胸陽、行氣散結(jié)；瓜蔞、半夏理氣寬胸，化痰散結(jié)；柴胡升發(fā)陽氣，疏肝解郁；而柴胡配枳殼，一升一降，調(diào)暢氣機，并奏升清降濁之效；與白芍配伍，理氣和血；郁金行氣解郁；夜交藤養(yǎng)心安神。諸藥合用，使肝氣條達，心陽得振，痰結(jié)消散，脾氣健運，諸癥得愈。

5 結(jié) 語

冠心病病人多有情志不暢病史，病情也易隨情緒波動而發(fā)生變化，其不僅僅是器質(zhì)性病變，更是集心理因素和社會因素為一體，因此，在臨床診療中應(yīng)該重視冠心病與肝臟的關(guān)系。冠心病雖然為心病，但從肝論治不僅有中醫(yī)理論基礎(chǔ)支撐，也有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理及藥理學(xué)的支持，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的新型模式“生物-心理-社會”不謀而合，同時亦能體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”和“整體觀”的中心思想。徐鳳芹教授認(rèn)為治療冠心病需從根本上辨別其發(fā)生病機，辨證論治，因人制宜，治療時重視整體，兼顧他臟，調(diào)整氣血陰陽平衡，使其達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。