陳海燕 顏小華 蔡文斌 楊旭勇

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院兒科，江西南昌 330000

陰道異物可以發(fā)生在各年齡段女性，多見于3～5歲和9～13歲幼少女[1-3]，臨床上并非罕見，國外研究顯示在因泌尿生殖疾病就診的13歲以下女童中，4%存在陰道異物[4]，國內(nèi)發(fā)生率更高且近年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1，5-7]。女童陰道異物最常見的癥狀是陰道出血或陰道分泌物[2-3]，確診為陰道異物女童中約一半（49%）表現(xiàn)陰道出血或陰道分泌物[3]，有陰道分泌物或陰道出血的女童中約1/3（35.1%）是陰道異物所致[5-6]。由于女童自身認(rèn)知能力未健全、監(jiān)護(hù)人和醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足、婦科檢查受限等原因，臨床上極易造成漏診和誤診[2-3，8]。若異物長(zhǎng)期留置或處理不當(dāng)會(huì)造成陰道炎久治不愈、陰道粘連、閉鎖、潰瘍、穿孔、瘺管，甚至不孕、癌變等嚴(yán)重后果[9-14]，且長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)受疾病折磨和反復(fù)抗生素使用，給患兒身心造成極大痛苦，嚴(yán)重影響其成長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)給家庭帶來不必要的麻煩和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于異物的文獻(xiàn)主要集中在呼吸道及消化道異物，有關(guān)嚴(yán)重陰道異物損傷的研究?jī)H限于個(gè)案報(bào)道及有限病例系列研究?，F(xiàn)回顧性分析長(zhǎng)期留置兒童陰道異物1例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，女，5歲11月，因“反復(fù)外陰分泌物2年余，加重伴血性分泌物3月”本院就診。期間反復(fù)就診于省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門急診，反復(fù)尿常規(guī)檢查提示少量白細(xì)胞（具體不詳），一直按“尿路感染、外陰炎”予各類口服或靜脈抗生素治療，用藥期間癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀反復(fù)。患病期間無發(fā)熱、腹痛、尿頻尿急尿痛、外陰瘙癢癥狀?；純盒愿駜?nèi)向、安靜，父母長(zhǎng)期在外，主要由奶奶照顧。經(jīng)仔細(xì)追問患兒及家屬病史，一直否認(rèn)陰道異物塞入史。查體：一般情況良好，生命體征正常，乳房未發(fā)育，腹部查體陰性，外陰幼女型，處女膜無明顯損傷，大陰唇皮膚潮紅，陰道口輕度潮紅，內(nèi)褲上較多血性分泌物。輔助檢查：陰道分泌物涂片：清潔度Ⅱ度，上皮細(xì)胞少許，桿菌少許，雜菌少許，白細(xì)胞0～1；尿常規(guī)：白細(xì)胞鏡檢1+；性激素全套、泌尿系CT、盆腔超聲未見異常；入院婦科會(huì)診懷疑陰道異物，全身麻醉下行宮腔鏡檢查，內(nèi)見陰道壁見息肉樣組織增生，于陰道內(nèi)取出一支水彩筆帽，術(shù)后癥狀緩解，復(fù)查尿常規(guī)正常，隨訪至2021年3月無不適。

2 討論

2.1 兒童陰道異物的臨床特征

陰道異物多見于幼少女，主要表現(xiàn)為陰道出血或陰道分泌物。陰道異物發(fā)生的原因很多，研究表明[1-3]大部分由于幼女好奇心和青春期少女性自慰自行塞入所致，少數(shù)為幼女夏季穿開襠褲意外塞入或他人塞入，當(dāng)無法確定異物發(fā)生原因時(shí)，須警惕被性侵的可能。陰道異物種類繁多，研究結(jié)果顯示[2-3]，玩具、紙巾和家庭用品是兒科中最常見的，其中腐蝕性或尖銳性異物可在短時(shí)間內(nèi)造成嚴(yán)重?fù)p傷，Alexander等[9]報(bào)道1例5歲女童突然出現(xiàn)褐色陰道分泌物、盆腔疼痛2 d，在全身麻醉下陰道內(nèi)取出一堿性電池，并造成陰道壁嚴(yán)重?zé)齻筒糠謮乃?；Votteler等[15]研究表明，因堿性電池重金屬釋放、電解質(zhì)腐蝕、機(jī)械壓迫、放電產(chǎn)熱等，可短時(shí)間內(nèi)對(duì)陰道組織造成灼傷及壞死；2010年美國兒科學(xué)會(huì)關(guān)于電池異物的管理指南，建議快速（2 h內(nèi)）取出電池異物是必要的，且電池類型（鋰比堿的損傷更大）、電池尺寸（＞20 mm）及患者年齡（＜4歲）與致命風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)[16-17]。尖銳異物可以刺穿陰道壁遷移到胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)，進(jìn)入盆腔深部，易致異物取出難度大和多器官損傷[7]。

2.2 陰道異物長(zhǎng)期留置相關(guān)并發(fā)癥

異物長(zhǎng)期留置可發(fā)生陰道炎久治不愈、陰道粘連、閉鎖、潰瘍、穿孔、瘺管，甚至不孕、癌變等并發(fā)癥。直腸陰道瘺和膀胱陰道瘺常發(fā)生于異物留置，多年后，這些患兒可出現(xiàn)非典型癥狀，包括頻繁的尿路感染、膀胱結(jié)石、直腸分泌物或出血。Mukesh等[13]報(bào)道1例12歲女童持續(xù)滴尿6個(gè)月，體格檢查發(fā)現(xiàn)惡臭的尿液從陰道口流出，超聲檢查提示輕度雙腎積水、膀胱結(jié)石及可疑陰道異物，進(jìn)一步CT及MRI證實(shí)陰道異物繼發(fā)陰道膀胱結(jié)石合并膀胱陰道瘺，于全身麻醉下經(jīng)恥骨上取出陰道異物（指甲油塑料帽）及膀胱結(jié)石，通過修復(fù)陰道和膀胱壁缺損，患兒痊愈隨訪無異常，后經(jīng)反復(fù)追問患兒及監(jiān)護(hù)人異物塞入病史，患兒承認(rèn)約1年前自行塞入陰道。Ghassan等[12]報(bào)道1例13歲女童反復(fù)惡臭褐色陰道分泌物6年，11歲時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為陰道異物（紐扣電池），因異物被陰道后壁完全包裹，初次陰道鏡取異物失敗后患兒失訪，2年后再次陰道鏡檢查提示陰道完全狹窄、異物完全嵌入陰道后壁并形成包塊，最終通過強(qiáng)制擴(kuò)張狹窄陰道，在直腸指檢引導(dǎo)下，使用牽引縫線暴露并取出異物，術(shù)后患兒癥狀緩解且需長(zhǎng)期隨訪是否需繼續(xù)陰道擴(kuò)張。極少數(shù)情況下，殘留異物引起周圍組織慢性炎癥導(dǎo)致氧化應(yīng)激和硝化應(yīng)激從而引起癌變，有文獻(xiàn)報(bào)道[18]1例83歲9年留置陰道異物誘發(fā)子宮癌肉瘤，兒童尚未見相關(guān)報(bào)道。近年國外有研究提示陰道異物可誘發(fā)中毒性休克綜合征，其中高吸水性衛(wèi)生棉條最常見，具體發(fā)病機(jī)制不明，發(fā)病率為0.03～0.05/100000，總死亡率為8%，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、脫屑和敗血癥[19-20]。

2.3 兒童陰道異物誤診現(xiàn)狀及本例誤診原因分析

陰道異物極易被漏診誤診，有報(bào)道顯示誤診率高達(dá)45%[21]，確診時(shí)間40%超過1月，部分長(zhǎng)達(dá)1～2年，最長(zhǎng)可達(dá)十余年[3，10-14]。文獻(xiàn)報(bào)道表明造成對(duì)該病誤診漏診的主要原因如下。①患兒及監(jiān)護(hù)人常無法提供準(zhǔn)確的病史：3～5歲兒童大部分由于好奇心驅(qū)使自行塞入，該年齡段兒童表達(dá)及認(rèn)知能力有限，事后常不能準(zhǔn)確回憶及表述，青春期少女因害怕家長(zhǎng)責(zé)備，不敢告知家長(zhǎng)，劉慧麗等[8]回顧性分析116例陰道異物研究顯示，無1例患兒主動(dòng)告知家長(zhǎng)異物塞入病史。②女童處女膜解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)無法行常規(guī)陰道檢查。③臨床醫(yī)師對(duì)該疾病缺乏經(jīng)驗(yàn)：我國小兒婦科?？漆t(yī)師較少，大部分患兒直接就診于兒科或成人婦科，因缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，常經(jīng)驗(yàn)性按照外陰炎、尿道炎甚至性早熟治療，劉慧麗等[8]回顧性分析116例陰道異物結(jié)果顯示，誤診為外陰炎3例、細(xì)菌性陰道炎64例、性早熟16例。④缺乏可靠檢查診斷手段：X線無法顯示非金屬性異物；超聲醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，僅簡(jiǎn)單排除子宮附件占位性病變；核磁共振費(fèi)用高，且幼兒需要鎮(zhèn)靜完成，難以被家長(zhǎng)接受。本例患兒及監(jiān)護(hù)人也無法提供準(zhǔn)確的病史，院外門診醫(yī)師一直僅依據(jù)尿常規(guī)檢查少量白細(xì)胞，按照尿路感染反復(fù)抗感染治療，該例患兒異物取出后第2天復(fù)查尿常規(guī)正常，結(jié)合患兒一直無任何尿路刺激征表現(xiàn)，分析可能為外陰部的血及分泌物混入尿液所致，因此提醒臨床醫(yī)師務(wù)必全面分析病情，不能片面根據(jù)某項(xiàng)檢查異常即作出診斷。因此，當(dāng)懷疑陰道異物時(shí)，臨床醫(yī)師必須詳細(xì)了解病史及全面體格檢查，抗菌治療后仍持續(xù)陰道分泌物，須懷疑陰道異物并重新評(píng)估病情，對(duì)于青春期前陰道出血的患兒，盡管超聲檢查陰性，也須警惕陰道異物可能，及時(shí)完善盆腔影像學(xué)（平片、CT、MRI）檢查，必要時(shí)麻醉下宮腔鏡、腹腔鏡等檢查及多學(xué)科聯(lián)合診療，避免誤診漏診。

2.4 兒童陰道異物發(fā)生的防范措施

近年有研究關(guān)注陰道異物與兒童心理健康的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)陰道異物的發(fā)生與家庭環(huán)境、兒童關(guān)愛方式及社交能力有關(guān)，且發(fā)生陰道異物的兒童可能存在潛在的情緒和行為問題，對(duì)其及時(shí)進(jìn)行心理轉(zhuǎn)診和干預(yù)是必要的[1，22-23]。研究顯示部分發(fā)生陰道異物的女童有較低的家庭親密度、較少的情緒表達(dá)、父母的高壓控制、高水平的社交焦慮、較短的戶外活動(dòng)和較長(zhǎng)的屏幕時(shí)間[1]。劉娜等[22]研究顯示4名陰道異物女孩均屬于啟動(dòng)緩慢型氣質(zhì)、適應(yīng)新環(huán)境慢、對(duì)新事物表現(xiàn)為退縮，而且都是由祖父母撫養(yǎng)長(zhǎng)大的，與父母的親密度很低，并建議定期對(duì)留守女童進(jìn)行心理干預(yù)、改善父母養(yǎng)育子女的方式方法、限制屏幕時(shí)間、增加戶外活動(dòng)時(shí)間。本研究患兒性格內(nèi)向、安靜，父母長(zhǎng)期在外，主要由奶奶照顧，與報(bào)道相符。因此，呼吁家庭及學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)兒童早期性教育、關(guān)注兒童心理健康，進(jìn)而預(yù)防陰道異物的發(fā)生。

綜上所述，兒童陰道異物病史多不確切，臨床表現(xiàn)隱匿且缺乏特異性，異物長(zhǎng)期留置或處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果，仔細(xì)鑒別相關(guān)診斷，全面分析病情變化，或可避免誤診漏診的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)兒童早期性教育、關(guān)注兒童心理健康，預(yù)防其發(fā)生。