袁英 周立 羅莉 田理

托里消毒散[1]最早出自明代陳實(shí)功《外科正宗》，主治癰疽已成而氣血兩虧、不得內(nèi)消之證，具有補(bǔ)益氣血，托毒排膿之功。田理教授從醫(yī)三十余載，在臨床工作中辨證準(zhǔn)確，組方嚴(yán)謹(jǐn)，在長期臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其以托里消毒散加味治療耳鼻喉科常見疾病效果突出、特色鮮明?，F(xiàn)僅就田理教授臨床運(yùn)用托里消毒散的驗(yàn)案舉例如下。

1 慢性鼻竇炎

楊某，女，35歲，2020年11月05日初診。主訴“反復(fù)鼻塞、流膿涕3年”就診?；颊哂?+年前感冒受涼后出現(xiàn)鼻塞，流大量黃膿涕，伴頭面部脹痛，嗅覺減退，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后查副鼻竇CT提示全組鼻竇炎，口服抗生素抗感染治療后鼻塞、流膿涕癥狀有所減輕。此后患者常因天氣變化受涼后發(fā)病，鼻塞、流膿涕癥狀反復(fù)發(fā)作?？滔拢罕侨?，流黏膿涕，伴嗅覺下降，大便不成形。查見：鼻黏膜色淡，雙下鼻甲輕度腫大，右側(cè)鼻底及左側(cè)中鼻道可見黏膿性分泌物。舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)輕度迂曲，脈滑。中醫(yī)診斷：鼻淵；肺脾氣虛，痰濁阻竅。治法：健脾補(bǔ)肺，通竅排膿。選方托里消毒散加減。具體處方如下：

黨參20g、茯苓15g、生白術(shù)10g、生甘草5g、當(dāng)歸5g、生白芍10g、酒川芎10g、白芷10g、生黃芪30g、桔梗10g、皂角刺15g、生荊芥15g、防風(fēng)15g、蒲公英15g。5劑，水煎服，一日半一劑，一天兩次，早晚飯后服用；同時配合魚腥草滴眼液滴鼻，一天兩次，一邊鼻孔兩滴。

二診：服藥后患者鼻塞癥狀明顯好轉(zhuǎn)，黏涕較前減少，查體見鼻黏膜仍色淡，中鼻道少量膿性分泌物，舌脈同前。原方蒲公英減量為10g，繼續(xù)重補(bǔ)輕托，續(xù)服1周。

三診：患者自訴上述癥狀皆消失。查見：鼻黏膜色淡紅，雙下鼻甲不大，各鼻道未見明顯分泌物。原方減皂角刺、蒲公英，加陳皮15g 法半夏15g，繼服一周，并囑患者三九天前來調(diào)理。

按：《醫(yī)醇義》中說：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三：曰風(fēng)也，火也，寒也?！?寒者，多指肺、脾兩臟之虛損。鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，邪氣久羈會致使肺、脾兩臟的臟氣虛損，無力托毒，痰濁水飲滯留鼻竅，會表現(xiàn)為鼻塞、分泌物白黏且量多、粘膜淡紅腫脹等。雖鼻為肺之竅，但治鼻單從肺之一臟著手臨床效果卻往往不佳，所以對于反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎患者，田師認(rèn)為肺脾氣虛是其核心證型，治療上應(yīng)注重肺脾同治，以健脾補(bǔ)肺，益氣通竅排膿為大法，選方常選用托里消毒散加減，緊扣病機(jī)，標(biāo)本同治，臨床療效顯著。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草為四君子湯，是健脾補(bǔ)氣之基礎(chǔ)方；重用生黃芪，益氣托毒，促進(jìn)膿涕的排出，還能減輕鼻腔黏膜腫脹；再加荊芥、防風(fēng)組玉屏風(fēng)補(bǔ)肺氣；白芷辛溫，芳香開竅；川芎、當(dāng)歸、白芍調(diào)氣活血，桔梗載藥上行，皂角刺、蒲公英排膿通竅，甘草調(diào)和諸藥；全方共奏益氣扶正、祛邪外出、標(biāo)本兼治之功。二診時患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故減蒲公英之量；三診患者基本告愈，膿涕已消，故減皂角刺、蒲公英，加陳皮、半夏繼續(xù)鞏固治療，以顧護(hù)正氣、預(yù)防復(fù)發(fā)。

2 變應(yīng)性鼻炎

童某，女，7歲，2020年10月15日初診。主訴“反復(fù)鼻塞、噴嚏、流涕2+年，復(fù)發(fā)1周”就診?；純?+年來反復(fù)鼻塞、噴嚏、流清涕，伴鼻癢，鼻涕倒流，咽部不適，每遇天氣變化時發(fā)作，容易感冒，近1周來晨起噴嚏4～5個，流大量清涕，鼻塞，微咳，納一般，眠可，大便不成形，一天2次。查見：鼻腔黏膜色淡，雙側(cè)下鼻甲腫脹，鼻腔內(nèi)可見大量水樣分泌物。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：鼻鼽；肺脾氣虛，治以補(bǔ)肺健脾，益氣通竅。選方托里消毒散加減，具體處方如下：

黨參15g、茯苓15g、麩炒白術(shù)15g、甘草5g、當(dāng)歸5g、生白芍10g、酒川芎10g、白芷10g、生黃芪20g、桔梗10g、防風(fēng)15g、焦山楂15g、萊菔子15g、法半夏10g、陳皮10g。四劑，水煎服，一日半一劑，一天兩次，早晚飯后服用，并輔以克敏芪丹鼻噴劑噴鼻，一天兩次，一次一邊鼻孔兩滴。

二診：癥狀均有改善，鼻塞、噴嚏、流涕減輕，查見：鼻腔黏膜色淡紅，雙下甲腫脹較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)鼻底見少許白色分泌物。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。原方加丹皮10g 訶子10g，續(xù)服6劑。

三診：患兒諸癥告愈，囑咐家長平素注意喂養(yǎng)方式，并于三九天前來門診口服中藥調(diào)理。

按：《雜病源流溪燭·卷二十三》中云“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也……” 肺屬金，主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，外合于皮毛，小兒臟腑嬌嫩，肺脾兩臟常不足，肺氣不足則機(jī)體衛(wèi)外功能薄弱，易感六淫邪氣；脾屬土，土生金，脾氣不足則不能生肺家氣，故治療鼻鼽肺脾氣虛證，當(dāng)健脾補(bǔ)肺，益氣祛風(fēng)通竅。托里消毒散一方既含健脾補(bǔ)肺之義，又寓托里排毒之思，對于肺脾氣虛，邪氣停聚鼻竅之鼻鼽一病療效顯著。不僅如此，在治療上田師還注重“治未病”[2]思想，在鼻鼽未發(fā)作之時，積極改善患兒體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)合理喂養(yǎng)，并在節(jié)氣更替之際用藥，尤其在三伏三九陰陽轉(zhuǎn)換之時，預(yù)防和治療鼻鼽療效顯著。

3 分泌性中耳炎

陳某，女，4歲七個月，2020年11月12日初診。主訴“雙耳脹悶堵塞感1+月”，患兒家屬代訴1月前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙耳脹悶，伴聽力下降，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行耳內(nèi)鏡及聲導(dǎo)抗檢查后診斷為分泌性中耳炎，予抗生素、激素口服，鼓膜穿刺抽液治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患兒家長為求中藥治療，來門診就診。刻下：雙耳脹悶堵塞感，聽力下降，偶有鼻塞，納呆。查見：雙耳鼓膜微紅，內(nèi)陷，可見穿刺點(diǎn)。鼻腔黏膜色淡紅，雙下鼻甲輕腫大，各鼻道未見明顯分泌物。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：雙耳鼓室圖B型。中醫(yī)診斷：耳脹；脾虛濕滯，治以健脾利濕，托毒通竅。選方托里消毒散加味，具體處方如下：

黨參20g、茯苓20g、生白術(shù)15g、甘草5g、當(dāng)歸5g、酒川芎10g、白芷10g、生白芍10g、黃芪20g、桔梗10g、皂角刺10g、魚腥草10g、金銀花10g、炒雞內(nèi)金15g、焦山楂10g。3劑水煎服，兩日一劑，一天兩次，早晚飯后服用。

二診：患兒服藥后耳脹悶感明顯改善，上方減金銀花，魚腥草，黃芪減量15g，加半夏10g，陳皮10g，繼服4劑。

三診：雙耳無明顯脹悶感，聽力恢復(fù)正常，復(fù)查聲導(dǎo)抗測試：左耳鼓室圖A型，右耳C型。

按：分泌性中耳炎是以中耳腔內(nèi)積液和聽力下降為基本特征的耳鼻喉科常見疾病，在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“耳脹、耳閉“病的范疇[3]，兒童是其常見的發(fā)病人群。小兒稚陰稚陽之體，后天脾胃虛弱，水濕不化易于內(nèi)停，濕濁上泛停聚耳竅，致使耳竅氣機(jī)閉阻，出現(xiàn)耳悶脹感，聽力下降。對于脾虛濕滯證耳脹、耳閉的患兒，治療當(dāng)以健脾化濕，通竅排膿，首選方劑托里消毒散。方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，黃芪、桔梗、皂角刺益氣托毒排膿，川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，金銀花芳香上達(dá)，魚腥草助排膿之功，炒雞內(nèi)金、焦山楂健脾和胃。二診時患兒耳內(nèi)脹悶感明顯減退，故減魚腥草、金銀花，加半夏、陳皮輔以保和丸之意。

結(jié)語：托里消毒散最早出自明代陳實(shí)功《外科正宗》，由人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、銀花、白芷、皂角刺、桔梗、甘草組成，方中重用生黃芪益氣斂瘡，配以人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，扶正托毒；白芷、銀花芳香上達(dá)；皂角刺、桔梗托毒排膿；川芎能散能升，血中之氣藥，配伍當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)托、清透排膿之效。以托里消毒散為主方，配合對癥方藥治療耳鼻喉科常見疾病是田理教授在多年臨床工作中總結(jié)出的特色經(jīng)驗(yàn)，臨證時根據(jù)患者情況，辨癥得當(dāng)，療效十分迅速。