韓延燕 馮建輝

當(dāng)前，小梁切除術(shù)仍是青光眼的術(shù)式之一，但是由于濾過道成纖維細(xì)胞的增殖、凋亡的抑制、細(xì)胞外的阻塞等因素，導(dǎo)致術(shù)后濾過通道纖維化、瘢痕增生，濾過道無濾過功能，嚴(yán)重影響手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果，造成手術(shù)失敗[1]，如何有效的阻止濾過道的瘢痕形成，是保證濾過道濾過功能，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，本次對青光眼的臨床研究主要通過在標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上做深層鞏膜切除，聯(lián)合新鮮羊膜的植入，手術(shù)原理是通過深層鞏膜內(nèi)形成一個蓄積池，達(dá)到阻止瘢痕的形成，從而保證濾過道的功能，新鮮羊膜的移植，可以有效的阻止鞏膜瓣與鞏膜床之間的接觸，減少之間的粘連[2]，此時羊膜還具有控制房水流速，從而減少手術(shù)后因房水流速過快導(dǎo)致的低眼壓、淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生，再者，因羊膜具有消炎、抑制纖維增生的優(yōu)點[3]，對濾過通道的通暢加了一層保護鎖?，F(xiàn)將臨床研究報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2015年3月～2019年3月在我院確診的青光眼患者90例(106只眼)，按數(shù)字表法，隨機分為對照組45例(53只眼)和治療組45例(53只眼)。其中，治療組男性16例(19只眼)，女性29例(34只眼)，平均年齡(61.40±7.82)歲，平均眼壓(27.39±4.28) mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，急性閉角型青光眼32例(37只眼)，慢性閉角型青光眼8例(10只眼)，開角型青光眼5例(6眼)；對照組男性17例(20只眼)，女性28例(33只眼)，平均年齡(62.11±7.12)歲，平均眼壓(27.41±3.22)mmHg，急性閉角型青光眼32例(37只眼)，慢性閉角型青光眼9例(11只眼)，開角型青光眼4例(5眼)；兩組資料性別、年齡、平均眼壓等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)眼的解剖結(jié)構(gòu)符合閉角型青光眼的發(fā)?。?2)急性發(fā)作時可伴有頭暈、惡心、嘔吐等全身不適癥狀；(3)房角鏡檢查：急性發(fā)作時，房角閉合；(4)進(jìn)展至晚期可見視神經(jīng)損傷、視野缺損；(5)裂隙燈下可見因眼壓急劇增高造成的缺血癥狀。

1.2.2開角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)眼部解剖特征符合開角型青光眼；(2)無頭暈、惡心、嘔吐等全身不適癥狀或者眼壓增高時伴有以上癥狀；(3)房角鏡檢查：房角無粘連、閉合；(4)青光眼后期：眼底視乳頭蒼白、杯盤比增大；視野缺損，后期管狀視野；(5)不伴有因眼壓急劇增高造成的缺血癥狀。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)眼壓>21mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(3)無眼部其他疾病以及眼部手術(shù)史；(4)無免疫系統(tǒng)等疾病，能夠耐受手術(shù)；(5)本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)眼部手術(shù)史；(2)先天眼部畸形；(3)需要聯(lián)合眼部其他手術(shù)的患者；(4)青光眼晚期患者；(5)不愿參加本研究的患者和不配合跟蹤觀察者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 小梁切除術(shù)。 0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(批號：J20160094)于術(shù)前30 min行表面浸潤麻醉，1滴/次，1次/5min，共3次。2%利多卡因注射液(國藥準(zhǔn)字2008171D1)加0.75%布比卡因注射液(國藥準(zhǔn)字73181202)混合液術(shù)中麻醉，待麻藥起作用后，縫線牽引固定上直肌。自11點至1點方向做結(jié)膜瓣，以穹窿為基底，分離球筋膜暴露鞏膜并止血，12點方向做一厚度約為鞏膜1/3的鞏膜瓣，大小為5mm×4 mm，向前剝離于透明角膜內(nèi)1 mm處。切除大小為3mm×1.5mm的小梁組織及周邊的虹膜組織，將虹膜復(fù)原。將鞏膜瓣復(fù)位，10-0縫合線間斷縫合兩角，復(fù)位球結(jié)膜瓣縫合，觀察前房情況滿意，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏(批號：OFHA1A)。

由于北美和南美玉米面積以及北半球冬小麥面積增加，預(yù)計2019年上半年的氮肥需求前景依然強勁。但在潮濕條件的影響下，北美的秋季施用氨存在一定的風(fēng)險。鑒于中國需求前景良好，新增產(chǎn)能有限以及尿素供應(yīng)前景相對穩(wěn)定，預(yù)計2019年全球氮供需平衡將保持緊張。

1.3.2治療組 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中鞏膜瓣制作同對照組，待鞏膜瓣制作完成后，于淺層鞏膜瓣內(nèi)0.5 mm做一大小為3 mm×2 mms深層瓣，切割厚度為下層鞏膜可見睫狀體，隨后切除大小為3 mm×1.5 mm的小梁組織及周邊的虹膜組織。將大小為3 mm×2 mm的新鮮羊膜放置于鞏膜瓣與鞏膜床之間，并將其縫合。間斷縫合淺層鞏膜瓣，復(fù)位球結(jié)膜瓣縫合，觀察前房情況并滿意，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏(批號：OFHA1A)。

1.4觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1眼壓 測量手術(shù)前及術(shù)后1m、3m、6m的眼壓值，所有檢查由同一醫(yī)師完成。

1.4.2視力 檢查手術(shù)期及手術(shù)后1m、3m、6m最佳矯正視力，使用電腦驗光儀驗光，國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，并轉(zhuǎn)換為LogMAR視力。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.4.3濾過泡形態(tài)：裂隙燈下觀察治療后1m、3m、6m濾過泡的形態(tài)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1療效標(biāo)準(zhǔn)[6](1)成功：手術(shù)后在無任何抗青光眼藥物的輔助下眼壓在正常范圍內(nèi)(6～21 mm Hg)；(2)條件成功：手術(shù)后在抗青光眼藥物輔助下眼壓在正常范圍內(nèi)(6～21 mm Hg)；(3)失敗：手術(shù)后藥物干預(yù)下眼壓仍控制不佳(>21 mm Hg或<6 mm Hg)，需行手術(shù)干預(yù)。

1.5.2濾過泡形態(tài) 根據(jù)Kronfeld 法分型[7]Ⅰ型濾過泡，濾過泡呈彌漫分布，形態(tài)呈多囊狀，泡壁薄且無血管分布，濾過功能好；Ⅱ型濾過泡呈扁平狀彌漫分布，泡壁相對較厚，濾過功能良好且不宜滲漏；Ⅲ型即為未形成濾過泡，結(jié)膜下可見輕微微隆起，結(jié)膜上血管彌漫分布且呈充血狀態(tài)，球結(jié)膜下纖維組織增生或瘢痕化，使結(jié)膜組織增厚變硬，下方鞏膜組織與其緊密粘連；濾過功能差；Ⅳ型濾過泡為包裹型，可見假性濾過泡形成，無功能。功能性濾過泡包括Ⅰ、Ⅱ型，非功能性濾過泡包括Ⅲ、Ⅳ型。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析方法

2 結(jié)果

2.1最佳矯正視力比較

(1)術(shù)后1個月、3個月、6個月分別與術(shù)前比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)術(shù)后1個月，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.227，P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.256，P=0.028)；術(shù)后6個月，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.273，P=0.028)(見表2)。

表2 2組LogMAR視力術(shù)前、術(shù)后比較

2.2眼壓比較

(1)術(shù)后1w、1m、3m、6m與術(shù)前比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)術(shù)后1w，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.061，P<0.05)；術(shù)后1m，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.437，P>0.05)；術(shù)后3m，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.578，P<0.05)；術(shù)后6m，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.063，P<0.05)。(見表3)。

表3 2組眼壓術(shù)前、術(shù)后變化情況

2.3濾過泡形態(tài)比較

表4 2組治療后濾過泡形態(tài)比較[眼只數(shù)(%)，n=53]

2.4總有效率比較

表5 2組治療6個月后總有效率比較[眼只數(shù)(%)，n=53]

3 討論

由于眼睛在持續(xù)的高眼壓狀態(tài)下，視網(wǎng)膜、篩板、視神經(jīng)血供造成壓迫，導(dǎo)致視功能受損，研究證實，眼球損傷程度與高眼壓狀態(tài)持續(xù)時間成正相關(guān)[8]。為防止視神經(jīng)的進(jìn)一步損害，減少患者的痛苦，此手術(shù)方式對術(shù)后手術(shù)切口的愈合要求相當(dāng)嚴(yán)格，即在保證鞏膜瓣及濾過內(nèi)口不完全閉合的情況下[9]，且結(jié)膜瓣要達(dá)到完全閉合，致使此類手術(shù)在2年內(nèi)手術(shù)失敗高達(dá)15%～30%[10]。研究證實濾過通道的纖維組織增殖，濾過功能喪失是青光眼手術(shù)失敗的主要原因，這是由于手術(shù)切口激活血管相關(guān)細(xì)胞、結(jié)締組織成纖維細(xì)胞及轉(zhuǎn)化因子-β(transforning growth factor-beta,TGF-β)[11-13]，致使炎癥細(xì)胞聚集、新生血管形成以及大量結(jié)締組織生成。大量文獻(xiàn)報道TGF-β是激活肌成纖維細(xì)胞的關(guān)鍵[14]，肌成纖維細(xì)胞在傷口愈合、瘢痕形成發(fā)揮著重要作用[15]，該細(xì)胞能使傷口在愈合中使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變形，瘢痕形成[14，16]，由此可見肌成纖維細(xì)胞的激活在組織過渡愈合、纖維化的重要過程。

如何能夠有效阻止手術(shù)切口纖維化、瘢痕的形成，以確保濾過道的濾過功能，才是手術(shù)成功的關(guān)鍵，國內(nèi)外學(xué)者提出鞏膜切口內(nèi)放置膠原植入物[17]，從而為小梁切除術(shù)推向了新的征程。本次臨床研究運用深層鞏膜切除聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)，該手術(shù)通過切除深層鞏膜，達(dá)到分離淺層鞏膜瓣與深層鞏膜的作用，從而減少之間粘連、瘢痕形成，再者通過切除深層鞏膜組織，形成可蓄積房水的鞏膜潛池，房水自蓄池想淺層鞏膜瓣滲漏，流入結(jié)膜，其通道更接近解剖狀態(tài)[18]。術(shù)中聯(lián)合新鮮羊膜移植，新鮮羊膜放置于淺層鞏膜瓣下不但阻礙淺層鞏膜瓣與深層鞏膜的接觸，還可有效的控制房水流出速度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；大量研究發(fā)現(xiàn)羊膜具有消炎、促進(jìn)巨噬細(xì)胞凋亡、抑制TGF-β的表達(dá)[12,19-20]，有效的減輕術(shù)后切口炎癥的反應(yīng)以及瘢痕的形成。后期羊膜溶解吸收的時間與鞏膜和Tenon囊的愈合的時間相吻合，因此呈現(xiàn)出比較穩(wěn)定的手術(shù)效果[21]。

本臨床研究對術(shù)后濾過泡的形態(tài)、功能做了詳細(xì)的觀察，發(fā)現(xiàn)濾過泡治療后1m、3m、6m，治療組功能性濾過泡多于對照組，且治療組功能性濾過泡以Ⅱ型為主，濾過泡更加彌漫扁平型，濾過功能更加的穩(wěn)定，這與新鮮羊膜抑制成纖維細(xì)胞增殖，抑制瘢痕形成有關(guān)。治療后3m、6m，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)，兩組術(shù)后眼壓對比可見，術(shù)后3m后治療組眼壓值更加的穩(wěn)定，波動小，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)；治療后1m、3m、6m，最佳矯正視力比較，治療組明顯好于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)，通過隨訪我們發(fā)現(xiàn)治療組手術(shù)成功率高于對照組，由于新鮮羊膜有效控制房水流出速度，使手術(shù)后發(fā)生低眼壓、淺前房等并發(fā)癥減少。由此可見深層鞏膜切除聯(lián)合新鮮羊膜移植治療青光眼，手術(shù)后效果更加穩(wěn)定。

綜上所述，深層鞏膜切除聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)，不僅使濾過道濾過功能更加穩(wěn)定，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，成為青光眼新的術(shù)式之一。