臧翠翠

山東省中醫(yī)藥研究院脈學(xué)所，山東濟(jì)南 250014

李長(zhǎng)生教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育項(xiàng)目第五批指導(dǎo)老師，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，山東省首批名中醫(yī)藥專(zhuān)家，國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人[1]。李教授從事中醫(yī)臨床和科研工作40余年，潛心于中醫(yī)藥對(duì)心腦血管病的防治研究，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，研制出一系列經(jīng)驗(yàn)方。現(xiàn)就其診治缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

缺血性中風(fēng)又稱(chēng)腦梗死、腦卒中，是一種因腦血管閉塞或狹窄，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧，引起腦組織軟化甚至壞死的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]，屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇。隨著對(duì)急性腦梗死的診斷和治療技術(shù)的提高，病死率有所降低，但腦梗死后遺癥和復(fù)發(fā)的發(fā)生率隨之增多。因此，如何積極提高腦梗死恢復(fù)期的治療效果，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)有著重要的意義[3]。目前，西醫(yī)治療腦梗死恢復(fù)期多通過(guò)西藥治療，但其不良反應(yīng)較多，不利于疾病的治療，影響治療效果[4]。中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥對(duì)中風(fēng)病尤其是恢復(fù)期的治療效果明顯。李長(zhǎng)生教授在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期取得了顯著療效。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

氣虛血瘀是缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的主要病機(jī)。清代王清任認(rèn)為元?dú)馓澨?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀，說(shuō)明了其氣虛血瘀的機(jī)制，并創(chuàng)立補(bǔ)陽(yáng)還五湯[5]。沈金鰲《雜病源流犀燭》言：“曰火、曰痰，總由乎虛，虛固為中風(fēng)之根也[6]?！睔馓撌前l(fā)病之內(nèi)因，《難經(jīng)》中曰：“氣者，人之根本也[7]?！比梭w正氣充足，陰平陽(yáng)秘，臟腑功能正常，則既可抵御六淫外邪侵襲，又無(wú)內(nèi)生五邪之憂(yōu)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干[8]?！比羧梭w正氣不足，則會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能低下，氣血不和，則在外易受六淫之邪侵襲，在內(nèi)易有痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物滋生，即“邪之所湊，其氣必虛[8]。”

血瘀是缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的重要因素，也是病理產(chǎn)物。氣虛則無(wú)力行血，血液運(yùn)行緩慢，流動(dòng)不暢，停滯于脈絡(luò)則發(fā)生血瘀?！恶T氏錦囊秘錄》中曰：“氣血清順，則津液流通，何痰之有？惟氣血濁，則津液不行，熏蒸成聚，而變?yōu)樘礫9]?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》言：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁[10]?！笨梢?jiàn)津血同源，瘀血可促進(jìn)痰的生成，痰瘀既可相互轉(zhuǎn)化，又可相互影響。瘀血、痰濁郁而不化，則生火熱，久則蘊(yùn)積生毒。毒邪最易傷人，擾亂心神，蒙閉清竅，進(jìn)一步加重病情。瘀血內(nèi)停，阻塞經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢則生氣滯，氣滯又進(jìn)一步加重血瘀，如此惡性循環(huán)，使血瘀、氣滯更重。血瘀愈久，則其氣愈虛，新血愈難生，致使患者病情纏綿難愈。

李長(zhǎng)生教授根據(jù)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)，在治療時(shí)重視活血化瘀，同時(shí)不忘補(bǔ)益氣血，調(diào)胃益腎，使瘀血得化，氣血充盛，從而提高了臨床療效。

2 辨證施治

2.1 益氣活血、化瘀通絡(luò)法

方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，以益生血之源；川芎、丹參、三七活血化瘀，配伍黃芪補(bǔ)中寓通，化瘀生新而不傷正；水蛭、地龍破血逐瘀而不傷氣血，助黃芪鼓動(dòng)血脈、通行周身、剔除腦絡(luò)瘀血；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血；黃連清熱除煩、燥濕化濁；五味子生津斂汗。諸藥配合，共達(dá)益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。

李教授認(rèn)為黃連既能“去心竅惡血”，又能瀉心火、清瘀熱、除煩開(kāi)郁，防黃芪甘溫助熱，一藥而多用，少佐之，多有良效。氣虛甚者加大黃芪用量；肢冷，加桂枝溫經(jīng)通脈；腰膝酸軟，加川斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨，強(qiáng)腰膝。

案例：患者苗某，男，76歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈15年，加重15天?！本驮\于山東省千佛山醫(yī)院。入院癥見(jiàn)：左側(cè)肢體活動(dòng)不利，不能獨(dú)自行走活動(dòng)，并伴有言語(yǔ)不利，頭暈，時(shí)伴頭部刺痛，生活尚能自理，伴氣短懶言、乏力、自汗出，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗苔薄白，脈弦細(xì)澀。既往腦梗死病史15年，高血壓病病史20年?；?yàn)血脂中三酰甘油3.96 mmol/L，總膽固醇8.5 mmol/L，血液流變學(xué)中血漿黏度2.54 mPa·s。顱腦CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。臨床診斷：腦梗死后遺癥期；高血壓?。?級(jí)極高危）。中醫(yī)證型：屬氣虛血瘀證，中醫(yī)證候氣虛證積分8.7分，血瘀證積分10.5分。神經(jīng)功能缺損評(píng)分35分，日常生活能力（ADL）積分42分。治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：給予化瘀克塞方加減（生黃芪30 g，川芎12 g，丹參20 g，水蛭5 g，地龍9 g，三七粉9 g（沖服），黃連9 g，骨碎補(bǔ)12 g，五味子9 g，當(dāng)歸10 g，天麻10 g）。水煎服，日1劑，分2次服，共服藥30劑后停藥，病情好轉(zhuǎn)。復(fù)診時(shí)病人左側(cè)肢體活動(dòng)活動(dòng)較前有一定好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯頭暈頭痛，程度減輕，復(fù)查血脂三酰甘油2.9 mmol/L，總膽固醇6.9 mmol/L，血液流變學(xué)中血漿黏度1.9 mPa·s，中醫(yī)證候氣虛證積分7.5分，血瘀證積分8.9分。神經(jīng)功能缺損評(píng)分19分，ADL積分27分。

按：該患者腦梗死病史15年，從氣短懶言、乏力、自汗出、頭部刺痛、面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀的表現(xiàn)來(lái)看，辨證屬氣虛血瘀證。給予化瘀克塞方加減，酌加活血止痛之當(dāng)歸、通絡(luò)止痙之天麻，共達(dá)益氣活血、化瘀通絡(luò)之功，效果顯著。

2.2 化瘀通脈、健脾祛痰法

本法適用于痰瘀互結(jié)證，證見(jiàn)半身不遂，肢體麻木，口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ)，頭痛頭暈，胸脘痞悶，多寐善忘，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，苔滑膩，脈弦滑。治宜化瘀通脈，健脾祛痰。方用化瘀通脈方加減，基本藥物組成：丹參20 g，黨參20 g，黃連9 g，川芎12 g，生山楂20 g，莪術(shù)10 g，海藻12 g，薏苡仁30 g，天麻10 g，郁金9 g。

方中丹參活血化瘀，黨參益氣健脾，生津養(yǎng)血；黃連清熱燥濕，川芎、山楂、莪術(shù)活血行氣、破血散瘀；海藻、薏苡仁化痰濁、利水濕；天麻平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)，郁金開(kāi)郁散結(jié)。諸藥合用，痰瘀同治，共奏化瘀通脈、健脾祛痰之功。

痰熱偏盛者，加瓜蔞、川貝母清熱化痰；便秘者，加桃仁、枳實(shí)；兼有肝陽(yáng)上亢者，加鉤藤、石決明、夏枯草平肝熄風(fēng)潛陽(yáng)。

案例：患者唐某，女，72歲，因“陣發(fā)性頭暈3年，加重伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈1年”就診于山東省千佛山醫(yī)院。入院癥見(jiàn)：頭暈、頭痛、頭昏，精神倦怠，遇事善忘，多寐，脘腹痞悶，口干欲飲，右側(cè)肢體酸脹麻木，活動(dòng)不靈，舌體胖，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈紫暗曲張，舌苔濁膩，脈細(xì)滑。既往腦梗死病史8年，高血壓病病史12年。化驗(yàn)血脂中三酰甘油3.1 mmol/L，總膽固醇6.89 mmol/L，血液流變學(xué)中血漿黏度1.82 mPa·s，顱腦CT示：腦梗死。臨床診斷：腦梗死后遺癥期；高血壓?。?級(jí)極高危）；腦動(dòng)脈硬化。中醫(yī)證型：屬痰瘀互結(jié)證，中醫(yī)證候積分14分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分32分，ADL 38分。治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：給予化瘀通脈方加減（丹參20 g，黨參20 g，黃連9 g，川芎12 g，生山楂20 g，莪術(shù)10 g，海藻12 g，薏苡仁30 g，天麻10 g，郁金9 g，制乳香6 g，制沒(méi)藥6 g）。水煎服，日1劑，分2次服，共服藥35劑后停藥，病情好轉(zhuǎn)。復(fù)診時(shí)病人頭暈頭痛較前好轉(zhuǎn)，肢體麻木減輕，記憶力好轉(zhuǎn)，復(fù)查血脂三酰甘油2.4 mmol/L，總膽固醇5.2 mmol/L，血液流變學(xué)中血漿黏度1.7 mPa·s，中醫(yī)證候積分10分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分19分，ADL 29分。

按：該患者腦梗死病史8年，頭痛、右側(cè)肢體酸脹麻木、活動(dòng)不靈、舌質(zhì)暗紅、舌下靜脈紫暗曲張為瘀血阻滯之征，頭昏頭暈、脘腹痞悶、多寐善忘、舌體胖苔濁膩為痰濁困脾之象，故臨床辨證屬痰瘀互結(jié)證。方用化瘀通脈方，加用制乳香、制沒(méi)藥增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之功，療效顯著。

2.3 補(bǔ)腎益精、化瘀通絡(luò)法

本法適于腎虛血瘀證，證見(jiàn)半身不遂，舌強(qiáng)不語(yǔ)，頭暈頭痛，耳鳴健忘，腰膝酸軟，夜尿增多，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治宜補(bǔ)腎益精，化瘀通絡(luò)。方用首烏益智方加減，基本藥物組成：制何首烏30 g，益智仁9 g，生黃芪20 g，銀杏葉9 g，丹參20 g，天麻10 g，川芎12 g，石菖蒲9 g，水蛭3 g，地龍9 g。

方中制何首烏補(bǔ)肝腎之陰，益智仁溫補(bǔ)腎陽(yáng)，二者合用，陽(yáng)中求陰，以鼓舞腎氣以生精；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)而帥血行；銀杏葉、丹參、水蛭、地龍化瘀通絡(luò)，推陳致新；石菖蒲芳香化濕，祛痰開(kāi)竅；川芎芳香走竄，行氣活血，引諸藥上行入腦。諸藥合用，標(biāo)本同治，共達(dá)補(bǔ)腎益精、化瘀通絡(luò)之功。

腰酸腿軟較甚者，加杜仲、桑寄生、牛膝補(bǔ)腎壯腰；陰虧津傷者，加麥冬、石斛養(yǎng)陰生津；腎陽(yáng)虛，加巴戟天、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精，附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

案例：患者蘇某，男，70歲，因“陣發(fā)性頭暈3年，伴記憶力下降半年”就診于山東省千佛山醫(yī)院。入院癥見(jiàn)：頭暈、失眠、易疲勞、記憶力減退，定向力、計(jì)算力尚可，肢體麻木無(wú)力，言語(yǔ)不利，伴耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多、口唇紫暗，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗苔薄白，脈細(xì)澀。既往腦梗死病史10年，高血壓病病史20年，糖尿病病史20年。化驗(yàn)血脂中三酰甘油0.89 mmol/L，總膽固醇4.46 mmol/L，血液流變學(xué)中血漿黏度1.62 mPa·s。顱腦CT示：腦梗死。臨床診斷：腦動(dòng)脈供血不足；腦梗死后遺癥期；高血壓?。?級(jí)極高危）；2型糖尿病。中醫(yī)證型：屬腎虛血瘀證證，中醫(yī)證候積分16分。神經(jīng)功能缺損評(píng)分32分，ADL 37分。治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：給予首烏益智方加減（制何首烏30 g，益智仁9 g，生黃芪20 g，銀杏葉9 g，丹參20 g，天麻10 g，川芎12 g，石菖蒲9 g，水蛭3 g，地龍9 g，炒酸棗仁30 g，杜仲12 g，川牛膝12 g），水煎服，日1劑，分2次服，共服藥30劑后停藥，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)診時(shí)患者頭暈、失眠好轉(zhuǎn)，疲勞減輕，記憶力好轉(zhuǎn)，復(fù)查血脂三酰甘油0.83 mmol/L，總膽固醇4.45 mmol/L，血液流變學(xué)中血漿黏度1.52 mPa·s，中醫(yī)證候積分7分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分18分，ADL 27分。

按：患者老年男性，腦梗死病史10年，腎虛精虧則頭暈、記憶力減退、耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多，瘀血阻絡(luò)則肢體麻木、言語(yǔ)不利、口唇紫暗、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀，治宜補(bǔ)腎益精，化瘀通絡(luò)。方用首烏益智方，加炒酸棗仁養(yǎng)血安神，杜仲、川牛膝補(bǔ)腎壯腰，標(biāo)本同治，共達(dá)補(bǔ)腎益精、化瘀通絡(luò)之功。

2.4 外治法

《理瀹駢文》中曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳[11]?！痹趦?nèi)服中藥的同時(shí)，配合中藥水煎外洗，可明顯改善患者臨床癥狀，無(wú)明顯不良反應(yīng)。外洗方藥物組成：伸筋草30 g，透骨草30 g，桃仁15 g，紅花15 g，防風(fēng)15 g，川芎10 g，補(bǔ)骨脂30 g，威靈仙15 g，土鱉蟲(chóng)15 g，川椒10 g。水煎取汁，擦洗患肢，也可溫敷患肢，20 min/次，2次/d。

方中伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕，活絡(luò)止痛；桃仁、紅花活血通經(jīng)，化瘀止痛；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，止痛，止痙；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，助陽(yáng)活血；威靈仙祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛；土鱉蟲(chóng)破血逐瘀，續(xù)筋接骨；川椒散寒除濕止痛。諸藥合用，可達(dá)舒筋活血，通絡(luò)止痛，除痹解痙之功。能明顯改善中風(fēng)后患肢酸麻脹痛、痙攣拘急等癥狀，促進(jìn)肌力恢復(fù)。

3 小結(jié)

缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的治療效果直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量。目前臨床上注重以增加腦血流量、降血脂、改善微循環(huán)等為目標(biāo)改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，雖具有一定的療效，但長(zhǎng)期用藥會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)[12-15]。李長(zhǎng)生教授在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研制出了基礎(chǔ)方——化瘀克塞方、化瘀通脈方、首烏益智方和外洗方，臨證加減應(yīng)用，療效顯著，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的優(yōu)勢(shì)，提高了患者的生存質(zhì)量，為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的治療提供了經(jīng)驗(yàn)和方法。