集束化護理在急性呼吸窘迫綜合征俯臥機械通氣患者中的應用

陳小麗 王亞華 陳云鳳

九江學院附屬醫(yī)院護理部，江西九江 332000

機械通氣患者易發(fā)生非計劃性拔管，發(fā)生率在3%～16%，俯臥機械通氣是一種肺保護性通氣策略，廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，且有一定效果[1]。由于俯臥機械通氣較仰臥更難護理，導致非計劃性拔管更容易發(fā)生，若未及時發(fā)現(xiàn)，可對患者身體造成不可逆損傷[2]。集束化護理對某些難治疾病而進行有循證基礎的治療和護理干預手段，以實現(xiàn)改善患者結局，提高護理水平效果，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔。目前國內關于對ARDS俯臥機械通氣非計劃性拔管患者實施集束化護理專項研究較少，本研究探討集束化護理對ARDS俯臥機械通氣患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2020年5月九江學院附屬醫(yī)院收治的60例行俯臥機械通氣治療的ARDS患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（30例）與觀察組（30例）。觀察組中，男15例，女15例；年齡50～78歲，平均（59.71±2.12）歲；病程2～14 d，平均（7.05±2.25）d；體溫36～37.40℃，平均（36.82±0.35）℃。對照組中，男16例，女14例；年齡51～79歲，平均（60.16±2.13）歲；病程1～12 d，平均（6.98±2.05）d；體溫36.50～37.30℃，平均（36.80±0.34）℃。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呋罴覍倬橥馇遗浜涎芯?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及配出標準

納入標準：ARDS符和《內科學》中[3]相關標準；1周內出現(xiàn)急性或進展性呼吸困難；血流動力學穩(wěn)定。排除標準：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并心肝腎器官病變者；合并惡性腫瘤者；俯臥位通氣禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護理干預。日常給予營養(yǎng)支持，監(jiān)測并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，包括由責任護士對患者實施相應宣教，包括俯臥位機械通氣操作過程、配合要點、非計劃拔管危害、并發(fā)癥預防等知識，提升患者認知度；在實施俯臥位通氣前2 h停止營養(yǎng)支持；告知患者配合要點，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物讓患者保持鎮(zhèn)靜，然后進行吸痰處理；在仰臥位下將通氣管道固定良好，由1名護士將患者由仰臥位調整為俯臥位，姿勢調整完成后將患者頭偏向一側并實施小潮氣量通氣；在患者俯臥位通氣，安排責任護士定時檢查呼吸機相關參數(shù)，保證呼吸機正常運行。觀察患者呼吸情況及導管連接情況，謹防脫落；通氣期間，嚴格遵守無菌原則，定期消毒并更換呼吸管道。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上給予集束化護理干預，具體措施如下。①組建護理小組：組長為護士長，組員包括1名主治醫(yī)師、2名責任護士，均有豐富的理論知識及臨床經(jīng)驗；組內成員學習集束化護理模式理論，在通過實踐操作考核參與護理，護理責任到個人。②心理護理：在患者機械通氣前，主動與患者溝通，觀察患者情緒；對焦躁者實施音樂療法、情緒轉移法來穩(wěn)定患者情緒，使其以平和的心態(tài)配合通氣；對抑郁者實施成功案例暗示法、自我肯定法提升患者通氣信心，以自信心態(tài)配合通氣。③通氣管道護理：插管前準確測量患者牙齒與氣管插管間距離，2名護士各站于患者兩側，在確保氣管插管牢固性后，用適當力度按仰臥位、側臥位、俯臥位順序逐步調整患者體位，在調整中觀察靜脈管路及氣管插管情況，避免因牽拉引起插管脫落。并且每隔1 h安排護理人員檢查氣管插管及各管路固定是否牢固，對不牢固導管要再固定；如有堵塞要及時清理內容物。④機械通氣護理：監(jiān)測患者各項生理指標及病情變化情況，于通氣0.5 h后根據(jù)監(jiān)測指標調整通氣頻率、潮氣量通氣參數(shù)，避免出現(xiàn)通氣過度或通氣不足情況。在交接班時用腕部約束帶對患者保護性約束。

兩組均干預1個月，結束時評估干預效果。

1.4 觀察指標及評價標準

①兩組血氣指標的比較：分別于干預前及干預后（干預1個月）早晨抽取兩組患者的動脈血，采用血氣分析儀測定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。②兩組的住院時間及非計劃性拔管累計次數(shù)比較：統(tǒng)計并比較兩組的住院時間，并記錄兩組干預期間氣管、靜脈管等各路管道非計劃性拔管累計次數(shù)。③兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計并比較干預期呼吸機相關肺炎、喉損傷、氣胸發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血氣指標的比較

干預前，兩組的PaO2/FiO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的PaO2/FiO2水平高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預前后血氣指標的比較（mmHg，±s）

表1 兩組干預前后血氣指標的比較（mmHg，±s）

組別 干預前 干預后 t值 P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值279.69±23.45 278.54±21.46 0.198 0.844 368.88±28.87 322.25±27.54 6.401 0.000 13.134 6.857 0.000 0.000

2.2 兩組住院時間及非計劃性拔管累計次數(shù)的比較

觀察組的住院時間短于對照組，干預期間非計劃性拔管累計次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組住院時間與非計劃性拔管累計次數(shù)的比較（±s）

表2 兩組住院時間與非計劃性拔管累計次數(shù)的比較（±s）

組別 住院時間（d） 非計劃性拔管累計次數(shù)（次）觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值14.68±2.78 17.34±1.02 5.105 0.000 6.16±1.19 15.65±2.05 21.929 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預期間，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

俯臥機械通氣能加速機體背側肺泡復張，改善肺部通氣血流比值，減弱心臟及縱膈壓迫下垂肺區(qū)的程度，從而加大通氣量，能有效改善患者氧合指標，降低ARDS患者病死風險，改善患者預后[4-6]。但俯臥位通氣下非計劃性拔管發(fā)生率較高，一般在醫(yī)護人員不知情情況下患者自行將管道拔除，或醫(yī)護人員因為不當操作、固定不牢造成的管道脫落[7-8]。需探尋有效措施對俯臥機械通氣患者干預，降低非計劃性拔管情況的發(fā)生。

目前，非計劃性拔管是重癥監(jiān)護室護士面臨的難題，且近年來機械通氣患者的非計劃性拔管發(fā)生率居高不下且呈逐年增長的趨勢[9-10]。一旦出現(xiàn)非計劃性拔管的情況不僅對機體組織帶來損傷，還加劇患者痛苦、延緩康復進程、引起醫(yī)護矛盾，嚴重可威脅生命安全。常規(guī)護理干預下日常監(jiān)測并記錄患者生命體征，確?；颊邼M足俯臥位通氣條件，并在通氣前由責任護士對患者實施俯臥位機械通氣操作過程、配合要點、非計劃拔管危害、并發(fā)癥預防等宣教，提升患者認知度，而提高患者通氣期間的配合度[11-12]。在仰臥位下固定好通氣管道后，由1名護士將患者體位調整至俯臥位，關注患者呼吸、導管連接、呼吸機正常運行情況。上述操作能保證機械通氣順利進行，減少通氣期間并發(fā)癥發(fā)生，但在降低非計劃性拔管方面所取得效果有限。本研究中在對照組的基礎上觀察組給予集束化護理，結果顯示，干預后，兩組的氧合指數(shù)PaO2/FiO2水平顯高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組的住院時間短于對照組，干預期間非計劃性拔管累計次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。提示集束化護理改善ARDS俯臥位機械通氣患者血氣指標，縮短住院時間，減少非計劃性拔管累計次數(shù)。分析其原因為集束化護理成立護理小組，護理干預更系統(tǒng)規(guī)范。在小組成員在機械通氣前與患者溝通，觀察患者情緒，針對焦慮、抑郁患者給予個性化心理干預，使患者以平和、積極心態(tài)來面對以及配合通氣，利于機械通氣順利進行，減少非計劃性拔管累計次數(shù)；在仰臥位下準確完成經(jīng)口氣管插管后，規(guī)范翻身流程，安排2名護士相互合作按仰臥位、側臥位、俯臥位順序逐步調整患者體位，在調整期關注各管道固定情況，避免因牽拉引起插管脫落；增加護理人員檢查氣管插管及各管路固定牢固情況頻率，針對不牢固導管要再次固定，繼而有效減少非計劃性拔管累計發(fā)生次數(shù)[13-14]。在俯臥位機械通氣期間生命指標及病情監(jiān)測，通過監(jiān)測到情況及時調整機械通氣參數(shù)，有利于提升PaO2/FiO2水平，利于患者病情改善，繼而有效縮短住院時間[15]。本研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故后期在不斷改進集束化護理干預措施，將并發(fā)癥發(fā)生降到最低。

綜上所述，在ARDS俯臥機械通氣患者集束化護理效果較顯著，能有效改善患者血氣指標，縮短住院時間，減少非計劃性拔管累計次數(shù)。