趙碩琪，朱雅文，許博文，郭錦晨，譚輝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038)

凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱“滑胎”，亦稱“數(shù)墮胎”或“屢孕屢墮”[1]。西醫(yī)學(xué)中“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”亦屬于滑胎范疇。《婦人規(guī)》是明代醫(yī)家張景岳《景岳全書(shū)》中的婦科專篇，此書(shū)博采眾家,理論翔實(shí)，論治思路寬廣而清晰，方藥兼?zhèn)溆植环?chuàng)新。其中胎孕類篇章凝聚了張氏對(duì)胎孕類病證的學(xué)術(shù)思想，其對(duì)滑胎的病因病機(jī)、辨證治療有著獨(dú)特見(jiàn)解，更是提出防治滑胎的關(guān)鍵在“預(yù)培其損”，對(duì)后世臨床應(yīng)用影響深遠(yuǎn)。筆者通過(guò)研讀《婦人規(guī)》中滑胎及安胎之法，分析總結(jié)張氏論治滑胎的特色學(xué)術(shù)思想如下。

1 滑胎之病因病機(jī)

1.1 氣血不和，胎元失養(yǎng)

《素問(wèn)·五音五味》云:“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！逼渎氏戎赋雠右詺庋獮楸镜纳硖刭|(zhì)，并將此與滑胎聯(lián)系起來(lái)?！吨T病源候論》提出:“若血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)冷所居，則血?dú)獠蛔?，故不能養(yǎng)胎”[2]，認(rèn)為滑胎是由于氣血不足，胞宮又受寒，氣血凝滯胎元失養(yǎng)所致。張景岳認(rèn)為“妊娠胎氣本乎血?dú)狻盵3]，即是否受孕、胎元是否牢固，胎兒是否正常生長(zhǎng)都以血?dú)鉃楦??！胺蛱ヒ躁?yáng)生陰長(zhǎng)，氣行血隨，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則及期而產(chǎn)”[2]，母體先天稟賦良好，后天脾胃功能正常，氣血充足，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣血下聚于胞宮，源源不斷的滋養(yǎng)胎元，則兩精相合后，胎元穩(wěn)固，發(fā)育正常，及期而出。反之，若母體有稟賦不足，體質(zhì)薄弱；年老體衰，氣血虧損；七情過(guò)極，損傷氣脈等癥狀，則為氣血失和，或表現(xiàn)為胎不長(zhǎng)，或氣血不能下聚胞宮反離經(jīng)下行而見(jiàn)胎漏下血，必不能充養(yǎng)胎元，最終發(fā)生滑胎。故張景岳總結(jié)：“凡胎孕不固，無(wú)非氣血損傷之病。蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產(chǎn)”[3]，強(qiáng)調(diào)氣血對(duì)胎元充養(yǎng)的重要性。

1.2 脾腎氣陷，命門不固

張景岳命門學(xué)說(shuō)重視命門與腎對(duì)人生長(zhǎng)發(fā)育的作用，這一思想同樣被用于胎孕病證，張氏認(rèn)為胎孕正常與否除與氣血相關(guān)，還重在脾、腎二臟，尤其在腎。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“女子七歲，腎氣盛……月事以時(shí)下，故有子……地道不通，故形壞而無(wú)子”之說(shuō)，指出女子因腎氣充足而有胎孕能力?！秼D人規(guī)》言：“況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防”[3]，張氏從孕婦腰痛癥狀出發(fā)，腰為腎之府，腰痛提示腎虛，提出女子可因腎虛不能載胎而致腰痛滑胎，說(shuō)明腎虛與滑胎密切相關(guān)。張氏又云：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)”，而精血之源在腎，水谷之源在脾，故可見(jiàn)“因脾腎氣陷，命門不固而脫血……不速為調(diào)理，則必致墮胎矣”[3]。脾為氣血生化之源，后天之本，腎藏精主生殖，為先天之本，后天氣血持續(xù)濡養(yǎng)胎元，先天腎精則在攝胎穩(wěn)固胎元，脾腎二臟功能失常，命門不固，胎元不穩(wěn)，出現(xiàn)胎漏下血、胎動(dòng)等，如不及時(shí)救治，則最終發(fā)展為滑胎，揭示了滑胎病位多在脾、腎二臟。

2 安胎之術(shù):審證求因，預(yù)培其損

針對(duì)滑胎病證，張景岳提出“預(yù)培其損”的防治原則，即先根據(jù)之前滑胎癥狀，審證求因，明確病因病機(jī)，察其所損，而后有的放矢地預(yù)先培補(bǔ)，這一思想正是中醫(yī)治未病理念的具體體現(xiàn)。

張氏所言的“預(yù)培其損”可分為未孕先調(diào)和孕后早期干預(yù)兩個(gè)方面。未孕先調(diào)指有滑胎病史的女性再次受孕前，針對(duì)“其損”進(jìn)行調(diào)治。張景岳認(rèn)為妊娠期間胎兒居于胞宮，胎元的生長(zhǎng)需依賴于母體氣血的滋養(yǎng)，如若母體臟腑本虛，妊娠更虛，不能承擔(dān)濡養(yǎng)胎元之責(zé)，則胎元不固，且“孕之胎氣，必隨母之臟氣”胎元形成過(guò)程需要秉承母體部分體質(zhì)，胎元先天基礎(chǔ)良好也有利于后續(xù)生長(zhǎng)，減少滑胎幾率。《產(chǎn)實(shí)方序論》曰:“婦人以血為基本，茍能謹(jǐn)于調(diào)護(hù)，則血?dú)庑校渖褡郧澹滤缙?，血凝成孕?！本霸酪嗾J(rèn)為女子經(jīng)水不調(diào)便生諸多疾病，因而，臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)女子月經(jīng)周期色質(zhì)等癥狀表現(xiàn)，辨證地采用健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)益精血、疏肝理氣、調(diào)和沖任、活血化瘀等方法調(diào)至最佳受孕狀態(tài)再進(jìn)行備孕[4]。另外，張景岳提出“父氣薄弱”之說(shuō)，指出如果兩精相合時(shí)父精虛弱，則胎不能全受，胎元先天稟賦不足，易發(fā)生胎漏下血而滑胎，故未孕先調(diào)既要調(diào)補(bǔ)母體又要滋養(yǎng)父氣，以確保胎兒先天根基牢固?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為男子精子活性不足、數(shù)量少等與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，可見(jiàn)張景岳這一創(chuàng)見(jiàn)對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義，臨證不可忽視滑胎患者配偶的診治。

孕后早期干預(yù)是指對(duì)已受孕的婦女進(jìn)行提前干預(yù)，顧護(hù)母體，充養(yǎng)胎元，謹(jǐn)慎調(diào)攝，防傷胎元，保障順利生產(chǎn)。張景岳認(rèn)為滑胎者多次發(fā)生流產(chǎn)的孕期月份大都一致，即之前滑胎傷害某一經(jīng)，再次受孕時(shí)恐還會(huì)在同一經(jīng)墮胎，多有“墮必如期”的特點(diǎn)，故再次受孕后醫(yī)者必須及時(shí)干預(yù)，要早在滑胎時(shí)間點(diǎn)前辨證用藥，或補(bǔ)腎健脾，或調(diào)和沖任，確保胎元得到足夠的滋養(yǎng)，穩(wěn)固胎元，避免再次墮胎。王倫在《明醫(yī)雜著·婦人半產(chǎn)》補(bǔ)充:“其有連墮數(shù)次，胎元損甚者，服藥須久，久則可以留?！彼赋鲈泻蠓乐位ゲ坏霸绺深A(yù)，還要保證安胎力度之足，現(xiàn)一般認(rèn)為實(shí)施安胎之術(shù)的時(shí)長(zhǎng)應(yīng)超過(guò)既往墮胎小產(chǎn)時(shí)間的2周以上[5]。

3 安胎之方

3.1 不泥于古，靈活用藥

景岳所處時(shí)代，世人深受丹溪思想影響，尊崇黃芩、白術(shù)為安胎圣藥，凡見(jiàn)胎孕必用芩術(shù)。張景岳批判此種濫用之法，認(rèn)為孕婦體質(zhì)有寒、熱、平之分，黃芩性寒清熱，熱宜用之，氣虛陽(yáng)虛者用之則更損胎氣，甚至影響母體本身；白術(shù)性燥氣閉，益氣安胎之功良好，但陰虛者用之則損傷陰血，氣滯者用之則加重妊娠嘔吐脹滿等癥，故《婦人規(guī)》云：“安胎之方不可執(zhí)，亦不可泥其月數(shù)，但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之”[3]。張景岳論治滑胎時(shí)強(qiáng)調(diào)依據(jù)辨證，靈活運(yùn)用方藥，還根據(jù)具體的證型創(chuàng)制多個(gè)新方。如胎元飲治婦人沖任不足，胎元不固，方中取人參、白術(shù)、甘草健脾益氣；當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血；諸氣血藥中搭配杜仲補(bǔ)腎，取先后天同補(bǔ)，氣血互生之意，共奏益腎健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、安養(yǎng)胎元之功[6]。治療肝腎虛而血熱者創(chuàng)涼胎飲，既有生地黃、黃芩清熱涼血，又有茯苓、甘草健脾益氣，還不忘芍藥、石斛等滋養(yǎng)陰血，全方充分考慮辨證原則，不拘一格且面面俱到。

3.2 寒熱虛實(shí)，辨證取方

張景岳認(rèn)為:“蓋胎氣不安，必有所因，或虛或?qū)?，或寒或熱”[3]，而“去其所病，便是安胎之法”，他強(qiáng)調(diào)治療時(shí)細(xì)辨寒熱虛實(shí)分而論治，凡是不辨寒熱虛實(shí)執(zhí)用成方者，必然為害。

因寒而胎動(dòng)不安者，張景岳認(rèn)為此皆是陽(yáng)虛之象，可表現(xiàn)為吞酸吐酸、腹?jié)M、惡心嘔吐、喜溫惡寒、泄瀉等癥，治療宜溫中健脾。因腎主先天真陰真陽(yáng)，脾主后天水谷之精氣，先天與后天相互資生，可通過(guò)溫補(bǔ)脾陽(yáng)以充養(yǎng)腎精，去其寒補(bǔ)其虛則胎自安[7]。故方用溫胃飲、理陰煎類，溫胃飲中干姜溫胃祛寒止嘔，人參、白術(shù)、炙甘草、扁豆健脾益氣，共奏祛寒安胎之效。因熱而胎動(dòng)不安者，是血中有熱，張氏認(rèn)為是由素體陰虛陽(yáng)亢或過(guò)服辛溫之品所致，多表現(xiàn)為口渴、煩躁、下血、小便赤等，治宜清熱養(yǎng)陰，方用涼胎飲、保陰煎等，以黃芩、生地黃清熱涼血滋陰。若孕婦但熱無(wú)虛，則選用枳殼湯、黃芩散一類。因虛而胎動(dòng)不安者，張氏認(rèn)為此可分先天之虛和后天之虛，但究其根源皆在氣血。先天虛為稟賦不足，治時(shí)須審其陰陽(yáng)偏頗，漸加培補(bǔ)，不可求速；后天虛者有情志、房勞、飲食等病因，治療須察其所致之由，去除病因則胎自安。遣方用藥上無(wú)論先后天之虛均可使用胎元飲補(bǔ)腎益氣調(diào)血，但根據(jù)其虛在心脾、肝腎、脾腎和兼證的不同，張氏仍強(qiáng)調(diào)隨證應(yīng)變，不可鑿言。因?qū)嵍?dòng)不安者，多為實(shí)邪阻滯，氣機(jī)不利，可見(jiàn)食滯脹滿、氣滯夾痰、氣滯夾火、嘔吐不止等證候，治宜開(kāi)之導(dǎo)之，常用藥物為陳皮、砂仁、厚樸、白術(shù)等行氣益氣之品。

4 妊娠禁忌:謹(jǐn)慎調(diào)攝，防傷胎元

《婦人規(guī)》載：“妊娠胎氣傷動(dòng)者，凡跌撲、怒氣、虛弱、勞倦、藥食誤犯、房室不慎，皆能致之?！碧ピ€(wěn)固除與胎兒從父母秉承的先天精氣強(qiáng)弱相關(guān)，還與妊娠期間孕婦的調(diào)攝保養(yǎng)有關(guān)，張氏列舉諸多妊娠禁忌，提示女子孕期謹(jǐn)慎調(diào)攝對(duì)防治滑胎也十分必要。

葉天士《女科證治》明確指出:絕欲是保胎的第一要素[8]，張景岳專列《婦人規(guī)·妊娠寡欲》篇章，以此呼吁男女一定要在妊娠期控制房室之欲，指出胎孕期間胎元未穩(wěn)，宜保護(hù)宮城，茍不知慎而多動(dòng)欲火，陰精盜泄，則血?dú)獯髞y不能下聚胞宮，胞宮受損不能固護(hù)胎元，胎元不固則有滑胎之患。張景岳認(rèn)為情志有致病和治療的雙重性[9]?！秼D人規(guī)》中記載孕期情志調(diào)暢可以促進(jìn)胎兒的生長(zhǎng)和輔助臨盆生產(chǎn)，而郁怒傷肝會(huì)使肝失疏泄，氣逆動(dòng)火，沖任失調(diào)，氣血不和，憂思傷心脾則會(huì)影響氣血運(yùn)化，無(wú)以濡養(yǎng)胎元，易發(fā)生胎漏下血、胎動(dòng)不安、滑胎等證。其主張?jiān)袐D要避免情志過(guò)極，時(shí)刻調(diào)暢情志，時(shí)間跨度為孕前至整個(gè)孕期[10]。在《婦人規(guī)·妊娠藥忌》篇中張景岳引用《便產(chǎn)須知》妊娠用藥歌訣，指出水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁、紅花、三棱等活血化瘀藥,烏頭、附子、牽牛、干漆、常山、水銀等毒性藥物,大黃、番瀉葉、芒硝等下行作用明顯的藥物等可能對(duì)胎兒有不利影響，使用時(shí)要謹(jǐn)慎權(quán)衡。飲食上張氏主張女子應(yīng)擇其喜而食，保障量和質(zhì)，使脾胃化生水谷精微源源不斷滋養(yǎng)胎元。同時(shí)《子嗣類·飲食》中強(qiáng)調(diào)禁酒，因酒生濕熱會(huì)傷精，“精為酒亂，則濕熱其半，真精其半耳。精不充實(shí)，則胎元不固”[3]，故男女雙方備孕期間就應(yīng)戒酒，女子妊娠期更是嚴(yán)禁飲酒。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥治療滑胎的歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著。張景岳博采眾家之長(zhǎng)，結(jié)合自己臨證經(jīng)驗(yàn)，著成《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》，總結(jié)女子滑胎的常見(jiàn)病因病機(jī)為氣血不足、脾腎虧虛，繼承中醫(yī)治未病思想并進(jìn)行具體發(fā)揮，提出“預(yù)培其損”的關(guān)鍵治療原則，強(qiáng)調(diào)滑胎重在預(yù)防，臨證治療上不拘泥于古，主張辨寒熱虛實(shí)，靈活處方用藥，又列舉出諸多妊娠禁忌，呼吁重視妊娠調(diào)攝，防傷胎元，倡導(dǎo)以防治結(jié)合論治滑胎。綜上可見(jiàn)張氏論治滑胎的思想嚴(yán)謹(jǐn)周到，全面具體，對(duì)后世醫(yī)家有很大影響，諸多理論更在現(xiàn)代科學(xué)研究中得到有效驗(yàn)證，具有極高的臨床價(jià)值，值得深入研究而進(jìn)一步挖掘推廣。