吳海云 陳河 鐘聲亮 張斌

（北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院 廣西 北海 536100）

鼻中隔偏曲是常見的鼻腔結(jié)構(gòu)畸形，常需要手術(shù)治療，鼻中隔穿孔是鼻中隔偏曲手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。鼻竇炎的發(fā)生與鼻中隔偏曲密切相關(guān)[1],慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲的患者常需要行鼻竇鼻中隔聯(lián)合手術(shù)，以期達(dá)到滿意的臨床療效[2]。慢性鼻竇炎圍手術(shù)期使用鼻用糖皮質(zhì)激素已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，但鼻用糖皮質(zhì)激素會(huì)減少鼻腔黏膜膠原纖維的合成，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護(hù)作用[3]，因此手術(shù)后長期使用鼻用糖皮質(zhì)激素是否增加術(shù)后穿孔的發(fā)生，引起臨床的疑慮。有報(bào)道[4]認(rèn)為對變應(yīng)性鼻炎（AR）合并鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矯正術(shù)時(shí)，術(shù)后2 周開始使用鼻用糖皮質(zhì)激素至少4 周直至癥狀明顯改善不會(huì)增加出現(xiàn)穿孔的機(jī)率，但是慢性鼻竇炎手術(shù)后需要連續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素常達(dá)數(shù)月之久，使用鼻用糖皮質(zhì)激素是否會(huì)增加穿孔發(fā)生率仍值得探討。我們通過對行鼻內(nèi)鏡鼻竇鼻中隔同期手術(shù)患者術(shù)后使用鼻用糖皮質(zhì)激素的追蹤研究，觀察鼻竇鼻中隔聯(lián)合術(shù)后使用鼻用糖皮質(zhì)激素與鼻中隔穿孔關(guān)系，以期為臨床提供有價(jià)值的參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2019 年9 月間，因鼻竇炎合并鼻中隔偏曲行鼻竇鼻中隔聯(lián)合術(shù)患者82 例為研究組，其中男55例，女27 例，年齡14 ～77 歲，平均（45.22±16.10）歲，術(shù)后均連續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素時(shí)間3 個(gè)月以上；選取單純鼻中隔成形手術(shù)患者54 例為對照組，其中男37 例，女17 例，年齡14 ～75 歲，平均（40.20±14.95）歲，全部病例隨訪6個(gè)月。除收集患者一般信息外，完善并記錄術(shù)前檢查資料：包括鼻竇冠狀位及軸位CT、內(nèi)鏡檢查資料。兩組患者的性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.521 ＞0.05）。兩組患者的平均年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0698 ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 研究組入組標(biāo)準(zhǔn)：①慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲患者；②符合2012 慢性鼻竇炎診斷和治療指南[5]手術(shù)適應(yīng)證；③鼻中隔偏曲引起鼻腔鼻竇引流不暢或鼻中隔偏曲影響鼻竇手術(shù)操作；④估計(jì)鼻中隔偏曲容易引起術(shù)腔粘連；⑤行雙側(cè)鼻竇手術(shù)。對照組入組標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)適應(yīng)癥[6]的鼻中隔偏曲患者。兩組的排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻中隔或鼻竇手術(shù)史；②有耳鼻咽喉頭頸放療史；③有外科手術(shù)禁忌癥。對照組還將術(shù)后需要使用鼻用糖皮質(zhì)激素的變應(yīng)性鼻炎或血管舒縮性鼻炎患者排除在外。

1.2.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉下根據(jù)實(shí)際情況參照浦詩磊[7]等介紹的二線減張法行鼻中隔矯正術(shù)。下鼻甲代償性肥大者行下鼻甲骨折外移或下鼻甲成形術(shù)。研究組患者在完成鼻中隔手術(shù)后，參照Messerklinger 術(shù)式施行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)終縫合鼻中隔切口1 ～2 針，采用膨脹海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后24 小時(shí)抽出膨脹海綿填塞物，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后靜脈使用抗生素至抽出填塞物。術(shù)后1 周拆線并首次清理術(shù)腔，拆線后研究組給予糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻，并指導(dǎo)患者正確掌握噴鼻方法：左手噴右側(cè)鼻腔，右手噴左側(cè)，避免直接噴向鼻中隔，每天1 次，一側(cè)兩噴，每噴50μg，其它術(shù)后用藥按指南常規(guī)。對照組術(shù)后不使用鼻用糖皮質(zhì)激素，僅予鼻腔沖洗及短期使用鼻腔黏膜減充血?jiǎng)?。術(shù)后復(fù)查第1 個(gè)月每周1 次，1 個(gè)月以后兩周1 次，3個(gè)月以后每1 ～2 個(gè)月1 次，至隨訪6 個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。觀察內(nèi)容包括：鼻中隔切口愈合、黏膜裂傷愈合、血腫和膿腫及鼻中隔穿孔發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS21 版軟件，性別、鼻中隔偏曲穿孔發(fā)生率、黏膜裂傷率及同期下鼻甲手術(shù)率采用χ2檢驗(yàn)，年齡使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

研究組術(shù)后2 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔1 例，穿孔位于鼻中隔皮膚黏膜交界后約1cm 近鼻底處，直徑約5mm（見圖1 ～4），穿孔率為1.22%；對照組無術(shù)后穿孔患者，兩組術(shù)后出現(xiàn)穿孔的概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.4155）。研究組對照組單側(cè)鼻中隔黏膜裂傷發(fā)生率分別為34.1%（28/82）和29.6%（16/54），同期行一側(cè)下鼻甲手術(shù)比例分別為68.29%（56/82）和72.22%（39/54）， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）；無雙側(cè)黏膜裂傷,術(shù)后兩周兩組患者傷口均100%愈合。全部病例無血腫、膿腫并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者治療結(jié)果比較見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較[n（%）]

圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)后6 個(gè)月CT；軟骨部穿孔

圖3 術(shù)后2 個(gè)月鼻中隔前下穿孔

圖4 術(shù)后6 個(gè)月鼻中隔前下穿孔

3.討論

鼻中隔穿孔是鼻中隔偏曲手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，國內(nèi)大多數(shù)研究報(bào)道的鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔穿孔的比例基本一致，多為1%～3%左右[8]。需要行鼻中隔矯正術(shù)的病種主要是單純鼻中隔偏曲或慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲。在鼻竇炎合并鼻中隔偏曲進(jìn)行鼻竇鼻中隔聯(lián)合手術(shù)的患者，去除鼻中隔偏曲狀態(tài)，可以達(dá)到擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作視野、消除鼻中隔偏曲對手術(shù)預(yù)后的不良影響，收到更滿意的臨床療效。鼻竇炎手術(shù)后，為了抗炎和加快黏膜上皮化等原因，術(shù)后使用鼻用糖皮質(zhì)激素為一線用藥[9]，但鼻用糖皮質(zhì)激素會(huì)減少鼻腔黏膜膠原纖維的合成，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護(hù)作用。有文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)中剝離鼻中隔黏膜操作不夠精細(xì)，造成對應(yīng)部位的鼻中隔黏膜大面積缺損是引起穿孔的主要原因，而中隔黏膜完整是減少因術(shù)后應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素并發(fā)穿孔的關(guān)鍵。鼻用糖皮質(zhì)激素的使用及使用時(shí)間是否會(huì)增加術(shù)后穿孔的發(fā)生率成為臨床醫(yī)生擔(dān)心的問題，認(rèn)識(shí)并不一致。

韓德民等[10]根據(jù)鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理，認(rèn)為通過切除方形軟骨前、下、后方的3條張力線減除張力，不但可以達(dá)到矯正偏曲的目的，還保持了鼻中隔的厚度和硬度，從而減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。浦詩磊等在該方法基礎(chǔ)上簡化流程，提出僅切除第2、3 條張力線，認(rèn)為不切除第1條張力線、不分離對側(cè)黏軟骨膜的“二線減張鼻中隔矯正術(shù)”能更進(jìn)一步減少對軟骨損傷。本文主要參考了“二線減張鼻中隔矯正術(shù)”的方法進(jìn)行手術(shù)，作偏曲側(cè)或明顯嵴/棘突側(cè)切口，避免對側(cè)黏膜裂傷，達(dá)到最大限度保持鼻中隔結(jié)構(gòu)強(qiáng)度并保留一側(cè)黏膜完整。傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)導(dǎo)致穿孔較多位于鼻中隔前部，保留鼻中隔軟骨及一側(cè)黏膜完整有利于術(shù)后修復(fù)，減少穿孔。

鼻竇炎手術(shù)后需長期（＞12 周）持續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素以維持療效，患者通常在第一次清理術(shù)腔后開始用藥，根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，持續(xù)用藥3 至6 個(gè)月[11]。鼻用糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致鼻黏膜膠原纖維的合成減少、鼻黏膜萎縮，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護(hù)作用，誘發(fā)鼻中隔穿孔[12]。當(dāng)然也有學(xué)者對鼻用糖皮質(zhì)激素的副作用持不同意見，Benninger 等[13]報(bào)道鼻用糖皮質(zhì)激素在規(guī)定劑量下是安全的，無明顯造成黏膜萎縮和鼻中隔穿孔的作用。雖然臨床上認(rèn)為鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，鼻中隔穿孔等局部不良反應(yīng)發(fā)生率低，與安慰劑比較無顯著差異，但是鼻中隔手術(shù)創(chuàng)傷后長期用藥是否具有同樣的安全性尚不明確。國內(nèi)田昊等報(bào)道在鼻中隔手術(shù)2周后開始使用鼻用糖皮質(zhì)激素，圍手術(shù)期內(nèi)使用鼻用糖皮質(zhì)激素4 周穿孔的發(fā)生率為1.71%。但鼻竇鼻中隔聯(lián)合術(shù)后使用鼻用激素長達(dá)數(shù)月之久，4 周的安全期顯然不夠。本研究組術(shù)后1 周即開始使用糠酸莫米松鼻噴劑，均連續(xù)使用3 個(gè)月以上，穿孔率為1.22%，對照組未發(fā)現(xiàn)術(shù)后穿孔患者，兩組間術(shù)后出現(xiàn)穿孔的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示鼻竇鼻中隔聯(lián)合術(shù)后使用鼻用激素3 個(gè)月以上不會(huì)增加術(shù)后發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究組中發(fā)生1例鼻中隔穿孔，由于鼻竇炎患者存在不同程度的鼻內(nèi)炎癥，加上鼻竇手術(shù)較復(fù)雜與術(shù)時(shí)長等的影響，對傷口愈合不利[14]，可能是穿孔的疊加因素。有報(bào)道[15]認(rèn)為鼻內(nèi)不規(guī)范使用局部糖皮質(zhì)激素也可導(dǎo)致鼻中隔血供障礙加重，造成微循環(huán)障礙和纖毛損傷，導(dǎo)致鼻中隔黏膜糜爛、壞死而發(fā)生穿孔。為防范這個(gè)因素，對研究組患者進(jìn)行了如何正確使用鼻用激素訓(xùn)練。

陳新野等觀察單純鼻中隔矯正術(shù)后中隔完全修復(fù)時(shí)間為8天，鼻竇鼻中隔聯(lián)合術(shù)后反應(yīng)較重，中隔修復(fù)時(shí)間稍長，完全修復(fù)時(shí)間為13 天，但是未提到是否使用鼻用糖皮質(zhì)激素。研究組的患者在術(shù)后1 周拆線時(shí)首次清理術(shù)腔并予糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻，觀察到研究組傷口炎癥反應(yīng)較重，但術(shù)后兩周復(fù)查時(shí)兩組傷口均全部愈合。本結(jié)果顯示：術(shù)后1 周即開始用藥不影響鼻中隔傷口愈合，在保留鼻中隔骨及軟骨支架結(jié)構(gòu)強(qiáng)度并保持1側(cè)黏膜完整的前提下，鼻竇鼻中隔聯(lián)合術(shù)后長期使用鼻用糖皮質(zhì)激素不會(huì)增加發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，不正確用藥及手術(shù)質(zhì)量可能是引起穿孔的主要原因。