口腔醫(yī)"/>
劉秋月 韓曉艷(通訊作者)
(1 解放軍第970 醫(yī)院口腔科 山東 威海 264200)
(2 山東第一醫(yī)科大學(xué)< 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院> 口腔醫(yī)學(xué)院 山東 泰安 271000)
隨著相關(guān)各學(xué)科的發(fā)展,人們對年輕恒牙牙髓壞死再生有了進(jìn)一步認(rèn)識。牙髓血運(yùn)重建術(shù)作為牙髓壞死后新的治療方式,因其帶來的治療效果較傳統(tǒng)治療方法更為理想,更好的保存了患牙。因其簡單易行,便于口腔臨床普及且成本相對較低,患者接受度較高。本文探討年輕恒牙通過牙髓血運(yùn)重建治療牙髓壞死的臨床療效,評價(jià)其效果。
對2016 年1 月—2018 年1 月就診于我院因外傷導(dǎo)致的年輕恒牙牙髓壞死9 例,共9 顆患牙。男性患兒6 例,6 顆患牙;女性患兒3 例,3 顆患牙,患牙均為上前牙。本臨床治療操作內(nèi)容已通過本院倫理委員會(huì)專家的同意。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有外傷史,有松動(dòng)或叩痛或反復(fù)腫痛史,均無露髓,來我院就診前未進(jìn)行過任何處理。(2)X 線示:根管未發(fā)育完成,根尖孔未閉合,根尖周膜模糊或增寬或根尖區(qū)骨密度減低影。(3)年齡在8 ~10 歲之間。(4)排除具有系統(tǒng)性疾病,身體健康,依從性好,能按時(shí)復(fù)診。(5)患者家屬知情同意。
患牙常規(guī)橡皮障隔濕干燥,開髓拔髓,通暢根管,用根管銼探查有無活髓組織,如疼痛感明顯需進(jìn)行局部浸潤麻醉。1.5%的次氯酸鈉15mL 沖洗根管,0.9%氯化鈉注射液15mL 交替給予根管沖洗,棉捻干燥根管,在行根管內(nèi)消毒(將氫氧化鈣糊劑填入根管內(nèi)),玻璃離子暫封。2 ~3 周后復(fù)診,如患牙無明顯叩痛及松動(dòng)等根尖炎的癥狀,可行牙髓血運(yùn)重建術(shù)。再次沖洗根管(2.5%次氯酸鈉溶液和0.9%氯化鈉注射液),用無菌紙尖吸干根管內(nèi)沖洗液。用30 號無菌根管銼誘導(dǎo)牙髓及根尖組織出血,使血液充滿根管,再將濕棉球置于釉牙骨質(zhì)界面處,觀察20 分鐘并取出,見根管內(nèi)血液已凝固,在根管內(nèi)充填MTA 至釉牙骨質(zhì)界面處,再用玻璃離子墊底,并在其上方光固化樹脂嚴(yán)密充填。
術(shù)后每3 ~6 個(gè)月復(fù)查一次,進(jìn)行臨床檢查及牙齒X 線片檢查,隨訪12 ~24 個(gè)月。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈:患牙無疼痛不適。X 線片顯示:牙根仍有發(fā)育(管壁增厚,牙根增長,根管口閉合)。(2)有效:根尖周病變消失,但根尖孔未閉合。(3)無效:根尖周病變存在,牙根停止發(fā)育,管壁無增厚,管腔仍開放。
選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的9顆患牙進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建牙髓再生治療,患牙均為前牙,病因?yàn)橥鈧髮?dǎo)致的慢性根尖炎,隨訪12 ~24個(gè)月,7 顆痊愈,1 顆有效,1 顆無效。具體患者年齡、性別、牙位、病因及治療效果,見表1。
表1 患兒臨床資料及術(shù)后情況
患兒女,10 歲。2017 年2 月份外傷未做任何處理。因21 反復(fù)腫痛數(shù)月前來就診。檢查:21 冠褐色,探診(-),叩(++),松動(dòng)Ⅰ度,牙齦紅腫,牙髓電活力測試(-)。X線片示:21 根尖孔未閉合,牙根發(fā)育第9 期(圖1)。診斷:21 慢性根尖周炎。治療計(jì)劃:控制根尖周炎癥,行牙髓血運(yùn)重建術(shù)。治療:按照本文的牙髓血運(yùn)重建術(shù)進(jìn)行治療。3 個(gè)月復(fù)查臨床癥狀消失,牙髓電活力測試(-);9 個(gè)月復(fù)查牙髓電活力測試(+),牙根繼續(xù)發(fā)育(圖2);24 個(gè)月復(fù)查無臨床癥狀,牙髓電活力測試(+),根尖孔閉合患者開始進(jìn)行正畸治療(圖3)。治療結(jié)果:治愈。
圖1
圖2
圖3
年輕恒牙因其牙根未發(fā)育完成,根尖未閉合,在此期間如出現(xiàn)牙髓問題,將影響牙根發(fā)育或停止發(fā)育,根尖無法閉合,牙根長度較正常短,牙齒松動(dòng),影響牙齒功能。為避免恒牙發(fā)育期間出現(xiàn)障礙,就需要減少牙髓炎牙髓壞死發(fā)生,同時(shí)積極提高再生牙髓。
由于牙髓防御及修復(fù)能力相對較低,感染壞死的牙髓再生機(jī)率相對較低[1]。由于對年輕恒牙未發(fā)育的牙根進(jìn)行根管充填相對困難,所以根尖誘導(dǎo)成形術(shù)于20 世紀(jì)60 年代便出現(xiàn)了,其方法是使用氫氧化鈣作為根尖誘導(dǎo)劑使根尖形成硬組織屏障[2],但該方法也有缺點(diǎn),就是氫氧化鈣在根管內(nèi)誘導(dǎo)組織沉淀使患牙失去了牙髓再生機(jī)會(huì),阻止患牙繼續(xù)發(fā)育。
Banchs[3]等認(rèn)為,牙髓一旦感染壞死,其根管內(nèi)仍有殘存部分活力細(xì)胞,這些細(xì)胞在牙髓再生和恢復(fù)起到主要作用。要使牙髓血運(yùn)重建和牙髓活力恢復(fù),則需要有干細(xì)胞分化才能實(shí)現(xiàn)。Huang[4]強(qiáng)調(diào)了4 種干細(xì)胞:牙髓干細(xì)胞、脫落乳牙干細(xì)胞、牙乳頭的干細(xì)胞和牙周韌帶干細(xì)胞,干細(xì)胞可自身分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞在牙髓腔內(nèi)產(chǎn)生新生血管。在嚴(yán)重的牙體外傷中,牙髓血供由于其血管受損而減少,因此牙髓血管生成是成功修復(fù)牙髓、牙本質(zhì)的關(guān)鍵[5]。
本組9 例患牙,7 顆患牙成功,隨訪12 ~24 個(gè)月,患牙無疼痛,X 線顯示牙根繼續(xù)發(fā)育(包括管壁增厚、管腔變窄,根尖孔閉合)。1 顆患牙炎癥消失,出現(xiàn)根管內(nèi)及根尖區(qū)的鈣化,但根尖孔未閉合。1 顆患牙根尖周病變存在,牙根停止發(fā)育,管壁無增厚,管腔仍開放,改為根尖誘導(dǎo)成形術(shù),分析失敗原因可能術(shù)中根管內(nèi)消毒不徹底和術(shù)中應(yīng)用含有腎上腺素局麻藥造成根尖血管收縮使根管內(nèi)無法形成血凝塊[6]。
牙髓血運(yùn)重建的要嚴(yán)格控制根管系統(tǒng)感染。本研究中采用1.5%的次氯酸鈉20mL 進(jìn)行根管沖洗,0.9%生理鹽水20mL 交替沖洗根管,根管內(nèi)導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑進(jìn)行根管的消毒。本組患者9 例,7 例患者治愈,成功率較高,本研究結(jié)果也可能是因?yàn)榧{入的病例樣本量較小。為獲得更為準(zhǔn)確研究結(jié)果,需要進(jìn)行大樣本對照研究。據(jù)凌均棨[7]等人統(tǒng)計(jì)報(bào)道:截止2014 年底國內(nèi)外所報(bào)道的成功病例約160 例左右,包括了各種原因所導(dǎo)致的根尖孔未閉合的年輕恒牙牙髓不可逆性損傷的病例。其均為小樣本短期的臨床病例報(bào)道。牙髓學(xué)運(yùn)重建術(shù)患牙的遠(yuǎn)期療效及生存時(shí)間仍需長期隨訪觀察。
綜上所述,牙髓血運(yùn)重建是近年來用于年輕恒牙牙髓壞死新方法,可使牙根繼續(xù)發(fā)育,避免了根尖誘導(dǎo)成形術(shù)帶來牙根發(fā)育不良,冠根比例失調(diào)。此方法操作簡單,成本低廉,臨床效果顯著,值得臨床應(yīng)用。