李欣雨 趙烏蘭

腦卒中是一種腦部血管疾病,當(dāng)大腦某個(gè)區(qū)域的血液供應(yīng)中斷時(shí),就會(huì)發(fā)生腦卒中,并可能導(dǎo)致死亡或永久性的神經(jīng)缺陷,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)［1］。吞咽障礙是腦卒中較為常見的一種由吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為45%～75%［3,4］。吞咽障礙通常會(huì)引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等一系列問題,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前尚無針對(duì)吞咽障礙有效的治療藥物,只能依靠康復(fù)訓(xùn)練來恢復(fù)口、咽以及喉部功能。臨床研究表明,冰刺激和低頻電刺激有利于提高口面部或咽部肌肉的收縮力,從而達(dá)到增強(qiáng)吞咽功能的效果。本文就冰刺激和低頻電刺激聯(lián)合使用治療吞咽障礙的研究進(jìn)展綜述如下。

1 冰刺激和低頻脈沖電刺激概述

1.1 常規(guī)冰刺激治療 冰刺激主要通過興奮腦卒中患者的舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路,促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生［5］,以增加吞咽前的感覺沖動(dòng)傳入,提高口咽部肌肉敏感度,提高吞咽的效率和安全水平。除此之外,冰刺激在一定程度上能抑制口腔唾液的過度分泌,低溫還可以刺激腦干和腦皮質(zhì),使患者在吞咽食物時(shí)的注意力得到提升,減少不必要的嗆咳和誤吸［6］。臨床上大多采用的冰刺激方法是冷凍浸泡過生理鹽水的醫(yī)用棉簽,用其刺激與吞咽相關(guān)的口面部肌肉——先反復(fù)在患者的雙面頰、口唇、頸部與頜下皮膚滾動(dòng)［7］,再囑患者呈仰臥位或半臥位,張口充分暴露會(huì)厭［8］,在不引起嘔吐反射的前提下刺激口腔內(nèi)部的前后腭弓、軟腭、咽后壁、舌等部位。盡量做到大范圍、反復(fù)交替地輕柔緩慢刺激。

1.2 低頻脈沖電刺激治療 低頻脈沖電刺激是一種可以用于治療吞咽障礙的理療方法,近些年來因使用方便、療效較好而廣泛應(yīng)用于臨床。低頻電刺激可以刺激肌肉使其處于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài),加大局部肌肉群的收縮能力,促進(jìn)吞咽器官的局部血液循環(huán),尤其能增加咽縮肌群的靈活性,可使食物順利下咽［9］,還能在一定程度上預(yù)防肌肉廢用性萎縮。治療過程中,電極貼片通常在舌骨上方及甲狀軟骨上方,不同的實(shí)驗(yàn)研究、治療儀器的電極位置會(huì)有一定區(qū)別。電流的刺激強(qiáng)度一般在0～10 mA,刺激頻率在不同研究中差別較大。如今許多臨床治療都不單采用一種康復(fù)手段治療吞咽障礙,聯(lián)合治療可以對(duì)腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的部位進(jìn)行更全面有效的刺激,產(chǎn)生更多康復(fù)效果的可能性。

2 冰刺激和低頻電刺激的應(yīng)用與發(fā)展

冰刺激主要能提高口咽部肌肉的神經(jīng)敏感度,增強(qiáng)吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性；低頻脈沖電刺激主要用于刺激咽縮肌群模擬正常肌肉的收縮、舒張,提高咽部肌肉的興奮性。但冰刺激在臨床上單獨(dú)使用的效果并不明顯,低頻電刺激在臨床上的應(yīng)用在國際上仍然存在一些爭議［10,11］。現(xiàn)有的冰刺激方法已經(jīng)得到改進(jìn)和創(chuàng)新,關(guān)于低頻電刺激的臨床應(yīng)用研究也在不斷深入中。

2.1 酸冰刺激 冰刺激同時(shí)聯(lián)合酸刺激,會(huì)產(chǎn)生加快腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽反射的效果。酸刺激可以充分促進(jìn)吞咽反射發(fā)生,改善吞咽所需的肌肉和神經(jīng)互動(dòng),防止咽部肌肉萎縮,同時(shí)增加唾液的分泌,刺激味蕾的敏感性,促進(jìn)味覺恢復(fù)［12］。在冰刺激、低頻電刺激結(jié)合治療的基礎(chǔ)上,將酸溶液替代一般的生理鹽水制成冰棉棒,能更大程度減少口咽啟動(dòng)時(shí)間,減少誤吸。一些學(xué)者將棉棒蘸取酸酶粉、醋或檸檬汁制成冰棉棒,聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后的吞咽障礙,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療下的容積-粘度吞咽測(cè)試(VVST)評(píng)級(jí)、才藤榮一吞咽功能障礙分級(jí)、功能性經(jīng)口攝食分級(jí)(FOIS)評(píng)級(jí)、視頻吞咽造影檢查(VFSS)效果等均優(yōu)于在常規(guī)治療下和神經(jīng)肌肉電刺激治療下治療效果［13,14］。不同酸度的酸,適用人群可能也存在差異,如維生素C酸、梅粉酸,在日常使用中要注意劑量,關(guān)注患者胃腸的吸收能力［15］。酸冰棉棒刺激在臨床上也可改為酸冰含服,也同樣要注意患者的胃腸反應(yīng)。酸冰刺激和低頻電刺激都有恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)傳入功能,增強(qiáng)吞咽反射的作用。兩者結(jié)合使用時(shí),治療效果明顯,原因可能與兩者存在的協(xié)同作用有關(guān)。

2.2 藥冰刺激 藥冰刺激是一種中醫(yī)特色的康復(fù)方法,我國許多研究者發(fā)現(xiàn)在冰刺激中加入某些中藥,有利于吞咽功能的改善。藥冰刺激主要選用對(duì)口腔黏膜有刺激作用的藥物,一般離不開薄荷和冰片?！端幤坊x》載：“薄荷,味辛能散,性涼而清,通利六陽之會(huì)首,祛除諸熱之風(fēng)邪”,薄荷還具有辛香通竅、清心儀神的作用,可以增強(qiáng)患者吞咽時(shí)的注意力,增強(qiáng)吞咽反射,其口感也更易于患者接受。臨床使用發(fā)現(xiàn),薄荷冰棒的溫度更低,不易引起患者不適,比普通冰棉棒刺激效果更顯著［16］。冰片與薄荷相似,也具有氣清香,味辛涼的特點(diǎn),除了開竅醒腦、清熱鎮(zhèn)痛,還對(duì)保護(hù)心腦、增強(qiáng)他藥有一定作用［17］。在冰刺激時(shí)藥液被逐漸吞入,在促進(jìn)吞咽反射、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還能促進(jìn)藥物的吸收。黃連因具有大苦大寒的特點(diǎn)也被應(yīng)用到藥冰刺激中,其對(duì)口腔黏膜有較強(qiáng)的刺激作用,療效好于單純冰刺激［18］。藥冰刺激與低頻電刺激結(jié)合干預(yù)治療腦卒中伴吞咽障礙患者,能產(chǎn)生更理想的康復(fù)效果,但在使用中藥時(shí)需要考慮患者當(dāng)時(shí)的身體狀況和對(duì)藥物的需求。

2.3 低頻電刺激的輸出頻率 神經(jīng)源性的吞咽障礙治療效果與刺激頻率有關(guān)。關(guān)于低頻電刺激的輸出頻率在國內(nèi)外研究中均有類似報(bào)道。Kushner等［19］將輸出頻率固定在5～120 Hz(平均80 Hz)范圍內(nèi),脈沖持續(xù)時(shí)間為100～300 ms,又將頻率調(diào)整到80 Hz用以減少疲勞。國內(nèi)有學(xué)者分別使用20、40、80 Hz的不同治療頻率對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)刺激頻率為80 Hz時(shí)效果最佳［20］。事實(shí)上,并不是刺激頻率越大,獲得的康復(fù)效果越好,而是某些頻率會(huì)使電刺激強(qiáng)度更容易達(dá)到肌肉興奮的有效刺激。有研究發(fā)現(xiàn)20、40 Hz的治療效果不佳可能是因?yàn)檫@些頻率刺激抑制了皮質(zhì)興奮性,相反1或5 Hz的電刺激頻率能增加皮質(zhì)興奮性,它們更能決定肌電刺激時(shí)的有效刺激強(qiáng)度［21］?，F(xiàn)如今臨床上還沒有明確最適合用于增加細(xì)胞膜電位變化速度的刺激頻率。

2.4 低頻電刺激的刺激強(qiáng)度 許多實(shí)驗(yàn)研究中采用的低頻電刺激的輸出電流強(qiáng)度范圍一般在0～15 mA,臨床上主要以患者最大耐受程度為治療強(qiáng)度。大多數(shù)研究認(rèn)為電流越大,對(duì)肌肉收縮的刺激越強(qiáng)。國內(nèi)有學(xué)者將低頻電刺激強(qiáng)度與收縮期峰值血流速(Vs)、舒張期低值血流速(Vd)及平均血流速(Vm)做了相關(guān)性研究,發(fā)現(xiàn)椎基底系統(tǒng)、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的血流速均與刺激強(qiáng)度呈正相關(guān)。因此增加刺激強(qiáng)度能增加腦血流灌注,提高中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮性［22］,增強(qiáng)吞咽反射。但有少數(shù)研究提出電刺激的有效程度并不完全與電流強(qiáng)度呈正相關(guān)［23］。不同的研究結(jié)果可能與使用的電刺激儀器、患者的病變部位及病變程度等有一定關(guān)系。在治療吞咽障礙方面,仍然缺少關(guān)于低頻電刺激強(qiáng)度的大樣本規(guī)范性研究。

3 冰刺激聯(lián)合低頻電刺激的療效研究

冰刺激和低頻電刺激的發(fā)展已經(jīng)為臨床吞咽障礙康復(fù)提供了更多可能性,若想更大程度改善吞咽相關(guān)的神經(jīng)和肌肉,增強(qiáng)吞咽反射,兩者聯(lián)合使用可能會(huì)是更好的選擇。通過觀察腦卒中伴吞咽障礙患者的各項(xiàng)體征和臨床指標(biāo),能了解其康復(fù)效果的全貌。與常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練相比,冰刺激聯(lián)合低頻脈沖電刺激能更明顯提高吞咽障礙的康復(fù)率、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)改善效果以及攝食能力［24］,在提升呼吸功能指標(biāo)、降低患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分上的表現(xiàn)也相對(duì)較好［25］。與常規(guī)的冰刺激或低頻電刺激相比,早期的聯(lián)合刺激有效率更高,患者吸入性肺炎的發(fā)生概率更低,且患者的精神健康(MH)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)等也有更明顯的改善［26-29］。腦卒中伴嚴(yán)重吞咽障礙的患者一般會(huì)采用胃管鼻飼,以暫時(shí)滿足部分的營養(yǎng)需求,但留置時(shí)間過長可能會(huì)造成腹瀉、腹脹、胃潴留、反流以及吸入性肺炎,也會(huì)出現(xiàn)食管下段括約肌關(guān)閉不全,吞咽反射減弱等癥狀［30］。冰刺激聯(lián)合低頻電刺激治療留置胃管鼻飼的吞咽障礙患者,能明顯縮短胃管留置時(shí)間,增加拔管率［31］。以上研究結(jié)果不但證明使用冰刺激聯(lián)合低頻電刺激比一般常規(guī)治療或單項(xiàng)治療效果更佳,同時(shí)也提示了兩者聯(lián)合治療能更快地恢復(fù)腦卒中患者的攝食能力及興趣,改善患者的呼吸功能、營養(yǎng)狀況、精神意志等整體健康水平,提高腦卒中伴吞咽障礙患者的生存質(zhì)量。

4 小結(jié)及前景展望

近年來腦卒中患者的死亡率逐漸降低,但卒中后并發(fā)的吞咽障礙難以避免。腦卒中后頭3個(gè)月尤其容易出現(xiàn)吞咽困難［32］,吞咽障礙治療最佳時(shí)期一般也為發(fā)病后3個(gè)月內(nèi),把握最佳治療時(shí)機(jī)可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮［33］,有利于吞咽反射弧的重建與恢復(fù)。冰刺激聯(lián)合低頻脈沖電刺激操作簡單易掌握,目前已經(jīng)普及運(yùn)用到各大醫(yī)院以及康復(fù)機(jī)構(gòu)。然而不同病變部位的腦卒中患者,其吞咽器官的損傷部位不同,牽連到的肌肉也不同。冰刺激對(duì)吞咽反射較差的患者療效更明顯［34］,而低頻電刺激若改變刺激方法和刺激強(qiáng)度都會(huì)對(duì)臨床治療效果有直接影響。針對(duì)不同的患者,改變電極位置,就是改變刺激的肌群,從而會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果［35］。不過關(guān)于低頻電刺激的劑量與強(qiáng)度目前尚無研究明確,且缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,難以形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)的治療卒中后吞咽障礙臨床路徑仍是當(dāng)今學(xué)術(shù)界需探索研究的方向。