李媛媛，吳烈，張億，桑子瑾

黃斑水腫是臨床常見的嚴(yán)重?fù)p害視功能的一類眼底病變或并發(fā)癥，與眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜血管疾病、眼內(nèi)手術(shù)及視網(wǎng)膜變性等有關(guān)，水腫可呈彌漫分布，造成黃斑視網(wǎng)膜增厚，也可呈蜂窩狀積聚形成黃斑囊樣水腫[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，黃斑水腫相關(guān)的病變范疇逐漸擴(kuò)大，及時(shí)治療黃斑水腫對(duì)于保護(hù)、提高視力尤為重要。目前，國(guó)際上流行的有玻璃體腔注射糖皮質(zhì)激素、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 及視網(wǎng)膜激光光凝等多種方法，雖然短期內(nèi)可以減輕黃斑水腫，但會(huì)很快復(fù)發(fā)，反復(fù)多次治療卻不能治愈[3]。近年來，中醫(yī)藥在治療黃斑水腫方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合抗VEGF 藥物治療可顯著改善視力、減輕黃斑水腫，并能減少抗VEGF 藥物使用次數(shù)，預(yù)后較佳[4-5]。吳烈教授(以下簡(jiǎn)稱“吳老師”)眼體同辨，針對(duì)各種原因引起的黃斑水腫，在西醫(yī)明確診斷及病變解剖部位的情況下，從三焦論治黃斑水腫，輔以活血化瘀、補(bǔ)腎益精、滋陰清熱等全身辨治，取得較好療效。其中，在從上焦論治黃斑水腫理論中，麻黃劑的應(yīng)用尤為突出。筆者有幸跟隨吳老師學(xué)習(xí)，得其傳道、授業(yè)。本文擬結(jié)合麻黃劑的應(yīng)用理論探討吳老師應(yīng)用麻黃劑從上焦論治眼底黃斑水腫經(jīng)驗(yàn)，以期為眼底黃斑水腫的治療提供新思路、新方法。

1 麻黃劑的來源與應(yīng)用

麻黃劑又名麻黃湯類方，最早見于清代傷寒學(xué)家柯韻伯的《傷寒來蘇集》[6]，其后于著名醫(yī)家徐靈胎處得以更進(jìn)一步的發(fā)展，并著成醫(yī)書《傷寒論類方》[7]。其將傷寒論方劑分為十二類，包括桂枝湯類、麻黃湯類、葛根湯類、柴胡湯類、梔子湯類、承氣湯類、瀉心湯類、白虎湯類、五苓散類、四逆湯類、理中湯類、雜法方類，每類先定主方，其后附以同類諸方[8]。麻黃湯類方以麻黃湯為主方，包括有麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。在麻黃湯類方的主病中，單經(jīng)病者，有發(fā)汗解表的太陽表實(shí)之麻黃湯證；多經(jīng)合病者，有兼溫里的太陽太陰合病的小青龍湯證、太陽少陰合病的麻黃附子細(xì)辛湯證，有兼清里熱的太陽陽明合病的麻黃杏仁甘草石膏湯證、大青龍湯證等。

麻黃湯用于太陽傷寒表實(shí)證，癥見發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、喘、脈浮等。小青龍湯用于太陽太陰合病，具有太陽表實(shí)證兼見水飲內(nèi)停的咳吐清稀泡沫痰、口涎清稀量多、舌苔白膩、脈兼有弦象或滑象等水飲內(nèi)盛者宜。劉渡舟[9]述麻黃湯類方以麻黃湯為首，主要是為發(fā)散太陽經(jīng)表寒邪而設(shè)，或加石膏兼清陽郁，或加干姜、細(xì)辛兼化內(nèi)飲，或加石膏、杏仁清熱開郁平喘，或加附子溫經(jīng)散寒等。陳瑞春[10]言，麻黃湯類方主要用于表實(shí)寒證及其兼變證，基于麻黃湯類方辛溫解表、宣肺發(fā)散之功，可用于表寒實(shí)證、表兼濕熱證、表兼里水證、表兼里虛證。綜合觀之，以往臨床上麻黃劑主要功效為發(fā)汗解表、宣肺開郁散邪。

2 麻黃劑主藥的性味功效

麻黃劑以麻黃、桂枝為主藥。麻黃，辛、微苦，溫，張?jiān)卦谒庮惙ㄏ笾袑⑵錃w為味之薄者，云其“氣味俱薄，體輕清而浮升，陽也”[11]。故麻黃輕清浮升之性與辛溫之性決定了其走肌表散寒、熱邪氣，入經(jīng)絡(luò)逐陰凝寒毒，歸肺臟開肺郁復(fù)治節(jié)的功效。水氣之病可流行各處，肌表可也，臟腑可也，眼底黃斑區(qū)亦可也。自古用此藥、此法消水腫者甚多，最為后世所推崇的莫過于《傷寒論》 太陽病及其與他經(jīng)合病、《金匱要略》中的水氣病中的應(yīng)用[12-13]。其中，用麻黃當(dāng)有其用藥指征，可用于在表屬實(shí)者，陰寒深入骨節(jié)筋骨者，寒熱等無形邪氣、水血等有形邪氣郁閉而亟需出路者，肺治節(jié)無權(quán)致氣機(jī)升降出入失常而致上焦、下焦閉塞者等。有畏其發(fā)散太過而致亡陽之禍者，是其不懂方之配伍，不曉藥之用法皆在佐使之間，若真實(shí)對(duì)證，又何懼過汗之虞?！毒霸廊珪け静菡穂14]言麻黃：“凡宜用散者，惟斯為最”。桂枝，辛、甘，溫，與麻黃配伍一者可增強(qiáng)發(fā)汗解表的功效，共奏發(fā)汗、利水消腫之功；再者，桂枝除解表散邪作用外，還有入經(jīng)絡(luò)溫運(yùn)氣血助血行，而療“血行不利而為水”者。

3 黃斑水腫的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

黃斑水腫作為臨床上常見的并發(fā)癥，其病變機(jī)理較為復(fù)雜，一般認(rèn)為與視網(wǎng)膜內(nèi)屏障(毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障)、外屏障(視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞屏障)功能損害，液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞間積聚有關(guān)[15]。黃斑區(qū)視力非常敏銳，黃斑水腫可以引起視力下降、視物變形，甚至視細(xì)胞凋亡、視網(wǎng)膜纖維化而導(dǎo)致永久性視力喪失[16]。

古代中醫(yī)眼科無黃斑水腫相關(guān)記載，從臨床表現(xiàn)判斷，可歸屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”“視直如曲”“暴盲”等范疇。既名水腫，中醫(yī)多以水腫、水氣、痰飲等論，故又將眼底黃斑水腫歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)“水腫”“痰飲”病范疇，對(duì)諸“水”的辨治亦可指導(dǎo)黃斑水腫的辨治?！端貑枴穂17]有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。”“三焦者,決續(xù)之官,水道出焉?！惫饰?、脾、肺、腎、三焦五臟經(jīng)氣正常，水精方可四布。

4 麻黃劑治療黃斑水腫

吳老師將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，把視網(wǎng)膜組織在光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) 下的視網(wǎng)膜分為三層：外層(外叢狀層、外顆粒層、外界膜層及光感受器細(xì)胞等無血管區(qū))、內(nèi)層(神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層等視網(wǎng)膜血管層)、色素上皮以外層(包括色素上皮層、Bruch 膜、脈絡(luò)膜血管層)，分別歸屬于上、中、下焦，并針對(duì)不同層次的水腫處以相應(yīng)治法的方藥。病在上焦者，予宣肺發(fā)散、通經(jīng)解表之品如麻黃湯、小青龍湯等加減；病在中焦者，予健脾溫陽化濕之劑如五苓散加減；病在下焦者，多予溫腎利水之品如真武湯加減，再結(jié)合整體，眼體同辨治療黃斑水腫[18]。應(yīng)用麻黃劑治療黃斑水腫乃上焦論治之法，具體應(yīng)用指征，首先眼底所累后極部是視網(wǎng)膜外層，由于缺乏血液循環(huán)，水液只能從組織細(xì)胞(如神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等)滲透發(fā)散消除，而上焦之宣肺開郁發(fā)散功能，有助于該層水腫吸收。多用于白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變以及視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫等累及上述視網(wǎng)膜無血管區(qū)的疾病。其次為全身辨證，麻黃治表，當(dāng)病在表，然其病在表者不單局限于惡寒發(fā)熱、無汗、脈浮緊等典型表現(xiàn)，還包括病發(fā)于孔竅、筋肉、經(jīng)脈、皮毛、肌腠、骨節(jié)等淺表部位的疾病[19]，故五官、皮膚、風(fēng)濕等病多用之，眼病用之亦收效頗多；其或不在表者但辨證屬郁者，亦可予之開郁逐邪，從上焦論治黃斑水腫，主要利用其宣肺發(fā)散、通經(jīng)解表之功。麻黃劑可以從以下3 個(gè)途徑發(fā)揮作用。

4.1 開通辟門戶，水出有路

《靈樞·刺節(jié)真邪論》[20]言：“凡刺熱邪越而蒼，出游不歸乃無病，為其開通辟門戶，使邪得出而病乃已”。同理，黃斑水腫病在上焦者，宜宣通上焦，首選麻黃劑加減。常富業(yè)等[21]認(rèn)為，黃斑水腫可歸為“隱性水腫”范疇，不能用傳統(tǒng)的方法對(duì)其進(jìn)行辨證，需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段；并提出此乃玄府郁閉，導(dǎo)致氣的升降出入失常，治當(dāng)開通玄府，予麻黃開通玄府之郁閉，氣機(jī)調(diào)暢而驅(qū)水邪發(fā)散而出，或從汗解，或歸于他途。即以麻黃劑開水腫之處的門戶，一者除與水腫相關(guān)的寒熱邪氣，邪氣除則水液無所依附，消之易且速；二者開玄府之郁閉，氣機(jī)得暢，郁積之水行散開來，或從汗解或加入機(jī)體的津液升降循環(huán)，或歸脈絡(luò)共助血行。

4.2 通其臟腑，水得輸布

《金匱要略·水氣病》[13]言：“血不利則為水”。《素問·熱論》[17]言：“治之各通其臟脈，病日衰已矣”。即開通各臟經(jīng)氣脈絡(luò)，五臟元真通暢，人即安和?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》[17]雖言：“五經(jīng)并行，水精四布”，然總歸上、中、下焦三部，其主要相關(guān)臟腑為肺、脾、腎三臟。張景岳[14]有言：“水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”麻黃劑主要作用于肺，肺為水之上源，位居上焦，若霧露之蓋，布散津液潤(rùn)澤周身；肺主通調(diào)水道，暢達(dá)三焦。用麻黃劑可開肺郁，肺郁得開，一者，津液可下輸膀胱而使水邪從小便而解，有提壺揭蓋之妙；二者，肺與大腸相表里，上郁得開，下自通暢，水邪隨大便得出。因此，肺脈通，則肺功得復(fù)，水邪有出路。

4.3 溫經(jīng)通脈，水得運(yùn)散

《素問·逆調(diào)論》[17]云：“夫水者，循津液而流也”；《靈樞·百病始生》[20]云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成”；《諸病源候論》[22]有“若氣血俱澀，則多變?yōu)樗　敝f；唐宗海[23]指出：“血積既久，亦能化為痰水。瘀血化水，亦發(fā)水腫?！笔枪恃恍袆t瘀滯脈中，脈不暢則氣不能行，氣不行則津液不得正常輸布，郁而滲于脈外成“水腫”之候。黃斑水腫多起于血管、上皮細(xì)胞液外滲致液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞間積聚，常見于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管病變，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等。黃斑水腫多發(fā)于血流不暢的脈絡(luò)之疾，血不利則為水，由此觀之，此解可矣。

麻黃劑之主藥麻黃、桂枝，麻黃可入經(jīng)絡(luò)逐陰凝寒毒，溫行脈絡(luò)之氣，桂枝溫通經(jīng)脈，二者合用，溫行氣血，通經(jīng)脈，行津液，消水飲。配伍活血化瘀的當(dāng)歸、川芎，利水的茯苓、澤瀉等，共奏溫經(jīng)通脈，活血利水之功。

5 麻黃劑的使用注意

麻黃宜用生者，取其輕清發(fā)散之功。生麻黃發(fā)汗解表，利水消腫力強(qiáng)；炙麻黃性溫偏潤(rùn)，辛散發(fā)汗作用緩和，以宣肺平喘力偏勝。臨證當(dāng)靈活選用麻黃劑，注意配伍及其用量，寒閉者取麻黃湯、小青龍湯之意，做驅(qū)邪之用，配伍辛溫之品，用量9～12 g。熱邪、水邪、血瘀等邪氣郁者，可取麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、麻黃加術(shù)湯、麻黃連翹赤小豆湯等之意，稍加麻黃開郁除邪，開郁之用可取6～9 g。郁伴陽氣虛者，可取麻黃附子細(xì)辛湯、陽和湯等之意。純熱郁者配伍大隊(duì)寒涼藥物使用當(dāng)減其用量，作開門之用3～6 g 為宜。有出血傾向、陰虛血虛者當(dāng)慎用。久服傷元?dú)饬钊颂?，中病即止，后期注意固本培元?/p>

6 病案舉隅

患者，男，63 歲，2019 年5 月10 日初診。主訴右眼視物模糊6 個(gè)月?；颊? 個(gè)月前無名明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，就診于外院，查視力：右眼0.9，左眼1.0。眼壓：右眼11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼12 mm Hg。右眼眼底彩照示：后極部沿顳下分支靜脈迂曲，散在出血點(diǎn)。診斷為“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞”。治療予銀杏葉膠囊口服，每次2 粒，每日3 次；羥苯磺酸鈣膠囊口服，每次1 粒，每日2 次。后自覺視力較前下降明顯，查視力：右眼0.03，左眼0.9，矯正不提高。右眼眼底彩照示：后極部沿顳下分支靜脈大片狀出血及滲出，伴有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫。先后予3 次抗VEGF 藥物治療，第3 次抗VEGF 藥物治療后2 個(gè)月，復(fù)查視力：右眼0.4。為求中醫(yī)藥治療來診。查視力：右眼0.4(矯正不提高)，左眼1.0。眼壓：右眼12 mm Hg，左眼10 mm Hg。雙眼眼前節(jié)(-)，晶狀體密度增濃。散瞳查眼底： 雙眼視乳頭邊清色淡紅，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉征陽性，右眼黃斑顳下分支靜脈阻塞，小片火焰狀出血及滲出，累及黃斑區(qū)，黃斑水腫，中心凹光反射消失，左眼未見明顯異常。OCT示：右眼黃斑水腫(黃斑中心凹厚度：468 μm)。平素偶有頭暈、頭脹，偶有口苦，納、眠可，二便調(diào)，舌暗紅有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。既往高血壓病6 年，口服藥物控制，目前血壓平穩(wěn)。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；右眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺(氣滯血瘀水停證)。治以行氣活血，化瘀利水。方用血府逐瘀湯合五苓散加減：柴胡10 g、枳殼10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、豬苓10 g、茯苓10 g、桂枝8 g、苦杏仁10 g、三七粉沖服3 g，14 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后分服。

二診(2019 年5 月24 日)：患者右眼視物模糊稍有緩解，口苦，舌暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑偏數(shù)。右眼眼底出血、滲出部分吸收。OCT 示：黃斑水腫稍有減輕(黃斑中心凹厚度426 μm)。病情處于平穩(wěn)期，然在原辨證的基礎(chǔ)上增肝膽火旺之征，原方加黃芩10 g 清肝膽火，以防火助氣逆、血又溢出之虞，28 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。

三診(2019 年6 月21 日)：患者視物模糊稍有緩解，口苦消失，舌暗紅有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。右眼視力0.4，眼底出血、滲出基本吸收，黃斑區(qū)彌漫性水腫，水腫減輕不明顯。OCT 示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層彌漫性水腫(黃斑中心凹厚度438 μm)。血證已基本穩(wěn)定，重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向黃斑水腫的治療。予麻黃劑合五苓散加減，上方去活血化瘀之桃仁、紅花、三七粉，加麻黃8 g 以宣肺開玄府利水，28 劑，服法同前。

四診(2019 年7 月19 日)：患者右眼視物模糊較前緩解，舌暗紅有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。右眼視力0.6。OCT 示：右眼黃斑囊樣水腫(黃斑中心凹厚度346 μm)。效不更方，14 劑，用法同前。

五診(2019 年8 月2 日)：情況基本同前，黃斑水腫略有減輕、未見反復(fù)?；颊咴V小便黃，上方加澤瀉10 g 清熱利濕，14 劑，用法同前。

六診(2019 年8 月16 日)：全身無不適。右眼視力0.8，左眼1.0。眼壓正常。散瞳查眼底：右眼顳下方視網(wǎng)膜未見出血、滲出，黃斑區(qū)未見水腫。OCT 示，右眼黃斑囊樣水腫基本消失(黃斑中心凹厚度263 μm)。中病即止，防藥過病所，改用固本培元、養(yǎng)肝明目之法以善后。

隨診：9 個(gè)月，病情穩(wěn)定。

按語：患者眼底出血、水腫，結(jié)合既往高血壓病史及舌脈，眼體同辨，辨證為“氣滯血瘀水停證”。初診時(shí)，患者視網(wǎng)膜出血、水腫，首先針對(duì)原發(fā)血證進(jìn)行治療，沒有新鮮出血，處于瘀血、濁血期[24]，故予行氣活血，化瘀利水之法。雖水腫累及整個(gè)神經(jīng)上皮層，當(dāng)從中、上焦論治，但考慮到眼底出血乃氣盛火旺、血隨氣逆之證，而麻黃系屬風(fēng)藥[11]，輕清上浮兼辛溫走竄之性，恐其上行、辛散之性引動(dòng)火氣而再成血溢之癥，故暫不宜用之。二診，現(xiàn)口苦之癥，恐火有復(fù)燃之勢(shì)，予黃芩苦寒清降肝膽之火。三診，口苦消失，出血基本吸收，乃血證幾近平穩(wěn)，氣機(jī)暢達(dá)、瘀血得散。經(jīng)由治療血證，眼底出血、滲出基本吸收而黃斑水腫未有明顯消減之勢(shì)，后期當(dāng)以治療黃斑水腫為主。黃斑區(qū)彌漫性水腫累及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，未及色素上皮層，系屬中、上焦，故在上方基礎(chǔ)上去桃仁、紅花、三七活血化瘀之品，加入針對(duì)上焦證治之麻黃，以宣肺、開玄府、通水道、逐陰邪，《原機(jī)啟微》[25]中提到：“清陽不升，余邪上走空竅，宜做群隊(duì)升發(fā)之劑，羌活、麻黃、川芎”。服用28 劑后黃斑水腫明顯改善，后繼服14 劑后水腫基本消失。因麻黃乃汗泄之品，久服恐走散真元之氣，而令人虛，加之觀其舌脈，患者系屬肝木易亢之體，故予固本培元、養(yǎng)肝明目法以善后調(diào)理。中藥治療期間未予抗VEGF 藥物治療，隨訪至今未見黃斑水腫反復(fù)。雖言黃斑水腫在神經(jīng)上皮層當(dāng)從中、上焦論治，但要在證候允許的范圍內(nèi)，當(dāng)排除不可用因素后，即可用之。

7 小結(jié)

綜上，眼底黃斑水腫發(fā)生在視網(wǎng)膜外層者宜從上焦論治，多以麻黃劑宣通上焦為主，取得了一定的臨床療效?！叭共焕笔茄鄣S斑水腫的核心病機(jī)和治療關(guān)鍵，上焦不利是視網(wǎng)膜外層水腫的主要病機(jī)，以麻黃劑宣通上焦乃其論治要點(diǎn)，具有一定的臨床價(jià)值，但仍有待于臨床進(jìn)一步研究推廣。