李俊鋒，柳成剛，王曉麗

白澀癥是指以自覺眼內(nèi)干澀不適，甚則視物昏朦為主癥的眼病[1]。對于該病最早的記載可追溯至?xí)x代《針灸甲乙經(jīng)》[2]中有關(guān)目澀的論述。后至隋唐年間，各醫(yī)家著作多描述其癥狀表現(xiàn)，鮮有提及療法。直至宋朝才出現(xiàn)明確的治療方藥，明清時期其辨證論治體系趨于完善。本篇將從病名、病因病機(jī)及治療3 個方面對白澀癥的相關(guān)病證論述進(jìn)行整理和綜合，以挖掘內(nèi)涵。

1 病名沿革

眾醫(yī)家對此病的認(rèn)識各不相同，歷史上關(guān)于此病的病名記載繁多，本文整理出“目澀”“眼澀痛”“白眼痛”“干澀昏花”“神水將枯”“瞳神干缺”“白澀癥”“神氣枯瘁”八種命名，梳理源流如下。

晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》[2]曰：“目澀身痹……臨泣主之”，首次提出目澀之癥，因其描述簡單、癥狀明確，多被后世引用，這可能是最早有關(guān)白澀癥類似證候描述的文獻(xiàn)記載。《海藥本草集解》[3]曰：“訶子(訶梨勒)按徐表《南州記》云：生南海諸地……治眼澀痛”?！赌现萦洝芬沿豢煽?，邱澤奇[4]認(rèn)為，該書成于東晉至劉宋年間?！澳繚薄把蹪础边@2 種命名對后世隋唐乃至宋代年間產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

隋代《諸病源候論》[5]曰：“其液竭者，則目澀”。后世唐代《龍樹菩薩眼論》[6]中沿用巢氏論述，亦言：“其液竭者則目澀”，均認(rèn)為該病為淚液枯竭所致。時至北宋，朝廷組織醫(yī)官對北宋及以前方書方藥進(jìn)行整理，《太平圣惠方》[7]及《圣濟(jì)總錄》[8]此類官修方書中，載有大量以目澀為兼證的疾病之治療方藥。另外《太平圣惠方》[7]中載有“治眼澀痛諸方”，首將此病作為單獨(dú)病癥論述。

至于明代以后，該病的描述更為詳盡，眾醫(yī)家對其病機(jī)及治療方面有了更加深刻的認(rèn)識，尤以王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[9]論述最為全面。其記載此病名為“白眼痛”，并根據(jù)癥狀表現(xiàn)辨證分型?！蹲C治準(zhǔn)繩》[9]中亦首見“干澀昏花”“神水將枯”“瞳神干缺”3 種病名記載。其言干澀昏花之癥曰：“目自覺干澀不爽利，而視物昏花也”，與中醫(yī)眼科學(xué)之白澀癥類似，后世醫(yī)家論述時亦多沿用干澀昏花之病名。另外首次提出，此癥亦可見于急危重病，曰：“五十以外人，糞如羊矢，而目病神水將枯者死。”年老素體陰虧，糞如羊矢者津液亦大傷，神水將枯為陰脫之兆，另有“瞳神干缺證，其睛干澀，全無淚液”與本病癥狀相似。

傅仁宇于《審視瑤函》[10]中言：“此癥南人俗呼白眼，其病不腫不赤，只是澀痛”。筆者考察傅仁宇與王肯堂生平住址，推測傅氏所言“南人”即為王肯堂，其將王氏之命名白眼痛簡稱為白眼。另曰：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”。補(bǔ)充王肯堂對此病癥狀的描述，認(rèn)為此病并無紅腫的外在表現(xiàn)。首次提出白澀癥之病名，沿用至今。

后至清代，黃庭鏡提出神氣枯瘁這一病名，其于《目經(jīng)大成》[11]中言：“視而昏花，開閉則干澀異常……氣象漸變枯敗如死人，故曰神氣枯瘁”。根據(jù)癥狀描述，推測此癥可由干澀昏花證演變而來，若繼續(xù)失治誤治，可能壞病遷延為神水將枯。

2 病因病機(jī)

白澀癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，外感邪氣、臟腑內(nèi)傷、情志失常、飲食勞倦等因素均可致病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其基本病機(jī)為津傷陰虧，眼目不得濡養(yǎng)，本病的發(fā)生亦與多個臟腑相關(guān)。

2.1 風(fēng)熱搏結(jié)，邪熱留戀

肺氣旺盛，則全身氣機(jī)調(diào)暢，五臟六腑之氣順達(dá)于目，目得其養(yǎng)而明潤[12]。邪氣郁肺，則宣發(fā)失常，通調(diào)不利?！短绞セ莘健穂7]曰：“小兒心肺壅滯，內(nèi)有積熱，因其解脫，風(fēng)邪傷于皮毛，入于臟腑……目澀多渴”。臟腑郁熱，復(fù)感外邪，風(fēng)熱搏結(jié)，開泄傷津。明代官修《圣濟(jì)總錄》[8]中亦有類似論述：“小兒體性純陽，熱氣自盛，或因觸犯風(fēng)邪，與熱氣相搏……目澀多渴是也”。此二證均為外感風(fēng)熱之邪致病，此外亦有伏邪致病，郁而后發(fā)。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》[9]言：“不腫不紅，但沙澀昏痛者，乃氣分隱伏之火，脾肺絡(luò)有濕熱”。《審視瑤函》[10]中亦論及：“白眼痛有表里等癥……有不紅腫而澀痛者，火伏氣分”。又曰：“氣分伏隱，脾肺濕熱”。此證則多因外感風(fēng)熱實(shí)邪，余熱未清，氣分伏火，致肺脾蘊(yùn)有濕熱，一者傷津灼液，又或津液輸布不暢，淚液減少而致澀痛。

2.2 郁熱壅滯，津液枯竭

臟腑郁熱可致此癥，其蒸灼津液或氣機(jī)壅滯，津液不得濡養(yǎng)故目澀。其中肝氣通于目，故臟腑積熱中尤以肝熱上擾最易導(dǎo)致目澀，如 《秘傳眼科龍木論》[13]所言：“臟腑邪熱傳于肝，真氣不榮于目，故目澀也”，認(rèn)為邪熱乘于肝，精氣不能濡養(yǎng)于目而致目澀。后世《太平圣惠方》[7]責(zé)其病因?yàn)椋骸芭K腑壅滯，熱毒積蓄在內(nèi)，不得宣通之所致也”。認(rèn)為邪熱擾亂氣機(jī)，眼目不得精氣以榮?！秶?yán)氏濟(jì)生方》[14]言：“涎稠目澀……此皆陽偏勝而為積熱之證也。”清代顧錫亦于《銀海指南》[15]中曰：“心腎水火不交，燥邪復(fù)克肝脾，兩目干澀，久視無光”。此二證均為陽勝陰虧，煎灼陰液所致。

2.3 肝血不足，目竅失養(yǎng)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[16]曰：“肝受血而能視”。肝主藏血，肝臟對血液的貯藏和調(diào)節(jié)功能失常，往往出現(xiàn)血不養(yǎng)目，兩目干澀等癥狀。《銀海精微》[17]中有記載：“婦人遇行經(jīng)之際，眼目澀痛者何也？ 答曰：肝虛也”。此為婦人行經(jīng)失血，肝經(jīng)愈加虛損之故?！短绞セ莘健穂7]另有“肝勞寒則目澀閉不開”之論。肝血不足已不能濡養(yǎng)，復(fù)有寒邪凝滯，目澀更甚。清代林之翰《四診抉微》[18]言：“肝絕，則目澀欲睡”。據(jù)以上醫(yī)家論述，可見肝血不足與目澀的關(guān)系非常密切。

2.4 飲食不節(jié)，勞倦傷陰

此證由于飲食不節(jié)，腸胃積滯、脾胃濕熱蓄積或寒濕阻遏，氣機(jī)不暢，目竅失養(yǎng)；或房事不節(jié)，傷及真陰；或勞思過慮，用眼過度，雙目久不得潤所致?！秾徱暚幒穂10]曰：“精虧血少虛損，則起坐生花；竭視酒色思慮，則昏蒙干澀”。傅仁宇認(rèn)為，精血虧虛，真水不足，水不得制火，邪熱復(fù)傷及真陰。又曰：“因勞瞻竭視，過慮多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水，目必有此癥”。勞倦用目傷脾，嗜酒辛燥傷津，房勞傷陰導(dǎo)致目失濡養(yǎng)，并首次提出調(diào)護(hù)原則，應(yīng)謹(jǐn)慎保養(yǎng)，以防變病?！赌拷?jīng)大成》[11]曰：“多因勞瞻過慮，耽酒恣欲，五火熬傷神水而致”。黃庭鏡認(rèn)同傅仁宇火盛侮水的觀點(diǎn)，亦揭示此病的病機(jī)為津傷陰虧，眼目不得濡養(yǎng)。

2.5 情志失常，淚液枯竭

《諸病源候論》[5]中首次提出了情志失常為該病的致病因素，其曰：“若悲哀內(nèi)動臟腑，則液道開而注下，其液竭者，則目澀”。此為情志之極，悲哀愁擾，上液之道不密，淚流過多而致淚液枯竭。

3 治療方法

宋代以前，此病常作為消腎、疳積等疾病的兼癥出現(xiàn)，?？浦委熡涊d甚少?！短绞セ莘健穂7]中“治眼澀痛諸方” 為歷史上首個記載該病?？浦委煼剿幍恼撌?。至于明代，隨著多部眼科專著的深入探討，該病的辨治理論已趨于完善，治療方法逐漸豐富，大致總結(jié)如下。

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 祛風(fēng)清熱風(fēng)為陽邪，易襲陽位，上擾頭面。楊倓的《楊氏家藏方》[19]中載有天麻丸“治風(fēng)氣壅盛，頭疼目澀”，另有天麻除風(fēng)丸[19]在天麻丸基礎(chǔ)上復(fù)加黃芪、山藥、當(dāng)歸等以補(bǔ)氣養(yǎng)血助祛風(fēng)之力。楊倓首創(chuàng)扶正之法輔助袪風(fēng)治療目澀。若兼有熱者，則應(yīng)祛風(fēng)清熱，如《圣濟(jì)總錄》[8]中又載有犀角湯治“五臟風(fēng)熱氣壅，眼干澀痛赤”；地骨皮湯、人參湯“治心肺風(fēng)熱”。此外，風(fēng)證有臟腑生風(fēng)與外感風(fēng)邪之差異，故《圣濟(jì)總錄》[8]中有“郁金散”治外感風(fēng)熱搏結(jié)，疏風(fēng)清熱透邪。

3.1.2 清熱利肺此證為濕熱壅遏于肺，病位已不在表，故治宜清熱瀉火，燥濕化痰以宣通氣機(jī)。正如《楊氏家藏方》[19]中以麥門冬散：“治肺壅氣不升降，中脘有痰，口燥舌干，眼澀多眵”。方中養(yǎng)陰兼燥濕同用，清宣與斂肅并行，通調(diào)肺氣，調(diào)暢氣機(jī)。《審視瑤函》[10]則同樣以清熱利肺之法治療“氣分伏隱，脾肺濕熱”之證，選用桑白皮湯。

3.1.3 清熱瀉火此法多用于臟腑實(shí)熱之證，且臨證常見心肺熱盛之證?！短绞セ莘健穂7]載有柴胡散治療“由心肺實(shí)熱，傷于氣血……眼澀唇干”?！妒?jì)總錄》[8]中有滑石湯治療“治心經(jīng)蘊(yùn)熱，眼干澀痛。”傅仁宇認(rèn)為，白眼痛為火伏氣分，肺經(jīng)郁熱之證，《審視瑤函》[10]中以“瀉白散”清降肺火。

3.1.4 清肝明目 肝開竅于目，若肝火亢盛，循經(jīng)上炎，則致眼干澀痛，故當(dāng)治以清肝明目。《太平圣惠方》[7]的“治眼澀痛諸方”中載有“菊花散”“玄參散”滋陰瀉火、清肝明目，兼加風(fēng)藥透達(dá)郁熱。另載有車前子丸曰：“治肝中久熱，目常澀痛”。后世《圣濟(jì)總錄》[8]中車前子湯繼承其治療原則，均為清肝明目之代表方劑。

3.1.5 健運(yùn)脾胃 脾胃為臟腑陰陽氣機(jī)升降的樞紐[20]，脾氣散精，上歸于肺，輸布水谷精微。若濕氣困脾或脾陽郁遏，則清陽不升，目竅失養(yǎng)。故當(dāng)治宜健運(yùn)脾胃，兼以明目。明代《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[21]曰：“脾虛則目澀，得補(bǔ)則澀除”?？娤Ｓ河葹橹匾曆a(bǔ)益脾胃在治療目澀方面的作用?！妒?jì)總錄》[8]載：“治脾虛……舌干眼澀……和順三焦，消化痰飲，七氣湯方”，首次提出以健脾化痰法治療眼澀。《銀海指南》[15]言：“肚腹膨脹，胸膈不舒，兩目干澀或沿爛，此乃中焦病也，治宜消積行氣”。顧錫辨該病病位在中焦，消積行氣則癥狀自愈，見解獨(dú)到。太醫(yī)院《秘藏膏丹丸散方劑》[22]曰：“羊肝散”專治“遠(yuǎn)年近日一切虛人患目及云翳遮睛，干澀昏花”，方中人參、白術(shù)補(bǔ)益脾氣，助羌活、蛤粉祛濕，青羊肝行明目之功。

3.1.6 補(bǔ)血養(yǎng)陰 《銀海精微》[17]載當(dāng)歸補(bǔ)血散治療婦人行經(jīng)之際，肝經(jīng)虛損，眼目澀痛之癥?！短交菝窈蛣┚址健穂23]中人參荊芥散治療“婦人血風(fēng)勞氣，身體疼痛，頭昏目澀”。治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，故治宜養(yǎng)血祛風(fēng)之法。方中加以人參補(bǔ)氣，氣為血帥，故能生血、生津，行血、行津[24]。血虛既可生風(fēng)，陰虧亦可化火。如明代薛己《內(nèi)科摘要》[25]載有加味逍遙散：“治肝脾血虛發(fā)熱……目澀”。另有清代何夢瑤《醫(yī)碥》[26]記載清燥養(yǎng)榮湯，言：“下后或數(shù)下亡陰。瘟病有宜下者，不得已數(shù)下之，致兩目澀”。此為陰虧化火，重傷津液，故治宜補(bǔ)血養(yǎng)陰清熱。

3.1.7 滋補(bǔ)肝腎 目受肝血所養(yǎng)，肝腎同源，滋生精血。若腎精充足，肝血充沛，則目無失養(yǎng)之憂。故肝腎虧虛者當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，精血盈灌則眼目明潤?！短绞セ莘健穂7]言：“治消腎煩渴……唇干眼澀，身體乏力，干地黃丸”《圣濟(jì)總錄》[8]曰：“治消腎，口干眼澀……金銀箔丸方”。以上二方均為治療消腎，此病后期病機(jī)為肝腎陰虧，精氣不能上榮于目而出現(xiàn)目澀癥狀，故治以滋補(bǔ)肝腎?！蹲C治準(zhǔn)繩·類方》[27]載有明目地黃丸，方中以生熟地黃直補(bǔ)肝腎，又佐以防風(fēng)，治療肝腎俱虛，風(fēng)邪所乘，熱氣上攻導(dǎo)致的目澀多淚?！秾徱暚幒穂10]中記載四物五子丸，曰：“治心腎不足，眼目昏暗”。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[28]中亦提及四物五子丸，滋養(yǎng)真陰，兼以抑火，以培其本。另外《筆花醫(yī)鏡》[29]亦提及六味地黃丸治療目干，可見滋補(bǔ)肝腎法在治療該病中療效顯著。關(guān)于滋補(bǔ)陰精中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，該類中藥可增加相關(guān)酶的活力，促進(jìn)淚液生成并影響其分布，減少干澀癥狀的發(fā)生[30]。

3.2 外治法

3.2.1 點(diǎn)眼法 點(diǎn)眼法為白澀癥的主要外治療法?！短绞セ莘健穂7]載有枸杞汁點(diǎn)眼方治眼澀痛。此外醫(yī)籍中多有提及以膽汁治療此病，如《普濟(jì)方·身形》[31]曰：“二百味草花膏出仁存方，治白眼”。另有《證治準(zhǔn)繩》[27]中“黃牛膽煎”主治眼目干澀昏花，方中含豬膽汁、黃牛膽汁、羊膽汁、鯉魚膽汁、熊膽汁，五種膽汁并用共奏明目之功。

3.2.2 針灸治療 中醫(yī)特色的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為針刺治療眼部疾病提供理論基礎(chǔ)。晉代皇甫謐早在《針灸甲乙經(jīng)》[2]中論及臨泣穴有治療目澀的作用，系對該病最早的論述?！短绞セ莘健穂7]曰：“前關(guān)二穴……理風(fēng)……目眩目澀”“液門二穴……主……目澀”?！睹銓W(xué)堂針灸集成》[32]中提及瘈脈的功效，曰：“主治……目澀眵膏”。歷史上，眾醫(yī)家在白澀癥的針灸治療方面僅局限于單個穴位的功效，近現(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)實(shí)踐，進(jìn)行穴位配伍，并創(chuàng)立眼針、電針等特色療法，豐富了針灸療法的內(nèi)容。近5 年國內(nèi)外試驗(yàn)研究[33]表明，針灸可抑制炎癥因子促炎活性反應(yīng)、抑制淚腺組織細(xì)胞凋亡，促進(jìn)淚液分泌。

4 小結(jié)

綜上所述，白澀癥的辨治由歷代醫(yī)家發(fā)展創(chuàng)新，已建立完善的理論體系。白澀癥的病因較為復(fù)雜，是一種難治愈且易復(fù)發(fā)的慢性疾病[34]?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用中，國際上治療此病的方法仍以人工淚液緩解癥狀為主[35]，通過替代治療進(jìn)行局部對癥治療。中醫(yī)藥應(yīng)發(fā)揮其特有優(yōu)勢，突破治療瓶頸，豐富治療手段，以提高臨床療效。