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      白澀癥源流淺析

      2021-01-04 10:33:14李俊鋒柳成剛王曉麗
      中國中醫(yī)眼科雜志 2021年1期
      關(guān)鍵詞:白眼明目太平

      李俊鋒,柳成剛,王曉麗

      白澀癥是指以自覺眼內(nèi)干澀不適,甚則視物昏朦為主癥的眼病[1]。對于該病最早的記載可追溯至?xí)x代《針灸甲乙經(jīng)》[2]中有關(guān)目澀的論述。后至隋唐年間,各醫(yī)家著作多描述其癥狀表現(xiàn),鮮有提及療法。直至宋朝才出現(xiàn)明確的治療方藥,明清時期其辨證論治體系趨于完善。本篇將從病名、病因病機(jī)及治療3 個方面對白澀癥的相關(guān)病證論述進(jìn)行整理和綜合,以挖掘內(nèi)涵。

      1 病名沿革

      眾醫(yī)家對此病的認(rèn)識各不相同,歷史上關(guān)于此病的病名記載繁多,本文整理出“目澀”“眼澀痛”“白眼痛”“干澀昏花”“神水將枯”“瞳神干缺”“白澀癥”“神氣枯瘁”八種命名,梳理源流如下。

      晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》[2]曰:“目澀身痹……臨泣主之”,首次提出目澀之癥,因其描述簡單、癥狀明確,多被后世引用,這可能是最早有關(guān)白澀癥類似證候描述的文獻(xiàn)記載。《海藥本草集解》[3]曰:“訶子(訶梨勒)按徐表《南州記》云:生南海諸地……治眼澀痛”?!赌现萦洝芬沿豢煽?,邱澤奇[4]認(rèn)為,該書成于東晉至劉宋年間?!澳繚薄把蹪础边@2 種命名對后世隋唐乃至宋代年間產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

      隋代《諸病源候論》[5]曰:“其液竭者,則目澀”。后世唐代《龍樹菩薩眼論》[6]中沿用巢氏論述,亦言:“其液竭者則目澀”,均認(rèn)為該病為淚液枯竭所致。時至北宋,朝廷組織醫(yī)官對北宋及以前方書方藥進(jìn)行整理,《太平圣惠方》[7]及《圣濟(jì)總錄》[8]此類官修方書中,載有大量以目澀為兼證的疾病之治療方藥。另外《太平圣惠方》[7]中載有“治眼澀痛諸方”,首將此病作為單獨(dú)病癥論述。

      至于明代以后,該病的描述更為詳盡,眾醫(yī)家對其病機(jī)及治療方面有了更加深刻的認(rèn)識,尤以王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[9]論述最為全面。其記載此病名為“白眼痛”,并根據(jù)癥狀表現(xiàn)辨證分型?!蹲C治準(zhǔn)繩》[9]中亦首見“干澀昏花”“神水將枯”“瞳神干缺”3 種病名記載。其言干澀昏花之癥曰:“目自覺干澀不爽利,而視物昏花也”,與中醫(yī)眼科學(xué)之白澀癥類似,后世醫(yī)家論述時亦多沿用干澀昏花之病名。另外首次提出,此癥亦可見于急危重病,曰:“五十以外人,糞如羊矢,而目病神水將枯者死。”年老素體陰虧,糞如羊矢者津液亦大傷,神水將枯為陰脫之兆,另有“瞳神干缺證,其睛干澀,全無淚液”與本病癥狀相似。

      傅仁宇于《審視瑤函》[10]中言:“此癥南人俗呼白眼,其病不腫不赤,只是澀痛”。筆者考察傅仁宇與王肯堂生平住址,推測傅氏所言“南人”即為王肯堂,其將王氏之命名白眼痛簡稱為白眼。另曰:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀”。補(bǔ)充王肯堂對此病癥狀的描述,認(rèn)為此病并無紅腫的外在表現(xiàn)。首次提出白澀癥之病名,沿用至今。

      后至清代,黃庭鏡提出神氣枯瘁這一病名,其于《目經(jīng)大成》[11]中言:“視而昏花,開閉則干澀異常……氣象漸變枯敗如死人,故曰神氣枯瘁”。根據(jù)癥狀描述,推測此癥可由干澀昏花證演變而來,若繼續(xù)失治誤治,可能壞病遷延為神水將枯。

      2 病因病機(jī)

      白澀癥的發(fā)生與多種因素有關(guān),外感邪氣、臟腑內(nèi)傷、情志失常、飲食勞倦等因素均可致病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其基本病機(jī)為津傷陰虧,眼目不得濡養(yǎng),本病的發(fā)生亦與多個臟腑相關(guān)。

      2.1 風(fēng)熱搏結(jié),邪熱留戀

      肺氣旺盛,則全身氣機(jī)調(diào)暢,五臟六腑之氣順達(dá)于目,目得其養(yǎng)而明潤[12]。邪氣郁肺,則宣發(fā)失常,通調(diào)不利?!短绞セ莘健穂7]曰:“小兒心肺壅滯,內(nèi)有積熱,因其解脫,風(fēng)邪傷于皮毛,入于臟腑……目澀多渴”。臟腑郁熱,復(fù)感外邪,風(fēng)熱搏結(jié),開泄傷津。明代官修《圣濟(jì)總錄》[8]中亦有類似論述:“小兒體性純陽,熱氣自盛,或因觸犯風(fēng)邪,與熱氣相搏……目澀多渴是也”。此二證均為外感風(fēng)熱之邪致病,此外亦有伏邪致病,郁而后發(fā)。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》[9]言:“不腫不紅,但沙澀昏痛者,乃氣分隱伏之火,脾肺絡(luò)有濕熱”。《審視瑤函》[10]中亦論及:“白眼痛有表里等癥……有不紅腫而澀痛者,火伏氣分”。又曰:“氣分伏隱,脾肺濕熱”。此證則多因外感風(fēng)熱實(shí)邪,余熱未清,氣分伏火,致肺脾蘊(yùn)有濕熱,一者傷津灼液,又或津液輸布不暢,淚液減少而致澀痛。

      2.2 郁熱壅滯,津液枯竭

      臟腑郁熱可致此癥,其蒸灼津液或氣機(jī)壅滯,津液不得濡養(yǎng)故目澀。其中肝氣通于目,故臟腑積熱中尤以肝熱上擾最易導(dǎo)致目澀,如 《秘傳眼科龍木論》[13]所言:“臟腑邪熱傳于肝,真氣不榮于目,故目澀也”,認(rèn)為邪熱乘于肝,精氣不能濡養(yǎng)于目而致目澀。后世《太平圣惠方》[7]責(zé)其病因?yàn)椋骸芭K腑壅滯,熱毒積蓄在內(nèi),不得宣通之所致也”。認(rèn)為邪熱擾亂氣機(jī),眼目不得精氣以榮?!秶?yán)氏濟(jì)生方》[14]言:“涎稠目澀……此皆陽偏勝而為積熱之證也。”清代顧錫亦于《銀海指南》[15]中曰:“心腎水火不交,燥邪復(fù)克肝脾,兩目干澀,久視無光”。此二證均為陽勝陰虧,煎灼陰液所致。

      2.3 肝血不足,目竅失養(yǎng)

      《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[16]曰:“肝受血而能視”。肝主藏血,肝臟對血液的貯藏和調(diào)節(jié)功能失常,往往出現(xiàn)血不養(yǎng)目,兩目干澀等癥狀。《銀海精微》[17]中有記載:“婦人遇行經(jīng)之際,眼目澀痛者何也? 答曰:肝虛也”。此為婦人行經(jīng)失血,肝經(jīng)愈加虛損之故?!短绞セ莘健穂7]另有“肝勞寒則目澀閉不開”之論。肝血不足已不能濡養(yǎng),復(fù)有寒邪凝滯,目澀更甚。清代林之翰《四診抉微》[18]言:“肝絕,則目澀欲睡”。據(jù)以上醫(yī)家論述,可見肝血不足與目澀的關(guān)系非常密切。

      2.4 飲食不節(jié),勞倦傷陰

      此證由于飲食不節(jié),腸胃積滯、脾胃濕熱蓄積或寒濕阻遏,氣機(jī)不暢,目竅失養(yǎng);或房事不節(jié),傷及真陰;或勞思過慮,用眼過度,雙目久不得潤所致?!秾徱暚幒穂10]曰:“精虧血少虛損,則起坐生花;竭視酒色思慮,則昏蒙干澀”。傅仁宇認(rèn)為,精血虧虛,真水不足,水不得制火,邪熱復(fù)傷及真陰。又曰:“因勞瞻竭視,過慮多思,耽酒恣燥之人,不忌房事,致傷神水,目必有此癥”。勞倦用目傷脾,嗜酒辛燥傷津,房勞傷陰導(dǎo)致目失濡養(yǎng),并首次提出調(diào)護(hù)原則,應(yīng)謹(jǐn)慎保養(yǎng),以防變病?!赌拷?jīng)大成》[11]曰:“多因勞瞻過慮,耽酒恣欲,五火熬傷神水而致”。黃庭鏡認(rèn)同傅仁宇火盛侮水的觀點(diǎn),亦揭示此病的病機(jī)為津傷陰虧,眼目不得濡養(yǎng)。

      2.5 情志失常,淚液枯竭

      《諸病源候論》[5]中首次提出了情志失常為該病的致病因素,其曰:“若悲哀內(nèi)動臟腑,則液道開而注下,其液竭者,則目澀”。此為情志之極,悲哀愁擾,上液之道不密,淚流過多而致淚液枯竭。

      3 治療方法

      宋代以前,此病常作為消腎、疳積等疾病的兼癥出現(xiàn),??浦委熡涊d甚少?!短绞セ莘健穂7]中“治眼澀痛諸方” 為歷史上首個記載該病??浦委煼剿幍恼撌?。至于明代,隨著多部眼科專著的深入探討,該病的辨治理論已趨于完善,治療方法逐漸豐富,大致總結(jié)如下。

      3.1 內(nèi)治法

      3.1.1 祛風(fēng)清熱風(fēng)為陽邪,易襲陽位,上擾頭面。楊倓的《楊氏家藏方》[19]中載有天麻丸“治風(fēng)氣壅盛,頭疼目澀”,另有天麻除風(fēng)丸[19]在天麻丸基礎(chǔ)上復(fù)加黃芪、山藥、當(dāng)歸等以補(bǔ)氣養(yǎng)血助祛風(fēng)之力。楊倓首創(chuàng)扶正之法輔助袪風(fēng)治療目澀。若兼有熱者,則應(yīng)祛風(fēng)清熱,如《圣濟(jì)總錄》[8]中又載有犀角湯治“五臟風(fēng)熱氣壅,眼干澀痛赤”;地骨皮湯、人參湯“治心肺風(fēng)熱”。此外,風(fēng)證有臟腑生風(fēng)與外感風(fēng)邪之差異,故《圣濟(jì)總錄》[8]中有“郁金散”治外感風(fēng)熱搏結(jié),疏風(fēng)清熱透邪。

      3.1.2 清熱利肺此證為濕熱壅遏于肺,病位已不在表,故治宜清熱瀉火,燥濕化痰以宣通氣機(jī)。正如《楊氏家藏方》[19]中以麥門冬散:“治肺壅氣不升降,中脘有痰,口燥舌干,眼澀多眵”。方中養(yǎng)陰兼燥濕同用,清宣與斂肅并行,通調(diào)肺氣,調(diào)暢氣機(jī)。《審視瑤函》[10]則同樣以清熱利肺之法治療“氣分伏隱,脾肺濕熱”之證,選用桑白皮湯。

      3.1.3 清熱瀉火此法多用于臟腑實(shí)熱之證,且臨證常見心肺熱盛之證?!短绞セ莘健穂7]載有柴胡散治療“由心肺實(shí)熱,傷于氣血……眼澀唇干”?!妒?jì)總錄》[8]中有滑石湯治療“治心經(jīng)蘊(yùn)熱,眼干澀痛。”傅仁宇認(rèn)為,白眼痛為火伏氣分,肺經(jīng)郁熱之證,《審視瑤函》[10]中以“瀉白散”清降肺火。

      3.1.4 清肝明目 肝開竅于目,若肝火亢盛,循經(jīng)上炎,則致眼干澀痛,故當(dāng)治以清肝明目。《太平圣惠方》[7]的“治眼澀痛諸方”中載有“菊花散”“玄參散”滋陰瀉火、清肝明目,兼加風(fēng)藥透達(dá)郁熱。另載有車前子丸曰:“治肝中久熱,目常澀痛”。后世《圣濟(jì)總錄》[8]中車前子湯繼承其治療原則,均為清肝明目之代表方劑。

      3.1.5 健運(yùn)脾胃 脾胃為臟腑陰陽氣機(jī)升降的樞紐[20],脾氣散精,上歸于肺,輸布水谷精微。若濕氣困脾或脾陽郁遏,則清陽不升,目竅失養(yǎng)。故當(dāng)治宜健運(yùn)脾胃,兼以明目。明代《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[21]曰:“脾虛則目澀,得補(bǔ)則澀除”??娤S河葹橹匾曆a(bǔ)益脾胃在治療目澀方面的作用?!妒?jì)總錄》[8]載:“治脾虛……舌干眼澀……和順三焦,消化痰飲,七氣湯方”,首次提出以健脾化痰法治療眼澀。《銀海指南》[15]言:“肚腹膨脹,胸膈不舒,兩目干澀或沿爛,此乃中焦病也,治宜消積行氣”。顧錫辨該病病位在中焦,消積行氣則癥狀自愈,見解獨(dú)到。太醫(yī)院《秘藏膏丹丸散方劑》[22]曰:“羊肝散”專治“遠(yuǎn)年近日一切虛人患目及云翳遮睛,干澀昏花”,方中人參、白術(shù)補(bǔ)益脾氣,助羌活、蛤粉祛濕,青羊肝行明目之功。

      3.1.6 補(bǔ)血養(yǎng)陰 《銀海精微》[17]載當(dāng)歸補(bǔ)血散治療婦人行經(jīng)之際,肝經(jīng)虛損,眼目澀痛之癥?!短交菝窈蛣┚址健穂23]中人參荊芥散治療“婦人血風(fēng)勞氣,身體疼痛,頭昏目澀”。治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅,故治宜養(yǎng)血祛風(fēng)之法。方中加以人參補(bǔ)氣,氣為血帥,故能生血、生津,行血、行津[24]。血虛既可生風(fēng),陰虧亦可化火。如明代薛己《內(nèi)科摘要》[25]載有加味逍遙散:“治肝脾血虛發(fā)熱……目澀”。另有清代何夢瑤《醫(yī)碥》[26]記載清燥養(yǎng)榮湯,言:“下后或數(shù)下亡陰。瘟病有宜下者,不得已數(shù)下之,致兩目澀”。此為陰虧化火,重傷津液,故治宜補(bǔ)血養(yǎng)陰清熱。

      3.1.7 滋補(bǔ)肝腎 目受肝血所養(yǎng),肝腎同源,滋生精血。若腎精充足,肝血充沛,則目無失養(yǎng)之憂。故肝腎虧虛者當(dāng)滋補(bǔ)肝腎,精血盈灌則眼目明潤?!短绞セ莘健穂7]言:“治消腎煩渴……唇干眼澀,身體乏力,干地黃丸”《圣濟(jì)總錄》[8]曰:“治消腎,口干眼澀……金銀箔丸方”。以上二方均為治療消腎,此病后期病機(jī)為肝腎陰虧,精氣不能上榮于目而出現(xiàn)目澀癥狀,故治以滋補(bǔ)肝腎?!蹲C治準(zhǔn)繩·類方》[27]載有明目地黃丸,方中以生熟地黃直補(bǔ)肝腎,又佐以防風(fēng),治療肝腎俱虛,風(fēng)邪所乘,熱氣上攻導(dǎo)致的目澀多淚?!秾徱暚幒穂10]中記載四物五子丸,曰:“治心腎不足,眼目昏暗”。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[28]中亦提及四物五子丸,滋養(yǎng)真陰,兼以抑火,以培其本。另外《筆花醫(yī)鏡》[29]亦提及六味地黃丸治療目干,可見滋補(bǔ)肝腎法在治療該病中療效顯著。關(guān)于滋補(bǔ)陰精中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明,該類中藥可增加相關(guān)酶的活力,促進(jìn)淚液生成并影響其分布,減少干澀癥狀的發(fā)生[30]。

      3.2 外治法

      3.2.1 點(diǎn)眼法 點(diǎn)眼法為白澀癥的主要外治療法?!短绞セ莘健穂7]載有枸杞汁點(diǎn)眼方治眼澀痛。此外醫(yī)籍中多有提及以膽汁治療此病,如《普濟(jì)方·身形》[31]曰:“二百味草花膏出仁存方,治白眼”。另有《證治準(zhǔn)繩》[27]中“黃牛膽煎”主治眼目干澀昏花,方中含豬膽汁、黃牛膽汁、羊膽汁、鯉魚膽汁、熊膽汁,五種膽汁并用共奏明目之功。

      3.2.2 針灸治療 中醫(yī)特色的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為針刺治療眼部疾病提供理論基礎(chǔ)。晉代皇甫謐早在《針灸甲乙經(jīng)》[2]中論及臨泣穴有治療目澀的作用,系對該病最早的論述?!短绞セ莘健穂7]曰:“前關(guān)二穴……理風(fēng)……目眩目澀”“液門二穴……主……目澀”?!睹銓W(xué)堂針灸集成》[32]中提及瘈脈的功效,曰:“主治……目澀眵膏”。歷史上,眾醫(yī)家在白澀癥的針灸治療方面僅局限于單個穴位的功效,近現(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)實(shí)踐,進(jìn)行穴位配伍,并創(chuàng)立眼針、電針等特色療法,豐富了針灸療法的內(nèi)容。近5 年國內(nèi)外試驗(yàn)研究[33]表明,針灸可抑制炎癥因子促炎活性反應(yīng)、抑制淚腺組織細(xì)胞凋亡,促進(jìn)淚液分泌。

      4 小結(jié)

      綜上所述,白澀癥的辨治由歷代醫(yī)家發(fā)展創(chuàng)新,已建立完善的理論體系。白澀癥的病因較為復(fù)雜,是一種難治愈且易復(fù)發(fā)的慢性疾病[34]?,F(xiàn)代臨床應(yīng)用中,國際上治療此病的方法仍以人工淚液緩解癥狀為主[35],通過替代治療進(jìn)行局部對癥治療。中醫(yī)藥應(yīng)發(fā)揮其特有優(yōu)勢,突破治療瓶頸,豐富治療手段,以提高臨床療效。

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