1例左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺栓塞個(gè)案分析

覃堅(jiān)

摘要：目的：總結(jié)1例左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺栓塞的治療體會(huì)。方法：回顧性分析2021年4月13日我院收治的1例左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者臨床資料，分析治療過程，并對(duì)其治療體會(huì)予以總結(jié)。結(jié)果：本文1例研究對(duì)象經(jīng)過治療后，其栓塞范圍與治療前相比縮小，各項(xiàng)凝血指標(biāo)明顯改善。隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者2021-10-13復(fù)查CTPA顯示：未見明顯異常;兩肺慢性炎癥。DR檢查顯示患者骨折部位恢復(fù)良好。行下肢血管彩超提示，左側(cè)股淺靜脈內(nèi)實(shí)質(zhì)性中等回聲團(tuán)，考慮深靜脈血栓并閉塞。結(jié)論：針對(duì)骨折后并發(fā)肺栓塞患者早期開展科學(xué)合理的抗凝、降低肺動(dòng)脈壓力、抗感染等綜合搶救治療方案，可顯著改善其臨床癥狀及凝血指標(biāo)，促使機(jī)體快速康復(fù)、及早出院。

關(guān)鍵詞：急性肺栓塞;骨折;術(shù)后;下肢深靜脈血栓形成

【中圖分類號(hào)】R274.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--01

下肢深靜脈血栓形成（DVI）是臨床骨折手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，其主要指血液受多種因素影響在下肢深靜脈腔內(nèi)發(fā)生異常凝結(jié)，從而堵塞靜脈腔，導(dǎo)致下肢深靜脈血液回流障礙，進(jìn)而引發(fā)肢體疼痛、腫脹、靜脈高壓及淺靜脈擴(kuò)張等癥狀及體征[1]。下肢DVI一旦形成，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效處理，栓子可能發(fā)生脫落隨血液循環(huán)對(duì)機(jī)體狹窄部位形成阻塞（常見為肺栓塞、腦梗死等），嚴(yán)重威脅患者生命安全。急性肺栓塞主要指體循環(huán)中各種內(nèi)源性或外源性栓子（如血栓）脫落后隨血液流動(dòng)至肺部，引起肺動(dòng)脈及其分支阻塞，進(jìn)而造成肺循環(huán)出現(xiàn)障礙，是臨床危重病癥之一[2]。本研究針對(duì)我院2021年4月13日收治的1例左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者開展綜合搶救治療，總結(jié)治療體會(huì)，內(nèi)容如下。

1.資料與方案

1.1一般資料

患者，女，52歲，因“重物砸傷左腳疼痛2小時(shí)”于2021年04月13日18：40急診平車入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)在家搬運(yùn)重物時(shí)砸到左腳，當(dāng)即向左摔倒，感左腳劇烈疼痛，活動(dòng)受限，無法起立，無頭暈、頭痛、胸悶、心悸等不適。傷后送來我院就診。既往有高血壓病史2年，最高160/85mmHg，不規(guī)律服藥，血壓控制不詳。近2周無新冠肺炎疫區(qū)旅行史及無新冠患者及其疑似患者接觸史。查體：體溫36.6℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓154/97mmHg、心肺腹查體未見明顯異常。專科查體：左小腿及踝部腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感及骨擦音，左下肢活動(dòng)受限，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，遠(yuǎn)端感覺血運(yùn)正常。輔助檢查：（2021-04-13 我院急診）左踝關(guān)節(jié)+左膝關(guān)節(jié)+左脛腓骨正側(cè)位DR：1.左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。2.左膝骨質(zhì)未見明顯異常，待除外隱匿性骨折必要時(shí)三周后復(fù)查。2021-04-27行左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2021-04-28患者出現(xiàn)胸悶及呼吸困難，急查肺血管CTA檢查提示：1.兩肺下葉炎癥。2.兩肺肺動(dòng)脈栓塞。急請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科開展進(jìn)一步治療。

目前診斷：1、左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;2、高血壓;3肺栓塞;4、肺炎

1.2診療過程

患者轉(zhuǎn)入后醫(yī)師查房，患者目前診斷：1.肺動(dòng)脈栓塞;2.肺炎;3. 高血壓;4.左脛腓骨骨折。患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭，同時(shí)隨時(shí)可能出現(xiàn)血栓脫落致心腦腎等重要器官栓塞、危及生命。科主任醫(yī)師立即指導(dǎo)搶救治療，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命征、吸氧改善通氣;低分子量肝素鈣5000IU/1ml皮下注射;華法林鈉片2.5mg、qd，泮托拉唑鈉腸溶膠囊40mg、qd，羥苯磺酸鈣膠囊0.5g、tid，骨康膠囊1.6g、tid口服;前列地爾注射液5μg、qd，鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g、qd，靜滴。針對(duì)患者肺部炎癥情況予以蘇黃止咳膠囊1.35g口服，tid。

2.結(jié)果

經(jīng)過治療后行下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)股淺、腘靜脈及雙側(cè)小腿部分肌間靜脈內(nèi)實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)，考慮深靜脈血栓栓塞;雙側(cè)下肢動(dòng)脈及右側(cè)下肢靜脈未見明顯異常。肺動(dòng)脈血管成像（CTPA）顯示：兩肺動(dòng)脈及其分支多發(fā)栓塞，栓塞范圍較前縮小;兩肺炎癥較前增多;兩側(cè)胸膜腔少量積液。2021-05-05查凝血指標(biāo)顯示：纖維蛋白原（FIB）數(shù)值在4.61、凝血酶原時(shí)間（PT）數(shù)值在16.40、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）數(shù)值在46.10、D-二聚體（D-D）數(shù)值在3.36。2021-05-09再查凝血指標(biāo)顯示：PT及APTT恢復(fù)正常，F(xiàn)IB降至4.05、D-D降至2.24。

隨訪顯示，患者于2021-10-13前往醫(yī)院復(fù)查，CTPA顯示：未見明顯異常;兩肺慢性炎癥。DR檢查顯示患者骨折部位恢復(fù)良好。行下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)，左側(cè)股淺靜脈內(nèi)實(shí)質(zhì)性中等回聲團(tuán)，考慮深靜脈血栓并閉塞。

3.討論

肺栓塞以突發(fā)原因不明的虛脫、胸痛、面色蒼白、呼吸困難、出冷汗、咳嗽等為主要臨床表現(xiàn)，并伴有抽搐或昏迷等腦缺氧癥狀，若未不及時(shí)進(jìn)行治療，有可能造成患者直接死亡[3]。肺栓塞缺乏典型性癥狀，容易被誤診為心肺疾病;臨床有超過70%的肺栓塞是在患者死亡后才發(fā)現(xiàn)。而骨科患者機(jī)體多存在較大創(chuàng)傷，經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此臨床在骨科術(shù)后格外注意觀察患者有無肺栓塞相關(guān)臨床表現(xiàn)（如心跳及呼吸頻率加快、呼吸困難且極為不平穩(wěn)），再配合專項(xiàng)檢查以做出準(zhǔn)確診斷。本文1例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)胸悶、呼吸困難癥狀，經(jīng)我院骨科醫(yī)師快速且謹(jǐn)慎地判斷下，決定急查肺血管CTA，明確診斷為肺栓塞，為后續(xù)積極開展針對(duì)性治療、挽救患者生命創(chuàng)造寶貴條件。下肢骨折手術(shù)創(chuàng)傷大、患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)速度慢，長時(shí)間臥床不僅容易造成肢體活動(dòng)能力下降，還可減緩下肢血流速度，容易并發(fā)DVI，從而增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者在術(shù)后首日就出現(xiàn)肺部栓塞情況，考慮可能與手術(shù)過程出現(xiàn)脂肪滴擠壓入血有關(guān)，患者骨折部位受損嚴(yán)重（粉碎性），導(dǎo)致其脛腓骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓遭到破壞后，脂肪滴順利進(jìn)入破裂的靜脈竇，最終引發(fā)肺部的脂肪栓塞。也有可能是由于創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體正常血液內(nèi)乳糜微粒喪失乳化穩(wěn)定性，游離并結(jié)合形成脂肪球（直徑在1～20μm），逐步成為栓子，對(duì)患者肺毛細(xì)血管造成阻塞。

有研究指出，溶栓及抗血小板聚集是臨床針對(duì)肺栓塞采取的首要治療措施;華法林屬于維生素K拮抗劑，其主要通過對(duì)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ因子形成抑制以此發(fā)揮抗凝效果[4]。但本藥品藥效發(fā)揮作用過慢，因此通常與低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用。低分子肝素鈣作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞可促使機(jī)體大量釋放纖溶酶原激活物，加速FBI的溶解，并削弱FBI對(duì)血小板的聚集橋聯(lián)作用，有效阻礙抑制血小板聚集，避免患者機(jī)體血液持續(xù)處于高凝高黏滯狀態(tài);本藥品還可對(duì)血管內(nèi)皮生長因子的活性起到促進(jìn)作用，加快血管內(nèi)皮損傷的修復(fù)，提高患者機(jī)體血液流速。肺栓塞患者早期改善血?jiǎng)訉W(xué)對(duì)改善其預(yù)后具有重要意義，因此合理應(yīng)用擴(kuò)血管藥物能夠促使患者臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)快速改善，有助于其短期內(nèi)生存率提高。本文對(duì)患者使用前列地爾，其主要成分為前列腺素E1，進(jìn)入人體后可作用于血管平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞膜及血小板膜上的受體，使腺苷酸環(huán)化酶被激活，導(dǎo)致機(jī)體大量分泌環(huán)磷酸腺苷，該物質(zhì)作用于肺血管平滑肌可促使肺動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低肺動(dòng)脈壓、并增加患者心輸出量[5]。本藥品還對(duì)具有收縮血管作用的血栓素A2（TXA2）的合成產(chǎn)生抑制，阻礙血小板聚集，以達(dá)到溶栓、擴(kuò)張肺動(dòng)脈的目的。

綜上所述，針對(duì)骨折后并發(fā)肺栓塞患者開展低分子量肝素鈣+華法林抗凝、前列地爾注射液降低肺動(dòng)脈壓力、泮托拉唑鈉腸溶膠囊預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療、左氧氟沙星抗感染等綜合搶救治療，可有效縮小其栓塞范圍、改善患者凝血指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏傳付，李念虎，張文煥，等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥肺栓塞1例報(bào)道[J]. 中國矯形外科雜志，2019，27（14）：1342-1344.

[2]耿薇，劉士琦，周淑清. 橈骨骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞、腦出血、腦梗死及顱內(nèi)感染醫(yī)療損害1例[J]. 法醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（4）：572-573.

[3]周方倫，王利宏，單軍標(biāo)，等. 合并肺栓塞髖部骨折患者手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（10）：907-912.

[4]蔡明建，王虎，尚昆，等. 下肢骨折患者住院期間下肢深靜脈血栓形成位置及與肺栓塞關(guān)系的研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23（7）：592-596.

[5]王穎. 前列地爾治療次大面積肺栓塞合并肺動(dòng)脈高壓的臨床效果[J]. 中外醫(yī)療，2020，39（27）：83-85.