唐俊偉，封益飛

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸外科，江蘇 南京 210029）

0 引言

問題式教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生帶著問題在教師的引導(dǎo)下進行學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自學(xué)能力和自主性，獨立分析和解決問題的教學(xué)方法[1]。PBL教學(xué)法已經(jīng)在多個醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中取得較好的效果。結(jié)直腸外科是實踐性和技能性較強的學(xué)科[2]。目前結(jié)直腸外科教學(xué)主要依賴于傳統(tǒng)教學(xué)方法，但傳統(tǒng)的教學(xué)方法不能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和自主性，對臨床工作接觸不足，不能很好地解決臨床實際問題[3]。本研究對110例結(jié)直腸外科實習(xí)生進行研究，探討PBL教學(xué)法用于結(jié)直腸外科臨床教學(xué)中的體會與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取本院2017年1月至2019年12月110例結(jié)直腸外科實習(xí)生作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例。對照組男30例，女25例；年齡22-26歲，平均（23.09±0.56）歲。觀察組男28例，女27例；年齡23-25歲，平均（23.12±0.59）歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法：按照傳統(tǒng)實習(xí)課進行教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)理論課后接觸病例，教師講述理論知識和診治重點。學(xué)生分組后進病房查看患者。教師主持課堂，學(xué)生圍繞教師提出的問題進行發(fā)言，最后教師總結(jié)。觀察組采用PBL教學(xué)：

（1）課前查閱資料：教師提前引導(dǎo)學(xué)生課前查閱文獻，包括疾病的理論知識和診療方法，如影像、病理、放化療技術(shù)、手術(shù)方案和治療方法適應(yīng)癥和禁忌癥；充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的自主性。對痔瘡等常見疾病自主預(yù)習(xí)。

（2）分組進行教學(xué)：將55名學(xué)生分成5組，每組11人，對結(jié)腸癌病例進行現(xiàn)場教學(xué)，安排學(xué)生觀摩結(jié)直腸疾病診療討論，尤其是對手術(shù)時機、手術(shù)方式及放化療技術(shù)等知識進行學(xué)習(xí)，

（3）分析文獻：幫助學(xué)生重點閱讀大樣本隨機對照試驗和系統(tǒng)性評價等參考文獻。組織學(xué)生檢索文獻，運用所學(xué)知識引導(dǎo)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力。

（4）小組討論：回答教學(xué)中提出的問題，分別從內(nèi)外科、影像、病理和腫瘤等進行討論，從診斷和治療提出意見，如對直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進行內(nèi)鏡、影像學(xué)和肝轉(zhuǎn)移灶進行診斷，并且提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)證據(jù)。采用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)教師和學(xué)生提出的問題回答問題。

1.3 觀察指標。①比較兩組學(xué)生的林論成績，對學(xué)生進行統(tǒng)一考試，滿分100分。②比較兩組學(xué)生的綜合能力，包括采集病史5分、體格檢查5分、病情診斷5分、書寫醫(yī)囑5分、臨床操作5分，總分25分。③比較兩組學(xué)生對教學(xué)方法的評價，自行設(shè)計問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)獨立思維能力、加強師生溝通、多方面才能培養(yǎng)，分為贊成和不贊成兩個選項。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。使用SPSS 20.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均值±標準差的方式進行表示，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為統(tǒng)計結(jié)果有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論成績的比較。觀察組學(xué)生理論成績高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生理論成績的比較（）

表1 兩組學(xué)生理論成績的比較（）

組別 例數(shù) 理論成績觀察組 55 84.12±2.23對照組 55 80.83±1.54卡方值 - 9.003 P 0.000

表2 兩組學(xué)生綜合能力的比較（）

表2 兩組學(xué)生綜合能力的比較（）

組別 例數(shù) 采集病史 體格檢查 病情診斷 書寫醫(yī)囑 臨床操作 平均成績觀察組 55 4.63±0.27 3.65±0.21 3.69±0.92 3.63±0.76 2.61±0.96 18.21±1.02對照組 55 3.89±0.22 3.52±0.18 3.29±0.87 3.32±0.34 2.07±0.68 16.57±0.98卡方值 - 15.757 3.486 2.519 2.761 3.404 8.599 P-0.000 0.001 0.013 0.000 0.001 0.000

2.2 兩組學(xué)生綜合能力的比較。觀察組采集病史、體格檢查、病情診斷、書寫醫(yī)囑、臨床操作和平均成績得分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度的比較。觀察組學(xué)生對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)獨立思維能力、加強師生溝通、多方面才能培養(yǎng)的贊成率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度的比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著飲食習(xí)慣的改變和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，結(jié)直腸疾病發(fā)病率逐年增高。2010年我國出版了結(jié)直腸癌診療規(guī)范，強化結(jié)直腸外科醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)。隨著醫(yī)療模式的不斷更新，外科教學(xué)面臨較大的挑戰(zhàn)，調(diào)整教學(xué)模式制定有效的教學(xué)方案是保證教學(xué)質(zhì)量的前提[4]。傳統(tǒng)教學(xué)方法中教師采用理論教學(xué)和安排學(xué)生參加輪轉(zhuǎn)進行學(xué)習(xí)，學(xué)生學(xué)習(xí)各個專業(yè)的知識，但是不能對結(jié)直腸疾病診療形成整體的認識。由于結(jié)直腸腫瘤治療的治療策略不同，如何正確掌握結(jié)直腸疾病診療是教學(xué)重難點[5]。臨床實踐能力影響醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，在以往醫(yī)學(xué)教育中，教師講授知識，學(xué)生學(xué)習(xí)知識，少量提問。在實習(xí)階段以自學(xué)為主，無法提高實習(xí)生的能力[6]。結(jié)直腸手術(shù)是普外科手術(shù)重難點，關(guān)鍵在于熟練掌握結(jié)直腸解剖知識。臨床上手術(shù)切口小、視野暴露局限性，學(xué)生很難全面掌握[7]。21世紀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)發(fā)現(xiàn)改變，目前傳統(tǒng)教學(xué)方法不能適應(yīng)形式要求，需要轉(zhuǎn)換教學(xué)觀念，確定以學(xué)生為主體的教學(xué)方法勢在必行[8]。

本研究中觀察組學(xué)生理論成績高于對照組（P＜0.05）。觀察組采集病史、體格檢查、病情診斷、書寫醫(yī)囑、臨床操作和平均成績得分均高于對照組（P＜0.05）。觀察組學(xué)生對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)獨立思維能力、加強師生溝通、多方面才能培養(yǎng)的贊成率高于對照組（P＜0.05）。說明PBL教學(xué)在結(jié)直腸外科教學(xué)的應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)方法以臨床典型病例為基礎(chǔ)，教師為主導(dǎo)進教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)生進行臨床病例學(xué)習(xí)，分析臨床診療活動。大部分情況下學(xué)生復(fù)雜觀看無法激發(fā)積極性，難以調(diào)動主動性和興趣。1969年加拿大麥克斯特大學(xué)Barrows教授提出PBL教學(xué)法，理念是讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)更新知識，成為終身學(xué)習(xí)者[9]。PBL教學(xué)法的優(yōu)點如下：①充分調(diào)動學(xué)生的積極性，在課前老師準備問題提綱發(fā)放給學(xué)生進行討論學(xué)習(xí)，在課堂上形成師生互動，喚起學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣[10]。②教師在課前發(fā)放問題提綱，學(xué)生準確提綱是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和獨立思考能力的重要的過程。③調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中查找資料有利于培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力。因此在實際PBL教學(xué)中教師應(yīng)該全面了解PBL的授課過程，并給學(xué)生充足的時間用來適應(yīng)PBL教學(xué)。

綜上所述，PBL教學(xué)法用于結(jié)直腸外科臨床教學(xué)中的效果較好，明顯提高學(xué)生的理論成績和綜合能力，提高學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度。