柳林，葉青青，?？?/p>

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

急乳蛾亦名爛乳蛾，相當(dāng)于西醫(yī)的急性化膿性扁桃體炎，以咽喉腫痛、高熱寒顫、吞咽困難、膿性分泌物等為主要臨床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)認(rèn)為該病通常由乙型溶血性鏈球菌、葡萄球茵、肺炎雙球菌、腺病毒等感染所致，嚴(yán)重者可出現(xiàn)風(fēng)濕熱、心肌炎、腎小球腎炎等全身并發(fā)癥。該病起病急，癥狀重，并發(fā)癥重，故必須快速干預(yù)。西醫(yī)主要是抗感染及對癥治療，不可否認(rèn)抗生素很大程度上能縮短病程且降低并發(fā)癥率，然隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株也隨之增多，且抗生素對于病毒感染無效[2]，常規(guī)口服中藥亦不能迅速減輕患者痛苦，故可快速達(dá)到治療目的一種中醫(yī)外治法便具有優(yōu)勢，其中，刺絡(luò)放血療法是以針具點(diǎn)刺淺小靜脈、穴位、病灶或病理反應(yīng)點(diǎn)并放出適量血液[3]，具有快速退燒除熱、通絡(luò)止痛、活血化瘀、消腫散結(jié)[4]等功效。為驗(yàn)證刺絡(luò)放血其療效是否優(yōu)于其它療法，是否值得推廣應(yīng)用。故筆者利用循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法對刺絡(luò)放血療法治療急乳蛾的臨床療效進(jìn)行Meta分析，以得到客觀、真實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，供指導(dǎo)臨床及研究參照。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索來源

中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、WanFangData、VIP、CBM；外文數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、TheCochraneLibrary，檢索到符合條件的中英文文獻(xiàn)共計(jì)90篇。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)構(gòu)

檢索時(shí)限2010年1月至2020年4月，主要以主題詞、關(guān)鍵詞、摘要聯(lián)合的檢索方法進(jìn)行檢索，并追溯其參考文獻(xiàn)。①中文檢索詞：乳蛾，急乳蛾，喉蛾，爛乳蛾，急性扁桃體炎，刺絡(luò)放血，刺血，放血療法，隨機(jī)對照試驗(yàn)等；②英文 檢 索 詞：Tonsillitis，Acute Suppurative Tonsillitis，bloodlettingpuncture、collateral-puncture-bleedingmethod，bloodlettingtherapy，Randomized Controlled Trial等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1 研究類型

原文獻(xiàn)：①必須為刺絡(luò)放血療法治療急乳蛾的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；②治療組是刺絡(luò)放血療法或聯(lián)合其他療法，對照組則不含刺絡(luò)放血療法的其他單一或者綜合療法；③必須可獲取全文，且必須是一次報(bào)道文獻(xiàn)；④必須設(shè)有治療組與對照組；⑤僅限中文、英文。

1.3.1.2 研究對象

研究對象為臨床確診的急乳蛾患者，具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，納入患者年齡、性別、病例來源、病程均不限。

1.3.1.3 干預(yù)措施

治療組采用刺絡(luò)放血療法或聯(lián)合其他療法，對照組采用除刺絡(luò)放血療法以外的其他單一或綜合療法。

1.3.1.4 結(jié)局指標(biāo)

臨床癥狀緩解時(shí)間、治愈率、有效率、不良反應(yīng)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原始文獻(xiàn)內(nèi)容非隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，或無對照組；②原始文獻(xiàn)為綜述、meta分析，系統(tǒng)評價(jià)等文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表；④研究內(nèi)容不一致，或試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，或試驗(yàn)數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤；⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或無診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥結(jié)局指標(biāo)不一致。

1.4 資料提取

所有文獻(xiàn)檢索及資料提取工作均通過2位評價(jià)員各自單獨(dú)進(jìn)行，之后雙方交叉核對提取結(jié)果，有分歧處，須由第三方協(xié)助判定，如資料獲取不全，須與原作者取得聯(lián)系并補(bǔ)充。

1.5 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

由2名評價(jià)員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，如遇分歧，則經(jīng)討論解決或由第三方協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan5.3及Stata15.1對納入研究進(jìn)行合并分析。先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α=0.1，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果選擇固定或隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)90篇，經(jīng)篩選后，最終納入14個(gè)研究，共計(jì)1259例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)見表2。

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 有效率

14篇研究[5-18]報(bào)道了有效率，共計(jì)1259例患者，進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=16.74，df=13(P=0.211)，I2=22.3%，無異質(zhì)性，故以固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：優(yōu)勢比(OR)=3.97，95% 置信區(qū)間 (CI)=2.66～5.91；OR 合并后經(jīng) Z 檢驗(yàn)，Z=6.78(P＜0.00001)。可見刺絡(luò)放血法治療急乳蛾的臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如圖2。

2.3.2 治愈率

納入研究中共有12篇[6-11，13-18]報(bào)道了治愈率，共965例受試者，將其治愈率進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=17.56，df=11(P=0.092)，I2=37.4%，有輕度異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析并繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)作者何興偉[9]的研究造成異質(zhì)性可能性最大，排除該研究后，將11篇研究治愈率再次進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：χ2=7.26，df=10(P=0.701)，I2=0.0%，無異質(zhì)性，優(yōu)勢比 (OR)=2.43，95% 置信區(qū)間 (CI)=1.88～3.13；經(jīng) Z檢驗(yàn)，Z=6.83(P＜0.0001)?？梢娭委熃M明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3.3 癥狀緩解時(shí)間

納入研究中共有 4 篇[6，8，12，18]報(bào)道了相關(guān)癥狀的持續(xù)時(shí)間(咽痛：236例，膿點(diǎn)、發(fā)熱：386例)，將癥狀持續(xù)時(shí)間(均數(shù))按不同癥狀進(jìn)行研究，臨床癥狀緩解速度明顯快于對照組 (χ2=8.29，df=2，P=0.016，I2=73.4%，WMD=-1.62，95% 置信區(qū)間 (CI)=-1.90～1.33，Z=11，P＜0.00001)。其結(jié)果具有中度異質(zhì)性，極可能因樣本量太小、治療組療程、針刺放血部位及放血量不完全一致等多重原因?qū)е隆?/p>

表1 納入研究的基本特征表

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

圖2 刺絡(luò)放血法治療急乳蛾有效率meta分析森林圖

2.3.4 不良反應(yīng)

納入研究中共有3篇[6,7,10]報(bào)道了不良反應(yīng)，其中單獨(dú)應(yīng)用刺絡(luò)放血療法的治療組無不良反應(yīng)，刺絡(luò)放血療法聯(lián)合西藥的治療組出現(xiàn)1例輕度胃腸道癥狀，停西藥后癥狀消失；對照組有1例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，考慮為輸液反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，5例出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，1例出現(xiàn)腹瀉，均在停相應(yīng)西藥后癥狀消失。

2.4 偏倚分析

通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，本次研究漏斗如圖3：

圖3 刺絡(luò)放血法治療急乳蛾有效率meta分析漏斗圖

基于上圖僅肉眼判斷較為對稱，Begg偏倚檢驗(yàn)得出P=0.324＞0.05，意味著本次研究選擇的14篇文獻(xiàn)存在不發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 刺絡(luò)放血療法的作用機(jī)制

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將刺絡(luò)放血療法的作用大致歸納于：調(diào)陰陽、通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)清熱、解毒排膿、消腫止痛[20]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中提到“血實(shí)宜決之”，《素問·調(diào)經(jīng)論》中“視其血絡(luò)、刺其出血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”，《靈樞·九針十二原》曰：“宛陳則除之”，《難經(jīng)·第二十八難》：“其受邪氣蓄則腫熱，砭射之也”，均用刺絡(luò)放血之法將脈中的“邪氣”、“惡血”等病理產(chǎn)物排出，以求通經(jīng)、祛邪。“攻邪派”代表醫(yī)家張從正在《儒門事親》中寫道“血汗同源，出血之與發(fā)汗，名雖異而實(shí)同”，《內(nèi)經(jīng)》中記載：“火郁發(fā)之，發(fā)謂發(fā)汗，然咽喉中豈能發(fā)汗？故出血者，乃發(fā)汗之一端也”，將刺絡(luò)放血?dú)w于汗法[20]，而咽喉處以放血代替發(fā)汗[21]，以期達(dá)到祛風(fēng)清熱的目的。孫思邈在《備急千金藥方》中提及刺絡(luò)放血可用于喉痹、舌卒腫等證，張子和將乳蛾的病因病機(jī)歸于“火毒”，提出“微者咸軟之，甚者以辛散之，其最無如砭針出血，血出則病已”，以刺絡(luò)放血達(dá)到瀉火解毒，消腫止痛之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，刺絡(luò)放血可以改善微循環(huán)，降低紅細(xì)胞聚集，增加血氧量，并減少血管滲出[22]；抑制血液中ICAM-1的表達(dá)，進(jìn)而降低炎性反應(yīng)；改善組織供血不足及缺氧狀態(tài)[23]；可直接減少K+、H+、S-HT和緩激肽等致痛物質(zhì)的含量[24]，并激活內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)中樞、阻斷痛覺沖動[25]，進(jìn)而減輕疼痛、縮短病程；還能刺激穴位局部的凝血和抗凝系統(tǒng)[26]，即刻降低血液黏稠度[27]。

3.2 本次Meta分析的局限性

此次Meta分析的局限性主要表現(xiàn)在以下5點(diǎn)：①14篇文獻(xiàn)均為小樣本單中心，無大樣本多中心研究；②5篇文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)分配方式且13篇文獻(xiàn)未提及隨機(jī)分配方案隱蔽；③干預(yù)措施中具體刺絡(luò)放血的部位，以及放血量的多少沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；④均未應(yīng)用盲法，故有產(chǎn)生偏倚的可能性。

4 結(jié)論

急乳蛾起病急，癥狀重，并發(fā)癥嚴(yán)重，且具有反復(fù)性、遷延性，可對患者生活造成極為負(fù)面的影響。雖然通過常規(guī)中西醫(yī)內(nèi)治法可取得一定療效，但在迅速緩解癥狀上仍存在很大不足。刺絡(luò)放血療法在治療急乳蛾中具有起效快、療效好、操作簡便、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景和發(fā)展空間，值得推廣。本次Meta分析目的在于通過臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，實(shí)事求是地剖析刺絡(luò)放血療法治療急乳蛾的有效性及療效的優(yōu)越性，現(xiàn)初步分析得出刺絡(luò)放血療法治療乳蛾確有良好療效，且優(yōu)勢在于可迅速緩解癥狀，減輕患者痛苦。為了將刺絡(luò)放血療法治療急乳蛾逐漸發(fā)展成更成熟、更規(guī)范的治療方案，廣泛應(yīng)用于臨床，需要開展更多試驗(yàn)設(shè)計(jì)和試驗(yàn)過程均規(guī)范的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)。