胡玉婷 翟忠昌 王慧華 耿力

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 1.心血管外科，2,護理部；湖北 武漢 430022)

心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方式[1]。目前，心臟移植受者遠遠大于供體數(shù)量，等待供體期間心室輔助裝置(Ventricular assist device,VAD)扮演了橋接心臟移植的重要角色[2],且雙心室輔助裝置(Biventricular assist device,BIVAD)可較長時間輔助[3]，但心室輔助期間并發(fā)癥多，心室輔助時間越長患者胸腔粘連越嚴重，同時還增加了手術難度，且接受BIVAD的患者行心臟移植術后存活率僅為50%[4]。筆者至發(fā)稿前未檢索到雙心室輔助患者橋接心臟移植的相關中文護理報告。我科于2020年6月12日收治了1例跨國轉(zhuǎn)運雙心室輔助患者，經(jīng)多方協(xié)調(diào)，收治2周后，該患者成功接受了心臟移植手術，相關信息也得到了多家主流媒體的報道。且經(jīng)過精心的治療與護理，該患者術后172 d康復出院?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，24歲，患者在日本工作期間自服治療痤瘡藥物，于2019年5月8日突發(fā)高熱及全身皮疹等癥狀，考慮藥物過敏綜合征，予激素沖擊后好轉(zhuǎn)出院。8月21日突發(fā)胸痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示：胸導聯(lián)ST段抬高，TnI升高。急診下行心肌活檢，確診為巨細胞性心肌炎，再次予激素沖擊治療，但心功能進行性惡化；8月29日患者突發(fā)意識喪失及室顫，立即給予心肺復蘇、電除顫及氣管插管，放置經(jīng)皮體外膜肺氧合和主動脈內(nèi)球囊反搏后患者心功能持續(xù)性惡化；9月4日患者行BIVAD植入術。在日方住院期間，雖經(jīng)積極治療，但患者心臟功能恢復差，短時間內(nèi)無法撤除BIVAD，且隨時可能發(fā)生感染及栓塞，危及生命，日本醫(yī)院建議其盡早行心臟移植手術，但因該患者為中國公民，日方無法為其行心臟移植手術，遂聯(lián)系中國駐日領事館于2020年6月12日行國際包機帶BIVAD轉(zhuǎn)運至我院心外科ICU。 查體：血壓90/43 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，心率105次/min，氧飽和度93%～100%，精神體力差；實驗室檢查：氨基末端腦鈉肽前體2 120 pg/mL；心臟超聲提示“右心明顯增大，三尖瓣重度返流，左心室射血分數(shù)20%”；肺部CT提示“雙肺下肺條索樣改變”。經(jīng)心外及心內(nèi)科專家會診后，一致認為該患者常規(guī)治療及手術已無效果，應盡早行心臟移植手術?；颊哂?月25日在全麻低溫體外循環(huán)下行原位心臟移植，因手術創(chuàng)面滲血嚴重，止血困難，延遲關胸返回ICU。后續(xù)經(jīng)精心的治療和科學的護理干預，患者于術后3 d 計劃性關胸，4 d撤除氣管插管，23 d轉(zhuǎn)出ICU至過渡病房，172 d康復出院。

2 護理

2.1跨國轉(zhuǎn)運的護理

2.1.1轉(zhuǎn)運前準備 2020年3月，日本-中國武漢間的國際轉(zhuǎn)運計劃已啟動。經(jīng)中日雙方共同努力，在我國駐日領事館、南方航空、海關、安檢、公安及公路交通等社會各界的通力協(xié)作下，轉(zhuǎn)運組精心安排和籌備，確保轉(zhuǎn)運過程安全有序。包括對民用航班進行適當改裝，波音737由于空間較窄，需對座椅進行改裝，修改電源連接，規(guī)劃搶救專用擔架床、輸液掛架、不間斷電源(UPS)、監(jiān)護儀、吸氧器和除顫儀等醫(yī)療設備的位置；充分考慮中日兩國用電功率區(qū)別及備電壓轉(zhuǎn)化器等。

2.1.2成立轉(zhuǎn)運組并制定計劃 由我科經(jīng)驗豐富的1名心外科醫(yī)師(負責轉(zhuǎn)運中可能出現(xiàn)脫管重置)、1名體外循環(huán)師(負責VAD的流量調(diào)節(jié)和正常運轉(zhuǎn))、1名心臟移植主治醫(yī)師(負責患者病情診斷及處理)和2名心臟移植?？谱o士(負責執(zhí)行醫(yī)囑、病情觀察及患者與家屬的安撫工作)組成跨國轉(zhuǎn)運小隊。出發(fā)前1個月就轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況制定應急預案并商討對策。面臨的主要問題及解決方案包括(1)飛機交流電與VAD電源的匹配：配備220V-110V/110V-220V電壓轉(zhuǎn)換器，中日插座轉(zhuǎn)接頭等物品，反復測試轉(zhuǎn)換器的穩(wěn)定性，以確保心室輔助裝置正常運轉(zhuǎn)。(2)轉(zhuǎn)運途中VAD蓄電耗盡的處理：購置超大UPS移動電源，并充滿電能，作為VAD在轉(zhuǎn)運途中的備用電源。(3)飛行期間外在環(huán)境對生命體征的影響及相應的處理措施：攜帶重要的搶救設備及藥品，包括監(jiān)護儀、藥品箱、輸液相關用品、便攜呼吸機、除顫儀、帶蓄電注射泵、血氣分析儀、氣管插管及電動吸痰器等，必要時遵醫(yī)囑處理。(4)患者行程中進食和排便等需求：儲備充足的氧氣、紙巾、成人紙尿褲及醫(yī)療垃圾袋等。

2.1.3轉(zhuǎn)運途中的護理 轉(zhuǎn)運小隊乘坐包機前往日本，與日方團隊交接患者病情及相關設備后攜帶患者搭乘原航班即時返回。轉(zhuǎn)運途中工作人員各司其職，其中護士需密切監(jiān)測患者各項生命體征及心室輔助裝置的參數(shù)變化，及時傾聽患者主訴，與患者及家屬進行充分的溝通并給予心理支持。妥善安置固定好各管道，對VAD的體外連接管道予以專用保溫管保護，同時注意患者保暖，時刻注意移動電源及轉(zhuǎn)換接頭處于功能狀態(tài)，在患者步行過程中謹慎協(xié)調(diào)患者步伐與VAD的控制器移動速度一致，以保證人機同步。上下飛機時務必多人協(xié)作，確保體外管道穩(wěn)固及患者生命體征平穩(wěn)，若發(fā)生病情變化，及時遵醫(yī)囑處理。候機后勤工作人員負責患者落地后從機場返回醫(yī)院途中的事宜，各方人員保持緊密聯(lián)系，隨時通報情況。在多方努力下，患者轉(zhuǎn)運過程中生命體征平穩(wěn)，未訴不適，整個轉(zhuǎn)運過程順利完成。

2.2血流動力學監(jiān)測 患者術后轉(zhuǎn)入ICU，立即行24 h心電監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測和漂浮導管監(jiān)測。因患者胸腔粘連嚴重，術中傷口創(chuàng)面滲血嚴重失血較多，手術時間持續(xù)達8 h，患者麻醉和體溫均未復蘇，轉(zhuǎn)入ICU時，患者平均動脈壓僅為45 mmHg，心率75次/min，遵醫(yī)囑予多巴胺、腎上腺素和異丙腎上腺素微量泵靜脈泵入，約2 h后患者平均動脈血壓上升至72 mmHg，心率上升至102次/min。之后維持平均壓動脈70～80 mmHg，心率100～110次/min[5]。術后3 d患者平均動脈血壓達100 mmHg，可能與長時間雙心室輔助血液平流導致血管硬化有關[6]，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉,30 min后降至72 mmHg，并按需及時調(diào)整硝普鈉泵入速度以維持目標血壓。用藥期間實時監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時調(diào)整用藥和劑量。嚴格控制入量，量出為入，預防右心衰竭。嚴密監(jiān)測患者中心靜脈壓、肺動脈楔壓和小便量，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，肺動脈楔壓維持在6～12 mmHg，維持患者小便量在1.5～2 mL/(h·kg)。該患者術后急性腎功能不全，靜脈推注呋塞米效果欠佳，遂行床旁血液透析，術后7 d該患者24 h小便量約2 200 mL，實驗室檢查提示“血肌酐105 μmol/L，腎小球濾過率90 mL/min”，考慮腎功能恢復，停用透析治療。

2.3出血的預防和管理 出血是口服華法林患者再次手術最嚴重的并發(fā)癥之一[7]，患者術前服用華法林9月余，凝血功能遭到嚴重破壞。術中創(chuàng)面滲血嚴重，止血困難，術后延遲關胸返回ICU。責任護士需嚴密觀察患者術后心包、縱膈和胸腔引流情況，每1 h擠壓引流管1次，保證引流管通暢并記錄1次引流液的量、顏色、性狀及溫度。若引流液顏色鮮艷且溫熱，提示可能有新鮮出血點，應及時匯報醫(yī)生，必要時行緊急床旁開胸探查。若患者中心靜脈壓進行性升高、引流多、血壓下降或心率增快等，提示可能心臟填塞，必須馬上報告醫(yī)生行緊急床旁開胸探查。該患者術后未出現(xiàn)大出血和心臟填塞現(xiàn)象，術后3 d計劃性關閉胸腔，縫合后引流液不多。術后7 d拔出心包縱膈和胸腔引流管。每日化驗血常規(guī)及凝血4項，必要時留大便培養(yǎng)行隱血試驗。該患者術后4 d大便隱血試驗陽性，遵醫(yī)囑予奧美拉唑持續(xù)靜脈泵入，囑患者進食易消化流質(zhì)飲食，護士每班觀察患者的大便顏色和性狀，未出現(xiàn)血便情況，術后8 d大便隱血試驗轉(zhuǎn)陰性。

2.4加強深部感染傷口的護理管理 心臟移植術是完全劈開胸骨的胸骨正中切口路徑手術,手術創(chuàng)傷較大,手術傷口感染發(fā)生率為1%～5%[8]。慢性切口往往遷延不愈，復發(fā)率約6.5%～50%[9]，且常導致胸骨傷口的深度感染。該患者術前胸腹部有4個血液管道，形成了4個不同程度的竇道，且管道四周皮膚發(fā)生過感染壞死。所有因素都導致該患者術后極易發(fā)生傷口感染甚至愈合不良。術后15 d患者縱膈處傷口有膿性分泌物，多呈紅色伴黃色滲出液。實驗室檢查提示“C-反應蛋白129 mg/L，白細胞35 g/L”，請傷口小組及整形外科會診考慮深部傷口感染，縱膈炎，傷口愈合不良。多日清創(chuàng)換藥效果甚微，于術后32 d行胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)術后徹底手術清創(chuàng)，清除感染壞死物和縫線等異物，剪除感染部位鋼絲。摘除死骨，用咬骨鉗咬除感染胸骨至正常骨質(zhì)，切除累及肋軟骨及增生組織。術后除遵醫(yī)囑合理使用抗生素外，予以下措施：(1)生理鹽水沖洗傷口創(chuàng)面，以免對新生肉芽組織產(chǎn)生損傷。(2)每日傷口換藥，無菌紗布覆蓋之前用水膠體敷料無剪切力粘貼,吸收滲液拉攏傷口，待傷口周圍可見粉色上皮移行時軟聚硅酮敷料覆蓋。(3)紅外線照射，3次/d，以促進傷口愈合。(4)囑患者使用胸帶包扎胸部傷口。(5)做好疼痛護理，必要時給予藥物鎮(zhèn)痛。(6)指導患者攝入高蛋白、高熱量及高纖維的食品，增強營養(yǎng)促進傷口愈合。術后70 d患者傷口基本愈合，炎癥指標正常。

2.5以運動為主的心臟康復 心臟移植術后，患者機體功能得到相對改善，但手術創(chuàng)傷和術前身體機能的下降導致移植受者術后早期運動等機體功能受到極大限制。運動訓練可改善心衰患者的功能和生活質(zhì)量，并為接受心臟移植的患者帶來更多益處[10]。有研究[11-12]表明，耐力訓練和抗阻訓練可有效地逆轉(zhuǎn)心臟失神經(jīng)相關的病理生理學后果和心臟移植患者糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)丟失及肌肉萎縮，預防免疫抑制引起的不良反應。該患者術前攜帶心室輔助裝置9個月，無法實施6 min步行試驗；積極康復訓練，對患者術后增加耐力，抵抗免疫系統(tǒng)損傷有很大幫助。術后待生命體征穩(wěn)定后聯(lián)合康復科醫(yī)師為患者制定康復訓練計劃，包括(1)耐力鍛煉：術后早期鎮(zhèn)靜或氣管插管時護士協(xié)助患者被動運動，即幫助患者變換體位及翻身等，并幫助其活動上下肢；拔出氣管插管后指導患者練習腹式呼吸，待生命體征穩(wěn)定后先床邊靜坐逐漸過渡至下床、室內(nèi)行走、病房走廊行走及上下樓梯，視患者活動情況逐漸增加耐力訓練強度。(2)抗阻力鍛煉：血流動力學穩(wěn)定后指導患者主動勾腳背和高抬腿，逐漸過渡至踏車和彈力帶等抗阻運動。每次踏車運動前先進行5 min深蹲抬起熱身訓練，2次/周，15～20 min/次。(3)自由練習：告知患者若無醫(yī)護人員在場時必須要有家屬陪伴，方可進行無危險的自由練習，包括深呼慢吐、抬腿、房間或走廊散步等。以患者安全為原則，通過查閱文獻[13],并咨詢移植教授和康復師，若患者存在如下情況則需立即停止訓練并更改訓練計劃：(1)心率超過靜息心率的20%。(2)呼吸≥30次/min。(3)收縮壓>160 mmHg 或 <90 mmHg。(4)出現(xiàn)呼吸困難、大汗及胸悶等身體不適。出院時患者6 min步行實驗可達550 m；隨訪1月余患者仍堅持心臟康復運動訓練，且未出現(xiàn)不適癥狀。

2.6排斥反應的觀察及護理 排斥反應是心臟移植術后常見并發(fā)癥之一,合理應用免疫抑制劑,制定個體化免疫抑制方案,在保證療效的同時減少不良反應是心臟移植術后抗排斥的關鍵[14]。最小免疫抑制治療方案雖有利于預防抗排治療副作用，如感染及肝功能損傷等，但需高度警惕排斥反應[15]。目前，我科心臟移植術后免疫抑制劑為三聯(lián)免疫方案(他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松)維持治療。該患者為年輕女性，經(jīng)科室多位移植組教授討論后予以術后早期每日實驗室檢查他克莫司估值濃度，<3月：濃度為31.20～46.80 nmol/L；3～6月：濃度為24.96～37.44 nmol/L；6個月：15.60～31.20 nmol/L，屬目標值的較低范圍。同時該患者術前在日方醫(yī)院曾使用過大劑量糖皮質(zhì)激素，移植術后常訴髖部及關節(jié)疼痛，考慮激素可導致骨質(zhì)疏松，遵囑使用較小劑量(8 mg/d)激素維持免疫治療,并口服迪巧鈣片預防。免疫治療期間須嚴密觀察患者有無排斥反應的表現(xiàn)，如低熱、疲倦、胸悶、室上性心律失常、低心輸出量、活動耐力降低和充血性心力衰竭等，若發(fā)現(xiàn)上述癥狀護士需立即報告醫(yī)生并及時遵醫(yī)囑處理。該患者住院期間未發(fā)生排斥現(xiàn)象。

3 小結(jié)

在心臟供體緊缺的情況下，VAD可為短期內(nèi)無法行心臟移植的患者提供橋接治療，保證患者安全。但該技術在我國尚處于起步階段，對此類患者圍術期的護理需多學科協(xié)作，嚴密做好各個環(huán)節(jié)護理工作。本例患者BIVAD 9月余，由于病例特殊且病情危重，治療和護理難度較大，且可借鑒的臨床經(jīng)驗缺乏。該患者通過做好術前跨國轉(zhuǎn)運充足準備，術后密切關注患者循環(huán)及血液系統(tǒng)的監(jiān)測、加強術后深部感染傷口的護理及以運動為主的心臟康復、合理應用最小劑量免疫抑制劑治療方案和及時辨別排斥反應等，被成功救治。為今后VAD橋接心臟移植患者的治療及護理提供了經(jīng)驗借鑒。