梁琦 許虹 彭凌

(1.浙江樹人大學(xué)，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)健康與護(hù)理研究院，浙江 杭州 311121)

直升機(jī)急診醫(yī)療服務(wù)(Helicopter emergency medical service，HEMS)屬于現(xiàn)代急診醫(yī)療服務(wù)體系的一部分，指利用現(xiàn)代飛行器(主要指直升機(jī))對傷病員實施緊急救護(hù)，是一種更加現(xiàn)代化的快捷轉(zhuǎn)運救治方式[1]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在2016年印發(fā)的 《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃(2016-2020)》[2]中提出，應(yīng)放寬低空領(lǐng)域使用權(quán)限，鼓勵發(fā)展航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運與救治工作?；诖饲疤?，直升機(jī)急診醫(yī)療救護(hù)在院前急救系統(tǒng)中得到了快速發(fā)展，尤其近年來國內(nèi)多家醫(yī)院設(shè)立了直升機(jī)停機(jī)坪，并共同聯(lián)合成立“空中聯(lián)盟醫(yī)院”，加速了空中與地面轉(zhuǎn)運的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)了急診醫(yī)療系統(tǒng)更為立體化功能的實現(xiàn)?；颊咿D(zhuǎn)運安全一直是國內(nèi)外的研究熱點，尤其院前環(huán)境中的患者臨床特征表現(xiàn)存在不確定性，而詢問患者病史的機(jī)會有限，且采用直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員必須在較短時間間隔內(nèi)整合有沖突的信息，給予危重癥患者緊急救護(hù)。在直升機(jī)轉(zhuǎn)運更為復(fù)雜快速的運輸環(huán)境中，患者安全風(fēng)險成倍增加[3]。國內(nèi)現(xiàn)有研究[4-6]多集中在地面院內(nèi)和院際間安全轉(zhuǎn)運，且針對直升機(jī)急診醫(yī)療主要集中在個案的經(jīng)驗及體會的分享[3-5]，關(guān)于安全轉(zhuǎn)運的研究鮮有報道。鑒此，本文從直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運的現(xiàn)狀和類型、轉(zhuǎn)運的不良事件及安全轉(zhuǎn)運的影響因素3方面進(jìn)行綜述，以期為提升直升機(jī)急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運安全質(zhì)量，進(jìn)一步完善急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)提供一定參考。

1 直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運的應(yīng)用

1.1直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運研究現(xiàn)狀 直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運能在事故現(xiàn)場或院際之間垂直下降并快速穿梭到醫(yī)院或醫(yī)院附近的著陸區(qū)，其最大優(yōu)勢體現(xiàn)在即時轉(zhuǎn)運[7]。醫(yī)學(xué)理論和實踐[8]認(rèn)為，在受傷后的第1個“黃金時段”內(nèi)為重傷患者提供醫(yī)療干預(yù)，可以顯著提高其生存和康復(fù)的機(jī)會。如對于經(jīng)歷ST段抬高的患者，有效的救護(hù)取決于時間，而直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運已被證明可縮短首次就診與氣囊充氣之間的關(guān)鍵時期[9]。同樣，在缺血性中風(fēng)的患者中給予組織纖溶酶原激活劑的窗口時間相對有限，直升機(jī)快速將患者運輸?shù)阶罱纳窠?jīng)科可為患者贏得最佳的救治時間[10]。袁哲沛等[11]量化評估了5例直升機(jī)轉(zhuǎn)運案例，通過直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運，雖然轉(zhuǎn)運前期準(zhǔn)備時間稍長，但縮短了危重癥患者在途中轉(zhuǎn)運的這一最“危險時間段”。有研究[12-13]認(rèn)為，直升機(jī)急診醫(yī)療救護(hù)即使在沒有節(jié)省時間的優(yōu)勢下，患者的生存率也會因得到先進(jìn)的氣道和胸部創(chuàng)傷管理等專業(yè)的救護(hù)而提高。但也有學(xué)者[14]認(rèn)為，直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運與地面急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運對于患者的預(yù)后沒有差異，且經(jīng)濟(jì)學(xué)效益評價不高。因此，直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運優(yōu)勢的發(fā)揮也取決于地域差異、人群特征和救護(hù)技術(shù)等多種因素。

1.2直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運類型及人群 目前，直升機(jī)運用于急診醫(yī)療服務(wù)體系中主要有3種類型：(1)現(xiàn)場緊急救護(hù)。又稱一次轉(zhuǎn)運,主要是指發(fā)生嚴(yán)重事故，如車禍和急性中毒時，轉(zhuǎn)運救護(hù)人員及時趕到現(xiàn)場,待患者病情穩(wěn)定后再將其送往就近的醫(yī)院。(2)二次轉(zhuǎn)運。是指將處于緊急情況下的危重癥患者由原診治醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可以提供更好治療的醫(yī)院。(3)緊急醫(yī)療物品運輸。如對血液制品及移植器官等的運輸[15]。

國外開展直升機(jī)急診醫(yī)療救護(hù)較早，已積累大量的轉(zhuǎn)運研究數(shù)據(jù)。如Remle P等[16]采用問卷橫斷面普查多家國際認(rèn)證的緊急救治中心，分析得出轉(zhuǎn)運的人群主要是特定類型患者(包括創(chuàng)傷、非創(chuàng)傷性胸痛、中風(fēng)和兒科)。Alstrup等[17]通過大樣本回顧數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，研究期間登記的13 391次派遣中，運送患者的年齡在為0～99歲，其中64%的人口是男性，平均年齡為(60.0±0.2)歲，主要診斷為心血管急癥(41%)、創(chuàng)傷(23%)和神經(jīng)系統(tǒng)急癥(16%)，其中以心血管急癥占比最多。疫情期間，直升機(jī)急診醫(yī)療也參與轉(zhuǎn)運了感染新冠肺炎的患者，尤其是老年人、具有心血管和呼吸系統(tǒng)合并癥或感染引起呼吸衰竭需要重癥監(jiān)護(hù)支持的患者[18]。由此可見，運用直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運的多是對時效性要求高及病情較為復(fù)雜的嚴(yán)重疾病患者，也存在一些高齡患者的轉(zhuǎn)運。但為了使患者能夠安全合理的轉(zhuǎn)運也對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。國外多名學(xué)者[19-22]通過大樣本數(shù)據(jù)回顧、專家咨詢法、問卷調(diào)研法和半結(jié)構(gòu)訪談法等進(jìn)行了一系列關(guān)于直升機(jī)急診醫(yī)療患者安全轉(zhuǎn)運的研究，并制定了一系列基于證據(jù)的轉(zhuǎn)運指南和標(biāo)準(zhǔn)操作程序等。而國內(nèi)HEMS尚處于起步階段，如何安全合理的轉(zhuǎn)運患者是亟需關(guān)注的問題。

2 直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運中的不良事件

直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運被認(rèn)為是研究不良事件的重要場所，有學(xué)者[23]將不良事件定義為由于醫(yī)療管理不當(dāng)造成的意外損傷。Fanara等[24]調(diào)查醫(yī)療不良事件頻率的結(jié)果顯示,70%醫(yī)療不良事件發(fā)生與轉(zhuǎn)送患者有關(guān)，因此運輸重癥患者涉及重大的不良事件風(fēng)險。Singh J M等[25]通過案例回顧發(fā)現(xiàn)，成年患者每20例航空醫(yī)學(xué)運輸中就有1例會發(fā)生不良事件。患者安全即預(yù)防與醫(yī)療保健相關(guān)的不良事件對患者的不利影響。盡管關(guān)于直升機(jī)急診醫(yī)療運輸事故報告的數(shù)量較少，但直升機(jī)急診醫(yī)療救護(hù)人員觀察到的問題和自我評價之間存在差異，表明存在的問題大于報告的數(shù)字[21]。涉及直升機(jī)急診轉(zhuǎn)運的事故可能與多種因素有關(guān)，MacDonald等[19]對受托管的患者病歷記錄數(shù)據(jù)集進(jìn)行了核查來識別不良事件并對其進(jìn)行分類，主要包括溝通中，醫(yī)護(hù)人員對患者信息的傳達(dá)或理解有誤，沒有選擇恰當(dāng)?shù)倪\輸工具或運輸工具抵達(dá)；呼叫時間的延遲；醫(yī)療設(shè)備的選擇及參數(shù)的設(shè)置；患者病情變化沒有得到敏銳的捕捉和及時的處理；天氣狀況的誤判等。其中溝通問題是以上患者發(fā)生不良事件的常見原因。

3 直升機(jī)急診醫(yī)療安全轉(zhuǎn)運的影響因素

3.1醫(yī)療轉(zhuǎn)運組織因素

3.1.1轉(zhuǎn)運前的評估 充分的飛行前準(zhǔn)備可有效提高患者的安全性。Worley G等[22]提出，在轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)確評估患者情況是其能被安全轉(zhuǎn)運的決定因素?；颊叩脑u估應(yīng)包括患者診斷、體質(zhì)量、轉(zhuǎn)運理由及任何特殊的需求(如氣管插管、靜脈輸液、動脈血氧飽和度監(jiān)測)。Harmsen等[26]基于轉(zhuǎn)運數(shù)據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)，患者血液動力學(xué)的不穩(wěn)定性是取消采用直升機(jī)轉(zhuǎn)運的主要原因，這與Singh J M等[25]的研究結(jié)果類似，而Singh JM還提出是否根據(jù)患者病情進(jìn)行有效的氣管插管是患者能否安全轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵因素。Remle P等[27]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員決定采用醫(yī)用直升機(jī)運送創(chuàng)傷患者的影響因素為：到最近的創(chuàng)傷中心的時間(94.5%)、受傷的機(jī)制(93.7%)、患者受傷的解剖部位(88.2%)和格拉斯哥昏迷量表評分(83.1%)。其中，后2個因素與2014年基于證據(jù)的院前創(chuàng)傷患者空中醫(yī)療運輸指南[28]及多數(shù)國家認(rèn)證的急救專家推薦指南[29]中提出的決定使用直升機(jī)急診運送創(chuàng)傷患者的評估因素研究結(jié)果類似。Thomson D P等[28]提出,未經(jīng)處理的被化學(xué)或有毒物質(zhì)污染、未經(jīng)治療的氣胸或穿透性眼外傷和近期做過腹部手術(shù)等患者禁忌采用直升機(jī)轉(zhuǎn)運。為了能更有效安全的使用直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運，應(yīng)強(qiáng)制性且有前瞻性地記錄醫(yī)護(hù)人員選擇直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運的原因，尤其是在速度或救治水平方面的考慮，以及應(yīng)評估正在進(jìn)行的連續(xù)治療是否可以短暫停止等。

3.1.2轉(zhuǎn)運時的溝通 研究[20,30]表明,溝通不暢會導(dǎo)致團(tuán)隊合作不協(xié)調(diào)，轉(zhuǎn)運進(jìn)程受阻以及轉(zhuǎn)運所需時間延長，這是造成直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運不良事件的重要原因，尤其在轉(zhuǎn)運患者前的錯誤溝通是導(dǎo)致患者發(fā)生傷害及不良后果的因素之一。Joseph等[31]通過對278份安全質(zhì)量報告進(jìn)行分析，并基于clark建立的溝通層級[32]對溝通錯誤進(jìn)行分類，提出溝通錯誤主要包括溝通延遲、錯誤理解計劃或目標(biāo)，以及信息不完整等，其中對轉(zhuǎn)運計劃或患者狀態(tài)的溝通失敗所占比例最高。Daniel等[30]通過前瞻性觀察研究法連續(xù)14 d了解到患者轉(zhuǎn)運前進(jìn)行的溝通交流，有54個錯誤，包括41個遺漏錯誤和13個委托錯誤，較為常見的遺漏錯誤包括：未能記錄患者已插管、靜脈輸液或需要機(jī)械通氣和輸氧等；較為常見的委托錯誤包括：存在藥物過敏時記錄為無藥物過敏、患者的名字拼寫錯誤及疾病史和血壓等記錄錯誤。提示我們在加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)運病例記錄質(zhì)量控制的同時，應(yīng)該對溝通的用戶界面進(jìn)行改進(jìn)，并建立基于證據(jù)的患者交接標(biāo)準(zhǔn)操作程序，同時在前期研究基礎(chǔ)上對相關(guān)人員進(jìn)行針對性的培訓(xùn)來減少溝通失誤。

3.2醫(yī)療轉(zhuǎn)運人員因素

3.2.1轉(zhuǎn)運人員組合 參與直升機(jī)急診醫(yī)療救護(hù)的人員組成及數(shù)量會影響HEMS中患者的救治情況和安全程度，但目前支持一種人員配置優(yōu)于另一種人員配置的證據(jù)尚不清楚，尤其醫(yī)生是否需要參與直升機(jī)醫(yī)療轉(zhuǎn)運具有廣泛爭議。Ueno等[33]通過轉(zhuǎn)運數(shù)據(jù)回顧提出，配備醫(yī)生的直升飛機(jī)急診服務(wù)有助于減少日本農(nóng)村地區(qū)患者的運輸時間，獲得治療的先機(jī)。Emmanue等[34]通過經(jīng)驗回顧發(fā)現(xiàn)，由警務(wù)醫(yī)生進(jìn)行的囚犯患者空中醫(yī)療運輸，目前沒有發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥或安全事件。但其他研究[35]則認(rèn)為配備醫(yī)生對患者的預(yù)后沒有差異。Kristen等[36]自設(shè)問卷調(diào)查了不同國家各個醫(yī)院的人員配置狀況,3種最常見的人員配置模式是醫(yī)師和飛機(jī)機(jī)組人員(HCM)占比38%，醫(yī)師和護(hù)士占比20%以及護(hù)士和緊急醫(yī)療技術(shù)人員/輔助護(hù)理人員占比17%。當(dāng)HEMS在機(jī)艙內(nèi)配備1名醫(yī)師和醫(yī)療輔助人員時，可感知到患者和飛行的安全性更高。有學(xué)者[25]認(rèn)為，準(zhǔn)確的評估患者風(fēng)險，在此基礎(chǔ)上配備與其急救需求度相符合的轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員可有效預(yù)防不良事件的發(fā)生。目前，國內(nèi)尚未有基于數(shù)據(jù)回顧及調(diào)查關(guān)于直升機(jī)轉(zhuǎn)運人員組合的研究，僅有學(xué)者[37]基于專家咨詢分別對不同類型患者轉(zhuǎn)運的醫(yī)護(hù)人員配置提出了建議，但缺乏實證研究。

3.2.2轉(zhuǎn)運人員培訓(xùn) 航空和地面運輸護(hù)士協(xié)會(Air and surface transport nurses association，ASTNA)提出直升機(jī)急診醫(yī)療整體救治過程具有很強(qiáng)的連續(xù)性,救援風(fēng)險始終貫穿轉(zhuǎn)運的各個環(huán)節(jié),參與直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運的人員掌握如何減輕和避免危險的知識是運輸團(tuán)隊安全完成任務(wù)的關(guān)鍵[38]。有學(xué)者等[39-40]認(rèn)為，院前急診醫(yī)療服務(wù)人員的非技術(shù)技能(Non-Technical Skills，NTS)知識，如決策、領(lǐng)導(dǎo)、溝通和疲勞應(yīng)對等知識不足會給患者和操作安全帶來風(fēng)險，而通過問卷調(diào)查[39]及干預(yù)實驗[40]發(fā)現(xiàn)，基于仿真訓(xùn)練和評估可提高非技術(shù)技能，從而提高患者醫(yī)療轉(zhuǎn)運的質(zhì)量和安全，提升轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員的能力，降低事故發(fā)生率。Urs等[41]強(qiáng)調(diào)定期的跨學(xué)科培訓(xùn)才可以實現(xiàn)高質(zhì)量安全的直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運。Remle P等[27]通過大樣本普查發(fā)現(xiàn)，約66.7%的醫(yī)護(hù)人員接受了直升機(jī)急診醫(yī)療安全培訓(xùn)，而在過去1年中參與使用直升機(jī)急診醫(yī)療培訓(xùn)占比69.0%，將近74.2%接受了至少一項與直升機(jī)急診醫(yī)療相關(guān)的主題培訓(xùn)。但目前國內(nèi)未見參與直升機(jī)急診醫(yī)療救護(hù)人員接受培訓(xùn)的研究報道。也有學(xué)者[42]認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員對飛行和患者安全的看法、風(fēng)險感知能力更易影響患者的安全，但尚缺乏可量化的測量指標(biāo)。這提示未來在國內(nèi)廣泛調(diào)查轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)需求的基礎(chǔ)上，除了加強(qiáng)在模擬航空器中對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全知識和跨學(xué)科知識的培訓(xùn)外，還需注重醫(yī)護(hù)人員安全文化意識的提升，加強(qiáng)安全文化氛圍的建設(shè)。

4 小結(jié)

直升機(jī)急診醫(yī)療近年來在國內(nèi)得到了快速的發(fā)展，在其轉(zhuǎn)運的即時性上存在一定的優(yōu)勢，但如何安全合理的實現(xiàn)危重癥患者轉(zhuǎn)運是亟需關(guān)注的問題。未來可在國外研究的基礎(chǔ)上，基于直升機(jī)急診醫(yī)療安全轉(zhuǎn)運的影響因素，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)有轉(zhuǎn)運案例經(jīng)驗與體會，并根據(jù)我國的人群特征及轉(zhuǎn)運的不同類型，針對性地對轉(zhuǎn)運風(fēng)險的控制研究。此外，可建立基于證據(jù)的安全轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)操作流程(尤其是轉(zhuǎn)運前的風(fēng)險評估和派遣指南)，并設(shè)計相應(yīng)的轉(zhuǎn)運交接清單來減少因溝通因素導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運安全事故發(fā)生概率。同時，也應(yīng)調(diào)研國內(nèi)參與直升急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運人員的培訓(xùn)需求，制定相應(yīng)的培訓(xùn)課程和評價指標(biāo)，并加強(qiáng)安全文化建設(shè)，注重轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的提升，從而提高我國直升機(jī)急診醫(yī)療轉(zhuǎn)運的安全質(zhì)量，更好地完善我國的急救醫(yī)療系統(tǒng)。