賴良海，楊逸銘綜述 陳光耀審校

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江524000；

2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽江醫(yī)院泌尿外一科，廣東 陽江529500

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科較為常見的病種之一。隨著世界人口進(jìn)一步老齡化，BPH的患病率也隨著升高，40歲、60歲、90歲左右的男性BPH患病率分別為8%、50%和80%[1]。BPH引起的下尿路癥狀隨著病程的發(fā)展而逐漸加重，大部分的患者需要通過手術(shù)治療來緩解癥狀[2]。目前BPH的手術(shù)治療仍以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)為金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但隨著經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)臨床開展的BPH的微創(chuàng)手術(shù)已多種多樣，其中又以激光微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用推廣的更為廣泛。

激光是物質(zhì)受激后發(fā)出的一種具有特定波長(zhǎng)和方向的輻射光[4]，根據(jù)能量釋放形式的不同，激光可分為連續(xù)式和脈沖式兩種類型。連續(xù)式激光通過產(chǎn)生高于組織沸點(diǎn)的溫度致使組織汽化；脈沖式激光則通過光纖輸出相同頻率的高峰值能量，于光纖遠(yuǎn)端形成蒸汽氣泡后以機(jī)械作用的方式對(duì)組織進(jìn)行分割。兩者作用方式不同，但均可用于切割和凝固組織，產(chǎn)生汽化或剜除組織的效果[5]。1 470 nm半導(dǎo)體激光是近年來泌尿外科對(duì)新型醫(yī)用激光技術(shù)又一新的嘗試，現(xiàn)本文就其在BPH微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用研究綜述如下：

1 1 470 nm半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光是一種非接觸式激光，因其波長(zhǎng)在水和血紅蛋白雙重高效吸收下而具有強(qiáng)大的組織汽化效率及止血效果[6]。目前臨床上應(yīng)用較多的半導(dǎo)體激光有980 nm和1 470 nm兩種類型。臨床上應(yīng)用較早是980 nm半導(dǎo)體激光技術(shù)，前淚腺增生組織中的水分子和血紅蛋白分子對(duì)980 nm波長(zhǎng)的激光能量具有最高的聯(lián)合吸收率，在汽化切割組織的同時(shí)前淚腺組織的凝固壞死深度也較深，易造成周圍正常組織的損傷及術(shù)后的排尿困難[7-8]。1 470 nm半導(dǎo)體激光與980 nm半導(dǎo)體激光的能量在水分子和血紅蛋白分子中的吸收程度相似，但前者的激光能量在水中具有吸收峰，有更強(qiáng)的汽化切割效應(yīng)[4]。SEITZ等[9]于2008年在動(dòng)物活體前列腺中研究半導(dǎo)體激光的組織汽化及其凝固止血情況,其結(jié)果表明，100 W的1 470 nm半導(dǎo)體激光在狗體內(nèi)前列腺中具有良好的汽化消融及止血能力。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果為該激光的組織汽化切割和凝固止血能力提供了初步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。隨后，WEZEL等[10]則使用了體外豬腎模型進(jìn)一步比較了980 nm、1 318 nm和1 470 nm三種不同波長(zhǎng)半導(dǎo)體激光對(duì)動(dòng)物組織的汽化切割和凝固止血效果，實(shí)驗(yàn)觀察到1 470 nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光其組織能量滲透深度約為1.3 mm，汽化速率與目前臨床較常用的綠激光對(duì)組織的汽化效果相當(dāng)，同時(shí)具有更好的止血能力。1 470 nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光對(duì)動(dòng)物組織的汽化切割跟凝固止血性能的優(yōu)異性也被多個(gè)不同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[11-13]所支持。

2 1 470 nm半導(dǎo)體激光在經(jīng)尿道BPH微創(chuàng)手術(shù)中的臨床應(yīng)用

近年來，1 470 nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光手術(shù)設(shè)備因具備高效的汽化切割效率及迅速的凝固止血能力、系統(tǒng)價(jià)格經(jīng)濟(jì)、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單和可靠性高的優(yōu)點(diǎn)而受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[14-15]。目前臨床上使用的1 470 nm波長(zhǎng)半導(dǎo)體激光手術(shù)設(shè)備有武漢奇致研發(fā)的1 470 nm雙波源激光(最大輸出功率為150 W)和德國(guó)Bliolitec公司的雙波長(zhǎng)龍激光(輸出功率為100 W)等[16]。兩種激光手術(shù)系統(tǒng)所搭配使用的光纖有直輸出、側(cè)輸出和弧形光纖3種，不同輸出方式的光纖所適用的術(shù)式也各有不同，直輸出光纖適用于所有的術(shù)式，而其他兩種光纖更多的應(yīng)用于BPH的汽化術(shù)或者汽化切除術(shù)[17]。激光用于經(jīng)尿道BPH微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)式主要有以下幾種：(1)前列腺汽化術(shù)，使用光纖近距離照射前列腺表面但不接觸，利用光斑直接刷照增生的前列腺組織表面使之逐漸汽化直至包膜；(2)汽化切除術(shù)，是TURP的激光版本，直接利用光纖發(fā)射出的高能量激光將增生的前列腺組織分葉成“鱗片狀”切除直至包膜，切除的組織先沖入膀胱，待術(shù)后再將切除組織吸出；(3)剜除術(shù)，從解剖學(xué)角度出發(fā)，尋找到前列腺的外科包膜界面，使用電切鏡鞘鈍性分離的方法分離增生的腺體然后將其切除推入膀胱然后使用組織刨削器逐塊咬碎吸出，并在分離的過程中隨時(shí)準(zhǔn)備對(duì)外科包膜出血部位進(jìn)行激光止血；(4)汽化剜除術(shù)，與剜除術(shù)相似，不同的是汽化剜除在尋找外科包膜界面時(shí)更多的是使用激光的能量去汽化分離增生腺體而非鈍性分離，在分離切割的同時(shí)也產(chǎn)生汽化效果[18]。

SEITZ等[19]于2007年首次報(bào)道了50 W功率的1 470 nm半導(dǎo)體激光用于BPH患者的汽化手術(shù)治療，雖然術(shù)后患者療效良好，但汽化手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這可能與激光的使用功率較低及新開展的手術(shù)技術(shù)不成熟有關(guān)。隨著國(guó)外激光技術(shù)的引進(jìn)及其推廣應(yīng)用，國(guó)內(nèi)的激光技術(shù)手術(shù)應(yīng)用也不斷地走向成熟。陳忠等[20]使用150 W功率的1 470 nm激光行前列腺汽化術(shù)治療BPH患者，其手術(shù)時(shí)間較TURP明顯縮短，且術(shù)中失血量、電切綜合征的發(fā)生率也明顯少于TURP，其術(shù)后相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)如國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)、最大尿流率(Qmax)和膀胱殘余尿量變化(PVR)也較術(shù)前顯著改善。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究報(bào)道[21-22]也進(jìn)一步證實(shí)了該激光技術(shù)應(yīng)用于前列腺的汽化治療是安全可行切具有確切療效的。但激光氣化同時(shí)也存在一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，絕大多數(shù)前列腺組織在手術(shù)過程中被汽化蒸發(fā)，導(dǎo)致術(shù)后無法提供足夠的前列腺組織進(jìn)行病理活檢[23]，這可能導(dǎo)致一些潛在的前列腺癌患者被漏檢而延誤患者的治療。

不同于汽化術(shù)或者汽化切除術(shù)，汽化剜除術(shù)(或剜除術(shù))則很好的保留下了絕大部分的前列腺組織以供病理檢查，最大可能地避免了癌癥患者的漏檢。陳忠等[17，24]總結(jié)了銩激光的前列腺汽化剜除術(shù)的不同術(shù)式的特點(diǎn)，提出了1 470 nm半導(dǎo)體激光的“TURP術(shù)式行直出光纖前列腺汽化剜除術(shù)”以及“六步法”前列腺分葉剜除術(shù),這兩種術(shù)式均具有較少的出血量、較短的尿管留置時(shí)間、術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。江東根等[25]報(bào)道的“1 470 nm直出半導(dǎo)體激光順行法前列腺剜除術(shù)”及王偉等[26]報(bào)道的“塊狀切除前列腺”等手術(shù)方法也有一定的優(yōu)異性。目前1 470 nm半導(dǎo)體激光用于經(jīng)尿道BPH微創(chuàng)手術(shù)的方法多種多樣，臨床學(xué)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出的不同手術(shù)方法療效相近，不同方法之間的優(yōu)劣還有待進(jìn)一步比較。

3 1470nm半導(dǎo)體激光用于BPH手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)

3.1 組織汽化切割和止血能力強(qiáng)1 470 nm半導(dǎo)體激光的激光能量在組織中可以被水分子和血紅蛋白分子雙重高效吸收，能量穿透深度較淺使得激光束的能量能被限制在有限的組織體積內(nèi)，致使組織快速汽化，從而產(chǎn)生快速的切割效果[10]。有研究指出，1 470 nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光其光學(xué)穿透深度與血管壓縮厚度(0.4 mm)高度匹配，在組織中具有很高的光吸收和熱沉積[11]，其激光能量可快速封堵凝固住直徑5 mm以內(nèi)的血管[13]。亦有學(xué)者[10，19-20]發(fā)現(xiàn)同綠激光(被血紅蛋白分子特異吸收)相比較，1 470 nm激光具有更高的組織氣化效率；與鈥激光(被水分子特特異吸收)相比較，其止血能力更突出。

3.2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，安全性強(qiáng)，適用范圍廣 目前臨床上仍視TURP為BPH患者經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但由于其術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后TURS及尿道狹窄等并發(fā)癥較多、術(shù)后殘留腺體復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用受到一定程度地限制。與TURP相比，在取得同樣良好的術(shù)后療效情況下1 470 nm激光手術(shù)的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后膀胱沖洗等要優(yōu)于TURP[27]，且對(duì)于合并有糖尿病、凝血功能障礙或者服用抗凝藥物的一些高危BPH患者來說，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也要小很多。該激光在術(shù)中可以很好地保持視野清晰，更易于尋找包膜界面，方便術(shù)者對(duì)前列腺增生腺體進(jìn)行更快速、更徹底的切除[17]，減少了靜脈竇的暴露，降低了低滲灌注液大量進(jìn)入體循環(huán)的可能[19]，從而避免了電切綜合征的發(fā)生及殘留增生腺體術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。1 470 nm激光所具有的優(yōu)點(diǎn)大大的降低了BPH患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性，擴(kuò)大了BPH患者微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于大體積(≥80 mL)BPH患者，目前國(guó)內(nèi)及歐洲BPH診治指南[28-29]建議行開放性前列腺摘除術(shù)或鈥激光前列腺剜除治療。開放性前列腺手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)也比較慢，較多的BPH患者難以接受。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)1 470 nm激光用于大體積BPH患者的手術(shù)治療進(jìn)行了研究，初步肯定了其安全性及臨床療效[30-31]。馮海航等[32]的一項(xiàng)關(guān)于大體積BPH患者激光手術(shù)的研究結(jié)果指出，使用1 470 nm激光行前列腺增生手術(shù)的療效與TURP相似，但在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率方面，1 470 nm激光手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。雖然國(guó)內(nèi)不少學(xué)者認(rèn)為1 470 nm激光前列腺手術(shù)不受前列腺體積大小的限制，但其研究資料多為回顧性、小樣本及短期隨訪為主，仍有待進(jìn)一步的高質(zhì)量的臨床研究資料佐證。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥少、康復(fù)時(shí)間快、療效確切 多年來臨床醫(yī)師對(duì)TURP的掌握越來越熟練，雖然TURP術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較前已明顯下降，但相比較之下，臨床應(yīng)用時(shí)間尚短的1 470 nm半導(dǎo)體激光技術(shù)卻可以將BPH患者的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥減少至更低。王偉等[26]的一項(xiàng)1 470 nm激光前列腺增生腺體剜除與TURP的對(duì)比研究結(jié)果指出，激光組的手術(shù)時(shí)間、出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于TURP組；激光組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，遠(yuǎn)低于TURP組的47.8%。有研究報(bào)道膀胱頸部黏膜和尿道黏膜下組織的過多損傷、術(shù)中術(shù)后的大量失血、過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后尿道牽拉等對(duì)BPH患者術(shù)后尿道狹窄或膀胱頸攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。而1 470 nm激光術(shù)中止血徹底、效果顯著，這使得BPH患者術(shù)后可以減少甚至不用行尿道外口牽引壓迫膀胱頸止血，從而避免對(duì)膀胱頸的機(jī)械刺激而誘發(fā)膀胱逼尿肌的無效收縮，減少了術(shù)后繼發(fā)性出血的可能[24]?？焖俚慕M織切割及止血效率，也可以方便手術(shù)精細(xì)操作，避免損傷尿道括約肌和膀胱頸的完整性，減少了術(shù)后逆行射精的發(fā)生；適當(dāng)?shù)慕M織穿透深度，也一定程度上降低了包膜穿孔和勃起神經(jīng)維管束損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少了對(duì)術(shù)后患者性勃起功能的影響[23]?？偠灾?，1 470 nm激光前列腺手術(shù)在保證手術(shù)效果的前提下明顯地降低了BPH患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

3.4 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短1 470 nm激光由于其具有優(yōu)異的止血效果跟高效的組織汽化切割效率，隨著臨床醫(yī)師的不斷探索其在手術(shù)中的應(yīng)用方式也越來越豐富、簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線不斷地縮短。王偉等[33]的一項(xiàng)關(guān)于1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的臨床分析結(jié)果指出約20例的手術(shù)實(shí)踐就可以讓一位具有較多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿醫(yī)師熟練掌握該術(shù)式。這一分析結(jié)果與章俊等[34]對(duì)1 470 nm激光前列腺汽化術(shù)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道情況高度相似。

4 1 470 nm半導(dǎo)體激光技術(shù)與其他激光技術(shù)比較

1 470 nm半導(dǎo)體激光是一種非接觸連續(xù)式激光，所適用的光纖類型較多，手術(shù)方法也較為多種多樣，適應(yīng)證廣且療效良好。與1 470 nm激光相似，綠激光也是一種非接觸式、連續(xù)式激光，其能量主要被血紅蛋白所吸收，汽化效率及止血效果較1 470 nm激光稍弱而且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)式較為單一，主要用于前列腺的汽化手術(shù)[5]。目前臨床上應(yīng)用較多的鈥激光是一種接觸式、脈沖式高能激光，其能量主要被水吸收，具有較好的組織微爆破能力，可對(duì)前列腺進(jìn)行精準(zhǔn)切割，比較適用于前列腺的剜除手術(shù)。但鈥激光的汽化及止血能力一般，術(shù)中如果前列腺血管較豐富或者粗大容易出現(xiàn)出血難以控制的情況[35]。鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)也是目前臨床應(yīng)用較為成熟、研究論證較多的前列腺經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)之一，但其學(xué)習(xí)曲線也較長(zhǎng)。對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者來說，鈥激光剜除術(shù)后的出血及輸血風(fēng)險(xiǎn)也較大[36]。一項(xiàng)系統(tǒng)性薈萃分析指出，因小體積的前列腺包膜不明顯，術(shù)者較難尋找操作界面，HoLEP術(shù)并不適用于小體積的BPH患者[37]。在眾多的激光里面，銩激光使用方式與1 470 nm激光最為相似，具有脈沖及連續(xù)兩種可切換的工作方式，既可用于前列腺的汽化，也可用于前列腺的切除和剜除，且同樣具有良好的汽化切割及止血效果。不同的是銩激光是僅被水高效吸收的接觸式激光，在操作時(shí)需盡可能避免光纖與灌洗液的接觸，需將把光纖插入前列腺組織后再行切割才能保證能量不被灌洗液消耗掉導(dǎo)致切割效率下降[38]。激光技術(shù)是泌尿外科必不可缺的治療工具，特別是在BPH的治療方面，不同的激光技術(shù)具有不同的優(yōu)勢(shì)，孰優(yōu)孰劣有待進(jìn)一步的對(duì)比研究。國(guó)外的一項(xiàng)Mate分析指出，不同的激光技術(shù)在IPSS、PVR及Qmax等前列腺術(shù)后療效指標(biāo)方面，尚沒有哪一種激光技術(shù)顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。在膀胱頸攣縮、一過性尿失禁等并發(fā)癥和再手術(shù)比例方面，也沒有哪一種激光技術(shù)被證明優(yōu)于其他激光技術(shù)[39]。

5 1 470 nm半導(dǎo)體激光BPH手術(shù)的遠(yuǎn)景及展望

BPH的手術(shù)治療“金標(biāo)準(zhǔn)”目前仍是TURP[3]，但這一標(biāo)準(zhǔn)正受到不同激光技術(shù)的全面挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為1 470 nm半導(dǎo)體激光技術(shù)具有止血徹底和快速的汽化切割效率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、安全性強(qiáng)、適用范圍廣、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)時(shí)間更快、療效確切、手術(shù)方式多且術(shù)者易上手、學(xué)習(xí)曲線短、性價(jià)比高等多種優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，其有很大希望取代TURP成為BPH經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)的新“金標(biāo)準(zhǔn)”。但1 470 nm激光用于BPH的治療尚處于起步階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)這一新型激光手術(shù)的遠(yuǎn)期療效研究報(bào)道較少，其遠(yuǎn)期療效能否比擬TURP或開放手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，尚需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間、更多的病例樣本臨床資料的支持。