陳思亦，童鶯歌*，薛子豪，吳怡雪，朱佳楓，詹利雅，韓 豫，宋曉萍

1.杭州師范大學護理學院，浙江 311121；2.紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院；3.紹興市人民醫(yī)院；4.寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院

隨著醫(yī)療保健體系不斷發(fā)展、規(guī)模日益擴大，醫(yī)療保健機構(gòu)變得越來越專業(yè)化[1-4]，病人需要具備一定的導醫(yī)能力（navigational competence，NV）或?qū)пt(yī)健康素養(yǎng)（navigation health literacy，HL-NAV），才能充分定位并利用健康服務。近年來，國外學者開始關注NV及HL-NAV概念并開發(fā)了相應的評價工具。現(xiàn)對NV及HL-NAV相關概念及評價工具研究進展進行綜述，以期為護理人員評價病人的導醫(yī)能力、導醫(yī)健康素養(yǎng)以及發(fā)展導醫(yī)護理模式提供參考和借鑒。

1 概述

1.1NV面對醫(yī)療機構(gòu)部門間的分散化及醫(yī)療系統(tǒng)的不透明和復雜化趨勢，2018年，美國Gui等[5]首次提出了NV的概念。NV是一種有效利用多種醫(yī)療保健服務知識和技能的綜合能力。如病人利用網(wǎng)絡資源和通信技術(shù)搜索健康信息，將自身的健康情況傳遞給醫(yī)務人員的知識和技能；病人將相關知識和技能結(jié)合，完成復雜的就診過程。

1.2HL-NAV隨著醫(yī)療保健體系的不斷發(fā)展和規(guī)模擴大，以及醫(yī)療保健機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境的日益復雜和專業(yè)化，病人在醫(yī)療保健系統(tǒng)中定位自己所需的健康服務日益困難[1-4]。研究表明，低健康素養(yǎng)人群在醫(yī)療保健系統(tǒng)中尋找健康服務的路徑和處理復雜的健康信息方面較高健康素養(yǎng)人群面臨著更多的問題[6-8]。2012年，歐洲健康素養(yǎng)項目聯(lián)合會（Consortium Health Literacy Project European，HLS-EU）整合了國際上17種健康素養(yǎng)（health literacy，HL）的概念，包括世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出的HL概念，并將全面健康素養(yǎng)（comprehensive health literacy，CHL）定義為：個體獲取、理解、評價和應用健康信息的知識、動機和能力，以便其在日常保健、疾病預防和健康促進中做出判斷和決策，從而保持或提高生活質(zhì)量[9]。2019年，德國、奧地利、瑞士、挪威、葡萄牙、捷克共和國6個國家聯(lián)合開展了國際健康素養(yǎng)人口調(diào)查(the New International Health Literacy Population Survey 2019，HLS19)，該調(diào)查中成立的評價小組基于文獻研究和HLS-EU的全面健康素養(yǎng)定義，首次提出了HL-NAV的定義：個體為充分定位衛(wèi)生保健系統(tǒng)及其服務從而使自己或相關的人獲得最合適的衛(wèi)生照護，而必須具備的獲取、理解、評價和應用信息的知識、動機、技能及多種形式的交流能力[10]。HL-NAV評價小組認為，病人需要具備高水平的HL-NAV，才能充分利用醫(yī)療保健服務。

2 評價工具

2.1NV評價工具 導醫(yī)最早于1990年在癌癥管理中提出。它被認為是一種可有效促進癌癥的早期診斷和治療的健康干預措施[11-13]，有利于改善病人腫瘤篩查和獲得醫(yī)療照護的機會。之后，導醫(yī)的概念逐漸用于糖尿病[14]、高血壓[15]和抑郁癥等慢性病領域[16]。為驗證哮喘病人的NV與其哮喘自我管理能力以及健康素養(yǎng)是否相關，2016年美國Perez等[17]開發(fā)了用于測試成年中度或重度哮喘病人的導醫(yī)能力問卷（Navigating Ability2，NAV2）。NAV2問卷主要由用藥史回憶、醫(yī)療保險的分攤付款額要求、獲得醫(yī)療保險以及就診或隨訪時需要準備的健康信息4個維度、21個項目組成，總分為0～21分。該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.54，信度還需要進一步檢驗。用藥史回憶包括5個條目：①病人能正確羅列出自己所用哮喘藥物的名稱；②病人能正確敘述出每天需要應用吸入類固醇的次數(shù)；③病人能正確敘述單位時間內(nèi)吸入類固醇的次數(shù)；④病人能夠正確說出所使用的哮喘藥物中的控制劑和緩解劑分別是哪些；⑤病人能夠背誦出自己的用藥計劃。5個條目均為是非題，回答“是”計1分。該維度得分范圍為0～5分。醫(yī)療保險分攤付款額要求包括2個條目：①什么是醫(yī)療保險的分攤付款額。該條目為簡答題，正確答案為分攤付款額是指在診療或藥物方面?zhèn)€人需要支付不在保險覆蓋范圍內(nèi)的費用金額。病人的回答要點必須包括個人支付的費用，不在保險覆蓋范圍內(nèi)的費用，開展醫(yī)療檢查、藥物治療或手術(shù)時個人和醫(yī)療保險共同支付的費用才能得1分。②如果你不確定你的分攤付款額，可通過哪種方法找到答案？該條目為單選題，正確答案為打電話給保險公司。病人答對計1分，回答不正確或不回答計0分。該維度得分范圍為0～2分。如何獲取醫(yī)療保險只有1個條目，如果醫(yī)生所開藥物的費用不能被醫(yī)療保險范圍覆蓋，你會怎么做?該條目為單選題，正確答案為打電話到醫(yī)生辦公室。病人答對計1分，回答不正確或不回答計0分，該維度的得分范圍為0～1分。病人就診或隨訪時需要準備的健康信息，包括2個條目。①你的朋友前段時間住院，你陪同他到初級衛(wèi)生保健處第1次就診，他需要帶哪些資料?該條目有4個選項，分別為：a保險卡；b身份證；c藥物或藥物清單；d病歷記錄和/或檢查結(jié)果。4個選項均為是非題，病人回答“是”計1分，回答不正確或不回答計0分，得分范圍為0～4分。②包括2個問題。a：你因咳嗽癥狀去就診，醫(yī)生給你開了治療咳嗽的藥物，但服用后咳嗽依舊未愈。你需要就此進行復診。你會為這次就診做些什么準備呢?該問題下有5個選項，分別是：提前寫下或準備好需要詢問醫(yī)生的問題；羅列出疾病癥狀；了解所服用藥物的知識和用法；列出藥物相關的問題；其他合理的選擇。這5個小問題均為是非題，病人回答“是”計1分，回答不正確或不回答計0分，得分范圍為0～5分。b：詢問病人，“你能通過做些什么來記住就診時的細節(jié)？”該條目有下述4個選項，分別是：在就診時做筆記；在就診結(jié)束時向醫(yī)生提問；看就診小結(jié)；就診時帶上家人或朋友。這4個選項均為是非題，病人回答“是”計1分，回答不正確或不回答計0分，得分范圍為0～4分。該維度得分范圍為0～13分。以上所有條目回答結(jié)束后即可計算總分。對美國250名曾接受過門診或住院治療的成年哮喘病人的NAV2調(diào)查結(jié)果顯示，第1個維度中關于用藥史回憶的1～4條目及第3個維度的條目有超過2/3的病人給予了正確回答；第2個維度中的1～2條目有超過1/2的病人給予了正確回答。在第4個維度的第1個條目下屬選項中，除了“身份證”這一小問題正確回答的病人比例為42%，其余小問題正確回答的人數(shù)比例均超過1/2；在NAV2的所有條目中，第4個維度的第2個條目的正確回答率最低；僅有8%的病人正確回答了“提前寫下或準備好詢問醫(yī)生的問題”，4%的病人對“其他合理的選擇”這個選項回答為“帶上家人或朋友”，該回答可視為正確答案；b條目中，僅有6%的病人正確回答了“在就診結(jié)束時向醫(yī)生提問”；4%的病人正確回答了“就診時帶上家人或朋友”；研究中還同時應用了哮喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ）、哮喘計算問卷（Asthma Numeracy Questionnaire，ANQ）、成人功能性健康素養(yǎng)短期測試（Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA）、吸入皮質(zhì)類固醇知識問卷（Inhaled Corticosteroid Knowledge Questionnaire，ICSKQ）、吸入皮質(zhì)類固醇技術(shù)評價問卷（Measure of Inhaler Corticosteroid Technique，MICT）進行聯(lián)合調(diào)查。結(jié)果顯示，對NAV2條目予以了正確回答“是”的病人較回答不正確的病人具有更高的識讀水平[17]。病人的哮喘疾病導醫(yī)能力和其他自我管理技能，如正確使用藥物吸入皮質(zhì)類固醇（ICS）和理解藥物吸入器的功能，都取決于病人的健康素養(yǎng)。臨床上可以使用NAV2問卷評價病人的導醫(yī)能力，也可以應用NAV2問卷預測病人的哮喘自我管理能力或HL水平[17]。文獻尚未檢索到可用于評價其他慢性病病人導醫(yī)能力的工具，后續(xù)研究可通過修訂NAV2問卷1～5條目，擴大其使用范圍。

2.2HL-NAV評價工具HLS19中，HL-NAV評 價小組開發(fā)了專門用于測量病人HL-NAV的評價工具，以進行不同國家調(diào)查對象之間HL-NAV的比較、監(jiān)測以及指導相關干預措施的制定。在開發(fā)HL-NAV的評價工具前，研究人員通過文獻分析和小組討論，分別從宏觀、中觀、微觀的層面，確定了病人需要自行處理的醫(yī)療保健系統(tǒng)層面、機構(gòu)層面和互動層面的健康信息任務[10]。在系統(tǒng)層面，病人需要知悉醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)各部門的組成結(jié)構(gòu)、區(qū)域劃分和它們之間的相互關系以及各自所提供的健康服務。具體包括如下3個方面：①病人能夠意識到當前衛(wèi)生保健系統(tǒng)正在進行的改革以及改革對醫(yī)療保健可能產(chǎn)生的結(jié)果，如政府正在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設，對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的多樣化進行探索與完善等；②病人能意識到其自身的權(quán)利和責任，如對疾病和手術(shù)的知情同意權(quán)以及積極配合治療的責任等；③病人能夠明確自身醫(yī)療保健所需支付的費用和醫(yī)療保險的覆蓋范圍，如病人住院期間所有需要支付的費用以及出院后醫(yī)?？蓤箐N的范圍。在機構(gòu)層面上，病人在參與醫(yī)療共同決策時必須自行處理信息，這是他們以最佳方式接受特定醫(yī)療服務的先決條件。病人必須處理的信息內(nèi)容包括：①評價醫(yī)療保健機構(gòu)的醫(yī)療服務水平是否能夠滿足自身的需求和偏好，如查找符合自身病情需要的等級醫(yī)院就診，對醫(yī)療服務的滿意程度進行評價等；②根據(jù)自身所需選擇具體的醫(yī)療保健服務，如病人可以根據(jù)自身的癥狀先行掛號；③了解從正規(guī)途徑獲取和使用健康信息及健康服務時所需的要求和規(guī)則，如能夠自行在線就診或者了解如何掛取專家門診；④搜尋和使用可以用來支持導醫(yī)的健康信息，如通過人機交互設備來搜尋醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)有用的健康信息，包括如何掛號就診等；⑤查找衛(wèi)生保健機構(gòu)周圍的道路，如查找就醫(yī)時能夠節(jié)時省力地到達指定醫(yī)院的路線。在互動導醫(yī)的層面上，病人的任務內(nèi)容包括與衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生保健機構(gòu)之間進行有效互動，協(xié)商獲取醫(yī)療保健服務的路徑和方式。如體檢時因為空腹排隊時間過長會導致身體不適，病人可以向體檢中心提出建議等。為了評價病人在上述3個層面處理健康信息任務的能力，HL-NAV評價小組制定了與上述任務內(nèi)容相匹配的量表條目。條目的制定參考了歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查問卷（HLS-EU-Q），在答項設置時采取Likert4級量表的方法[18]。通過專家評價、焦點小組討論及現(xiàn)場預測試，最終確定HL-NAV評價問卷的條目數(shù)為12項。HL-NAV評價量表從病人處理健康信息的4個維度（獲取信息、理解信息、評價信息、應用信息）評價病人在醫(yī)療保健機構(gòu)的不同層面處理健康信息并做出醫(yī)療決策的導醫(yī)健康素養(yǎng)水平。獲取信息維度的條目包括：①能夠發(fā)現(xiàn)自己作為病人或健康服務使用者的權(quán)利；②查找特定健康服務質(zhì)量的信息；③查找?guī)椭阍谛l(wèi)生保健系統(tǒng)定位健康服務的選項。理解信息維度的條目包括：①了解有關醫(yī)療保健系統(tǒng)工作形式的信息（如有哪些類型的醫(yī)療服務）；②了解在持續(xù)的醫(yī)療改革中哪些信息將會對你獲取健康服務產(chǎn)生影響；③了解如何預約特定的健康服務。評價信息維度的條目包括：①能夠判斷萬一出現(xiàn)健康問題時需要哪種健康服務；②能夠判斷保險能夠涵蓋的健康服務范圍；③能夠判斷特定的健康服務是否能滿足自己對健康服務的預期和希望。應用信息維度的條目包括：①能夠決定采取特定的健康服務；②能夠在醫(yī)療保健系統(tǒng)中定位合適的聯(lián)系人；③如果醫(yī)療保健不能滿足自己的需要，能夠維護自己的權(quán)益。HL-NAV問卷各條目均采取Likert4級評 分（1分為“非常困難”，4分為“非常容易”）和“我不知道”作為答項，如果被調(diào)查者希望跳過或不能回答某個條目時，調(diào)查者可以代為選擇“我不知道”這一類別。由于該量表是新開發(fā)的，量表評價結(jié)果的分級標準尚未明確。HL-NAV問卷不僅適用于臨床病人，還適用于疾病預防和健康促進等不同人群的HL-NAV評價[10]。問卷各條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）≥0.83，表明內(nèi)容效度較好。由于焦點小組討論和確定量表條目的預測試均在德國進行，所以焦點小組討論和預測試后的反饋意見也來自德國，導致該量表的信度還有待更廣泛的驗證。

3 研究現(xiàn)狀

由于醫(yī)療保健系統(tǒng)的分散性、復雜性和不透明性[2,19-23]，學術(shù)界開始關注病人和醫(yī)療機構(gòu)的就診者對健康服務的利用情況。目前，國際上用于測量NV和HL-NAV的工具數(shù)量較少，文獻檢索僅見NAV2問卷和HL-NAV。NAV2問卷從用藥史回憶、醫(yī)療保險的分攤付款額要求、如何獲得醫(yī)療保險以及就診或隨訪時需要準備的健康信息4個維度評價病人的NV。評價結(jié)果為低NV的病人，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員可針對性地采取改進健康教育、簡化健康信息或?qū)で箢~外的社會健康資源幫助病人等措施幫助病人提高NV。如醫(yī)務人員應在診療交流中使用更通俗易懂的語言和“回授法”，要求病人重述健康知識以確認其理解。此外，NAV2問卷聯(lián)合哮喘其他自我管理問卷的研究表明，哮喘病人的導醫(yī)能力與其哮喘自我管理能力呈正相關[17]，故建議醫(yī)務人員可將提高哮喘病人的NV作為提高慢性病病人自我管理能力的一個抓手。研究顯示，我國最常見的慢性病為高血壓，成年人患病率約為25.5%，糖尿病患病率為9.7%；癌癥、心腦血管病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占所有慢性病總死亡率的79.4%[24-25]。建議后續(xù)研究可對NVA2問卷進行修訂，如修訂NAV2問卷的第1個維度中哮喘用藥史回憶為高血壓或其他慢性病用藥史回憶，使其也適用于高血壓或其他慢性疾病。HL-NAV問卷從健康信息的獲取、理解、評價和應用4個維度評價了病人在處理健康信息以及在醫(yī)療保健系統(tǒng)導醫(yī)過程中遇到的困難。研究認為，健康素養(yǎng)是個體與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)交互作用的產(chǎn)物，公眾健康素養(yǎng)不僅取決于個體的技能和能力，還與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的復雜性相關。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)被認為是健康素養(yǎng)的核心影響因素[26]。病人實際利用健康服務的水平不僅取決于HL-NAV，還取決于醫(yī)療保健機構(gòu)的復雜性以及對病人的能力要求[10]。國內(nèi)最新發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》中指出：醫(yī)療機構(gòu)應向病人提供就診接待、引導、咨詢服務；急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識[27]。醫(yī)療保健機構(gòu)可以通過評價病人HL-NAV，有針對性地改善醫(yī)療保健機構(gòu)提供給病人健康信息的質(zhì)量和形式。國外HL-NAV相關概念及評價工具的研究進展可為我國導醫(yī)護理模式的開展提供參考。Ferrante等[28]對參與病人導醫(yī)服務的醫(yī)師進行訪談，醫(yī)師認為護士與病人、病人家屬及其他醫(yī)務工作者接觸較多，更容易發(fā)現(xiàn)病人面臨的障礙，因而比其他工作人員更適合導醫(yī)員這一角色。研究表明，在病人導醫(yī)服務中護理導醫(yī)員確實發(fā)揮了突出作用，已經(jīng)成為病人導醫(yī)項目的重要參與者和領導者[29]。2015年，潘麗娟等[30]首次將導醫(yī)護理的概念引入國內(nèi)，并倡導構(gòu)建適合我國病人的導醫(yī)護理模式,為病人提供健康支持和指導，幫助他們克服障礙，獲得及時和高質(zhì)量的醫(yī)療照護。此后，徐虹霞等[31]將導醫(yī)護理應用到加速康復外科領域，通過設立導醫(yī)護士，協(xié)調(diào)多學科間合作，促進多學科團隊成員間的溝通和協(xié)作，改善病人的健康結(jié)局，提高護理服務質(zhì)量，在臨床實踐中取得了良好效果。于力萍等[32]研究門診病人對導醫(yī)護士滿意度的主導因素包括指導就醫(yī)，主動服務、服務態(tài)度等。但上述國內(nèi)研究主要從導醫(yī)護理模式的實踐角度開展，鮮見從病人或就診者的角度去評價或完善導醫(yī)護理模式。建議后續(xù)研究可從病人角度開展導醫(yī)護理模式的效果及評價研究。

4 小結(jié)

NV和HL-NAV兩個概念都闡述了病人在導醫(yī)過程中應該具備的能力，但側(cè)重點不同。NV側(cè)重于導醫(yī)過程中病人應具備的由導醫(yī)知識和技能相結(jié)合的綜合能力，而HL-NAV側(cè)重于病人對健康信息的獲取、理解、評價和應用的能力。兩個概念的共性在于都強調(diào)了病人只有具備高水平的NV或HL-NAV，才能充分獲取和利用健康服務。當前檢索尚未見對NV和HL-NAV兩個概念間的關系展開研究的文獻，建議后續(xù)研究可探究兩個概念間的異同點和相互關系。