雷 賽，余可斐，周慶煥，李 兵，楊微微，余麗麗

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 442000；2.十堰市太和醫(yī)院

1990年—2025年我國(guó)高發(fā)慢性病流行趨勢(shì)及預(yù)測(cè)研究顯示，心腦血管疾病、糖尿病等高發(fā)慢性病的患病率仍將繼續(xù)上升[1]。隨著慢性病患病率的逐年升高，越來(lái)越多的慢性病病人在疾病的恢復(fù)期選擇康復(fù)醫(yī)學(xué)治療。康復(fù)醫(yī)學(xué)是指綜合應(yīng)用物理療法、作業(yè)療法、技能訓(xùn)練等多種手段，使病人最大限度地恢復(fù)殘存功能的學(xué)科?？祻?fù)醫(yī)學(xué)在服務(wù)對(duì)象、治療手段和治療目標(biāo)等方面與預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有明顯的區(qū)別，強(qiáng)調(diào)病人的主動(dòng)參與，且療效因病人主動(dòng)參與程度的不同而不同，故被稱為“第三醫(yī)學(xué)”[2]?；诓煌目祻?fù)目標(biāo)，不同病人主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉的程度不同，因此康復(fù)結(jié)局存在較大的不確定性。由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)病人習(xí)慣于采取家長(zhǎng)式?jīng)Q策模式，病人實(shí)際主動(dòng)參與醫(yī)療保健的程度較低。研究表明，病人主動(dòng)參與的、基于醫(yī)患信息充分共享和病人個(gè)人偏好、價(jià)值觀的決策模式即共享決策（shared decision making，SDM），可提高病人疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度和康復(fù)治療的依從性，從而增強(qiáng)康復(fù)效果[3]。本研究就共享決策在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下，以期為促進(jìn)我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策的發(fā)展提供依據(jù)。

1 康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策應(yīng)用現(xiàn)狀

共享決策由知情同意發(fā)展而來(lái)。第二次世界大戰(zhàn)期間，部分未經(jīng)病人本人同意的人體試驗(yàn)，嚴(yán)重傷害了試驗(yàn)者的身心健康。為減少同類事件的發(fā)生，根據(jù)《紐倫堡法典》制定了知情同意政策，包括告知病人藥物、治療方法、檢查的已知風(fēng)險(xiǎn)，其目的是支持病人的自主權(quán)和自主決策[4-5]。20世紀(jì)末，在知情同意政策實(shí)施后的一段時(shí)間，其弊端逐漸顯現(xiàn)。知情同意在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生做到了告知病人疾病相關(guān)知識(shí)的義務(wù)，但病人是否理解醫(yī)生告知的內(nèi)容、醫(yī)生告知的內(nèi)容是否是病人最想知道的以及病人的價(jià)值觀、偏好如何，這些因素都是未知的，這就反映了現(xiàn)行的知情同意過(guò)程僅僅是簽署一個(gè)關(guān)于治療風(fēng)險(xiǎn)的表單的儀式，并沒有成為一個(gè)基于相互尊重和參與的共同決策過(guò)程[6]。1982年，美國(guó)醫(yī)學(xué)和行為研究倫理委員會(huì)發(fā)布了《做出醫(yī)療保健決策：病人與醫(yī)生關(guān)系中知情同意的倫理和法律影響報(bào)告》，該報(bào)告首次在文獻(xiàn)中提出共同決策的概念，將共同決策定義為由病人和醫(yī)務(wù)人員共同共享的過(guò)程[7]。隨著實(shí)踐的不斷發(fā)展，共同決策被譽(yù)為“以病人為中心的護(hù)理”的巔峰，它尊重、保護(hù)和支持病人的選擇，代表了醫(yī)學(xué)上一個(gè)重大的文化變革。1941年，世界上第一本康復(fù)醫(yī)學(xué)主題的綜合性教科書《物理醫(yī)學(xué)》出版，康復(fù)醫(yī)學(xué)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛芍委煄熤鲗?dǎo)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的工作模式[8-9]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的學(xué)科內(nèi)康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心策略，其團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、護(hù)士、各?？浦委煄煛⑿睦韺W(xué)家、假肢/矯形器技師、病人及家屬等對(duì)病人康復(fù)有幫助的人[10]。團(tuán)隊(duì)會(huì)議是康復(fù)團(tuán)隊(duì)的主要工作方式，共享決策在康復(fù)醫(yī)學(xué)中主要應(yīng)用于團(tuán)隊(duì)會(huì)議中。共享決策是指在疾病治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員分享最佳證據(jù)的同時(shí)，病人表達(dá)個(gè)人對(duì)治療方案、目標(biāo)的偏好和看法，最后共同制定目標(biāo)、做出合理決策的過(guò)程。共享決策的含義表現(xiàn)在兩方面：醫(yī)患信息充分共享、病人具有參與決策的能力和意愿[11]。共享決策過(guò)程分為3個(gè)階段：第一階段是為醫(yī)患合作做準(zhǔn)備，醫(yī)生告知病人需要做出的決定、存在的選項(xiàng)以及鼓勵(lì)病人參與決策；第二階段是信息交換，醫(yī)生和病人交換有關(guān)目標(biāo)和治療方案的信息，病人和醫(yī)生一起澄清并糾正對(duì)價(jià)值觀和偏好的看法，檢查病人問(wèn)題優(yōu)先級(jí)并形成最終計(jì)劃；第三階段是確認(rèn)并共同實(shí)施決策，促進(jìn)最終目標(biāo)的達(dá)成[12]。目前，共享決策在腫瘤、心腦血管疾病、風(fēng)濕性疾病、精神衛(wèi)生疾病的康復(fù)中應(yīng)用廣泛，在各領(lǐng)域應(yīng)用取得良好進(jìn)展的同時(shí)，仍然存在諸多問(wèn)題[13]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人決策能力的評(píng)估通常被忽略。一項(xiàng)針對(duì)康復(fù)期多發(fā)性硬化癥病人的研究表明，決策能力與記憶能力關(guān)系密切[14]，由于記憶障礙會(huì)影響決策能力等認(rèn)知功能，因此隨著病人記憶能力的下降，病人對(duì)疾病相關(guān)信息的理解能力隨之下降，從而影響共享決策的實(shí)施。該研究提示，病人參與決策前，醫(yī)方應(yīng)評(píng)估病人的決策能力，提供與病人決策能力匹配的信息，促進(jìn)共享決策的合理進(jìn)行。

2 共享決策在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用效果

2.1 改善健康行為，提高醫(yī)療服務(wù)利用率 康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)病人的積極性，改善健康行為，共享決策促使病人主動(dòng)參與個(gè)人健康管理，從而提高醫(yī)療服務(wù)利用率。慢性病病人自我管理和參與能力下降，住院人數(shù)增加，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本增加，醫(yī)療服務(wù)利用率下降[15-16]。共享決策關(guān)注健康行為，其最終目的是使病人利益最大化。研究表明，共享決策可改善冠心病病人居家心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性，這是因?yàn)楣蚕頉Q策程度與病人冠心病知識(shí)水平呈正相關(guān)，共享決策程度越高，病人知識(shí)水平越高，自我管理能力越強(qiáng)，病人對(duì)決策的執(zhí)行力越好，康復(fù)依從性越好，從而獲得較好的康復(fù)結(jié)果[17]。一項(xiàng)針對(duì)心房顫動(dòng)病人血栓預(yù)防的研究表明，共享決策可提高病人對(duì)心房顫動(dòng)的認(rèn)知水平，改善病人抗凝藥物依從性，降低血栓發(fā)生率[18]。在嚴(yán)重精神疾病病人中進(jìn)行共享決策同樣可提高病人康復(fù)自主性，從而促進(jìn)病人個(gè)人康復(fù)[19]。

2.2 提高預(yù)期結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少醫(yī)患矛盾 共享決策通過(guò)病人主動(dòng)參與的決策過(guò)程，提高病人知識(shí)水平，使其更清楚疾病的治療、預(yù)后，從而減少醫(yī)患矛盾。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，人們生活方式的改變，慢性病病人不斷增加，常存在不同程度的功能障礙[20]。1993年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出，康復(fù)是幫助病人在條件允許的范圍內(nèi)，最大限度恢復(fù)殘存功能，使病人在身體、心理等各方面更好地適應(yīng)社會(huì)的過(guò)程。但由于康復(fù)治療效果有限且緩慢，同時(shí)部分治療未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，病人承受著較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)治療效果過(guò)高期望與實(shí)際效果有限之間的矛盾導(dǎo)致醫(yī)患沖突。研究表明，共享決策和醫(yī)患關(guān)系是相互依存的，良好的醫(yī)患關(guān)系可以增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高醫(yī)患雙向溝通質(zhì)量，從而促進(jìn)共享決策；高效的共享決策可通過(guò)提高病人知識(shí)水平進(jìn)而提高其依從性和參與度，改善臨床治療效果，最終促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成[21]。共享決策是病人的一項(xiàng)基本權(quán)利，可通過(guò)提高病人的知識(shí)和預(yù)期結(jié)果的準(zhǔn)確性來(lái)提高醫(yī)療效率[22]。

2.3 改善決策質(zhì)量，提高住院病人滿意度《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[23]指出，“共建共享”是建設(shè)健康中國(guó)的基本途徑，促進(jìn)全社會(huì)廣泛參與，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，到2030年，實(shí)現(xiàn)全民健康。一項(xiàng)在德國(guó)9個(gè)康復(fù)中心進(jìn)行的橫斷面研究表明，以病人為中心的治療與病人滿意度和治療結(jié)局有較強(qiáng)的相關(guān)性，其中病人主動(dòng)參與的決策模式即共享決策和溝通是健康和幸福狀況改善的重要預(yù)測(cè)因素[24]。此外，一項(xiàng)對(duì)澳大利亞精神分裂癥病人的研究表明，醫(yī)患共享決策可提高精神分裂癥病人的治療滿意度和個(gè)人幸福感[25]。由此可見，共享決策可提高決策質(zhì)量，進(jìn)一步改善病人健康狀況，增強(qiáng)幸福感，從而提高住院病人滿意度。

3 康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策面臨的挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)患溝通障礙 調(diào)查顯示，目前我國(guó)醫(yī)患溝通現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[26]。溝通是共享決策的核心，溝通困難是在臨床實(shí)踐中使用共享決策的主要障礙?；诓∪艘暯堑默F(xiàn)狀調(diào)查表明，病人對(duì)于醫(yī)患溝通的需求較為強(qiáng)烈，該需求表現(xiàn)在情感和醫(yī)學(xué)信息兩方面，其中，信息不對(duì)等是醫(yī)患溝通最大的障礙[27]。一方面，由于臨床工作繁忙，醫(yī)務(wù)人員通常根據(jù)個(gè)人認(rèn)知將疾病相關(guān)知識(shí)告知病人，缺乏充足的時(shí)間與病人溝通，未了解病人真正的信息需求，同時(shí)，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)達(dá)，大量不受監(jiān)管的信息充斥于網(wǎng)絡(luò)中，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的病人極易被誤導(dǎo)。另一方面，部分病人對(duì)于個(gè)人偏好和價(jià)值觀無(wú)法澄清進(jìn)而不能正確表達(dá)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員無(wú)法了解病人的決策偏好。由此可見，醫(yī)患溝通不暢阻礙了共享決策的實(shí)施。國(guó)外研究表明，與醫(yī)護(hù)人員溝通更積極、流暢的康復(fù)期多發(fā)性硬化癥病人，參與共享決策的程度更高[28]。

3.2 部分多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)康復(fù)模式存在效率低下的現(xiàn)象 有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療可提高醫(yī)療資源利用率，增強(qiáng)治療效果，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、癌癥等復(fù)雜性疾病的治療、康復(fù)中應(yīng)用廣泛[29-31]。但目前我國(guó)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)康復(fù)模式仍處于探索階段，相關(guān)政策、制度、人員結(jié)構(gòu)不完善，導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)合作效率低下，從而影響治療效果[32-33]。團(tuán)隊(duì)會(huì)議時(shí)間不固定，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者在決策過(guò)程中起主要作用。其他成員參與程度受限，團(tuán)隊(duì)成員準(zhǔn)備不充分，僅關(guān)注自己的專業(yè)范疇，而不關(guān)注康復(fù)的整體目標(biāo)[34]等現(xiàn)象，影響共享決策的實(shí)施。有效的康復(fù)是一個(gè)以人為本的過(guò)程，康復(fù)目標(biāo)要基于病人的不同需求及病情而定[35]。共享決策可基于不同病人的需求制定個(gè)性化康復(fù)目標(biāo)，從而提高康復(fù)效率[36]。

3.3 病人賦權(quán)不足 病人賦權(quán)包括病人支持、病人激活、病人承諾、病人參與4個(gè)方面，前3個(gè)方面通過(guò)改善病人健康素養(yǎng)，進(jìn)而增強(qiáng)其醫(yī)患價(jià)值共創(chuàng)意識(shí)，激發(fā)病人潛能，最終促進(jìn)病人參與[37]。21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療模式逐漸從“家長(zhǎng)式”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，但部分病人傳統(tǒng)觀念并沒有改變，他們習(xí)慣于將決策權(quán)完全交給醫(yī)生，在醫(yī)療活動(dòng)中完全處于被動(dòng)地位，同時(shí)，習(xí)慣“家長(zhǎng)式”作風(fēng)的醫(yī)生也不清楚共享決策中將決策權(quán)多大程度交給病人。因此，病人應(yīng)該多大程度上參與決策，值得進(jìn)一步探討。在一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)康復(fù)共享決策的質(zhì)性研究中，分別選取14個(gè)社區(qū)中的23例病人、26名醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，在探討共享決策的影響因素時(shí)，病人認(rèn)為賦權(quán)不足影響了病人感知到的尊重，進(jìn)而影響病人參與決策；醫(yī)生認(rèn)為他們習(xí)慣于對(duì)康復(fù)計(jì)劃和溝通內(nèi)容進(jìn)行較多的控制，導(dǎo)致對(duì)病人賦權(quán)不足，影響共享決策[38]。

4 小結(jié)

本研究綜述了康復(fù)醫(yī)學(xué)共享決策的發(fā)展歷史、應(yīng)用效果以及面臨的挑戰(zhàn)。目前，共享決策在我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用處于起步階段，臨床應(yīng)用取得一定的效果，但也存在諸多問(wèn)題，如醫(yī)患均缺乏共享決策相關(guān)技能、康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作效率低下、溝通障礙、病人賦權(quán)不足等。德國(guó)2013年頒布《病人權(quán)利法》，規(guī)范了病人的知情決定權(quán)、信息權(quán)以及基于臨床醫(yī)生－病人伙伴關(guān)系的決定權(quán)[39]，為共享決策的實(shí)施提供了法律保障。澳大利亞通過(guò)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生共享決策相關(guān)技能、開發(fā)決策輔助工具、制定健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等措施來(lái)促進(jìn)共享決策的實(shí)施[40]。我國(guó)在應(yīng)用共享決策的進(jìn)程中，也需要相應(yīng)的政策、制度來(lái)規(guī)范醫(yī)患的相關(guān)行為。此外，從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不同成員的角度探討共享決策的影響因素，進(jìn)而針對(duì)影響因素采取干預(yù)措施、研發(fā)決策輔助工具是未來(lái)的研究方向。