郭程程，王月楓，候林林，赫玲玲，李英麗

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 163319

隨著社會(huì)老齡化的加速，老年人數(shù)大幅增加，健康問題越來越需得到重視，認(rèn)知功能衰退為老年人常見問題之一。輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的過渡狀態(tài)[1]。據(jù)報(bào)道，60 歲以上人群MCI 患病率為6.7%～25.2%，每年有5%～17%的MCI 病人發(fā)展為癡呆[1?2]；2050 年我國癡呆病人將達(dá)2 109 萬例，全球癡呆病人將達(dá)1.15億例，健康成本每年高達(dá)7 453.31 億元[3?4]。目前，延緩癡呆發(fā)展的措施僅為癥狀緩解和行為干預(yù)，如能在MCI 早期或癡呆診斷前實(shí)施有益措施，將會(huì)延緩認(rèn)知衰退的進(jìn)展[4]，積極的體力活動(dòng)已證實(shí)能夠有效預(yù)防或延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)展,是保護(hù)性生活方式因素之一[5?6]。因此，了解MCI 病人體力活動(dòng)的影響因素及干預(yù)措施十分重要。

1 相關(guān)概念

1.1 體力活動(dòng) 體力活動(dòng)是指任何由骨骼肌收縮引起的能量消耗高于安靜休息狀態(tài)的身體運(yùn)動(dòng)，包含職業(yè)勞動(dòng)、交通中的身體活動(dòng)、閑暇時(shí)間的身體活動(dòng)(包括鍛煉)及家務(wù)勞動(dòng)4 個(gè)方面[7]。

1.2 體力活動(dòng)對(duì)認(rèn)知障礙影響的機(jī)制 認(rèn)知可塑性和神經(jīng)可塑性認(rèn)為，認(rèn)知功能可以通過訓(xùn)練得到提高，在一定程度上有所逆轉(zhuǎn)，能引起腦結(jié)構(gòu)、腦功能發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變[8]。規(guī)律的體力活動(dòng)對(duì)認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知改善具體機(jī)制表現(xiàn)為增加皮質(zhì)厚度，提高白質(zhì)完整性，改變腦功能區(qū)的活躍程度，增強(qiáng)腦區(qū)間的連通性，促進(jìn)生物因子的分泌等[5?6,8]。除此之外，研究者還提出了選擇性提高假說、心血管功能假說、身體活動(dòng)/鍛煉?認(rèn)知中介模型等[9]，從不同角度解釋分析體力活動(dòng)對(duì)認(rèn)知改變的機(jī)制作用。由此可知，由年齡或疾病帶來的認(rèn)知損傷可以通過體力活動(dòng)改善[4]。

2 MCI 病人體力活動(dòng)現(xiàn)狀

2.1 運(yùn)動(dòng)程度較低 隨著年齡的增加，體力活動(dòng)程度逐漸下降，65 歲以上人群多數(shù)不能達(dá)到老年人的活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，即每周150 min 中等強(qiáng)度體力活動(dòng)和每周2 次的力量訓(xùn)練[10]，長時(shí)間的久坐增加了認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Marmeleira 等[12]調(diào)查了養(yǎng)老院中MCI 病人的體力活動(dòng)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示MCI 病人每天進(jìn)行中度體育活動(dòng)的時(shí)間為1 min，輕度體育活動(dòng)為89 min，每天步數(shù)為（863±599）步，白天久坐行為占比較高，且身體素質(zhì)較差。Pedroso 等[13]研究也顯示，MCI 病人和癡呆病人的四肢肌力、平衡性、靈活性、抗阻力等功能均減弱，同時(shí)認(rèn)知功能中定向、語言、執(zhí)行等方面也有不同程度下降，P300 潛伏期延長。提示MCI 病人整體體力活動(dòng)強(qiáng)度均較低，行走步數(shù)較少，久坐時(shí)間較長，可能會(huì)進(jìn)一步加重認(rèn)知障礙。

2.2 運(yùn)動(dòng)作息改變 與認(rèn)知正常同齡人相比，晚期MCI 病人身體活動(dòng)日常作息略有不同。Lu 等[14]連續(xù)監(jiān)測(cè)了24 h 不同程度認(rèn)知障礙病人的體力活動(dòng)，結(jié)果顯示正常認(rèn)知者和早期MCI 病人的作息沒有差別，每日06：00 開始活動(dòng)并達(dá)到高峰，然后逐漸下降，下午略有增加，而晚期MCI 病人則每日07:00 開始活動(dòng)，且活動(dòng)程度較低，提示認(rèn)知障礙的進(jìn)一步衰退可以改變?nèi)粘；顒?dòng)作息。

2.3 運(yùn)動(dòng)自我效能低下 運(yùn)動(dòng)自我效能是指人群在面對(duì)各種困難情境時(shí)對(duì)自我組織及執(zhí)行運(yùn)動(dòng)行為能力判斷的信心，是影響體力活動(dòng)的重要因素，運(yùn)動(dòng)自我效能能夠預(yù)測(cè)體力活動(dòng)水平，得分越高，體力活動(dòng)參與程度越高[15]。有研究結(jié)果顯示，大部分認(rèn)知障礙病人會(huì)因?yàn)橛洃浾系K表現(xiàn)為忘記回家的路、自己身在何處等現(xiàn)象，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)自我效能降低，更傾向與人結(jié)伴出行[16]，提示MCI 病人的運(yùn)動(dòng)自我效能可能與認(rèn)知功能衰退有關(guān)。

2.4 簡易安全的運(yùn)動(dòng)類型較為常見 MCI 病人在選擇活動(dòng)類型上與多數(shù)老年人相似，傾向于簡單、安全、輕松的活動(dòng)類型，如步行[17]；同時(shí)受傳統(tǒng)文化的影響，養(yǎng)生和社交與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的類型也較為常見。有研究顯示，MCI 病人除了步走、氣功、園藝等簡單安全的活動(dòng)，與同伴出行、和諧交流也是較為常見的活動(dòng)特點(diǎn)[18]。

3 MCI 病人體力活動(dòng)影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

3.1.1 年齡、性別 年齡和性別作為不可干預(yù)的因素對(duì)認(rèn)知障礙病人體力活動(dòng)存在影響。有研究顯示，年齡越大，病人進(jìn)行體力活動(dòng)程度越低，類型越單一，可能是與照顧孫輩等限制時(shí)間有關(guān)[18]。目前，討論性別影響MCI 病人體力活動(dòng)的報(bào)道并不多見，徐瓊[19]研究發(fā)現(xiàn)，女性MCI 病人的體力活動(dòng)度高于男性，男性的靜坐時(shí)間長于女性。關(guān)于MCI 病人性別與體力活動(dòng)類型的差異還未見報(bào)道，未來研究者可探討MCI 病人體力活動(dòng)的性別差異。

3.1.2 社會(huì)、家庭支持 良好的社會(huì)、家庭支持及對(duì)體力活動(dòng)的積極態(tài)度能夠增強(qiáng)MCI 病人的鍛煉動(dòng)機(jī)。研究顯示，MCI 病人體力活動(dòng)參與度很低，原因可能是認(rèn)知障礙影響了正常的生活和出行，需要家人、朋友、病友更多的鼓勵(lì)與陪伴，才能改善體力活動(dòng)水平[20]。MCI 病人對(duì)家人的依賴程度高于同齡正常認(rèn)知者，因此，照顧者對(duì)體力活動(dòng)益處的積極態(tài)度和支持是影響MCI 病人活動(dòng)水平的重要因素[16]。

3.2 心理認(rèn)知因素 MCI 病人的認(rèn)知損害常伴隨情緒障礙的發(fā)生，二者與體力活動(dòng)存在相關(guān)。研究表示，認(rèn)知障礙會(huì)給病人帶來責(zé)備、內(nèi)疚、擔(dān)憂、挫敗感的情緒[16]，而這種不良的情緒會(huì)影響病人的活動(dòng)水平，縮小外出活動(dòng)半徑，增加久坐時(shí)間等[21]；特別是遺忘型輕度認(rèn)知障礙(aMCI)病人因跌倒恐懼、處理速度、工具性日常生活能力下降等因素影響更加明顯[22]。除此之外，MCI 病人所表現(xiàn)出的情緒障礙，如冷漠、抑郁、焦慮、不安也會(huì)導(dǎo)致體力活動(dòng)動(dòng)機(jī)缺乏[21,23]。提示MCI 病人的心理及情緒改變會(huì)影響體力活動(dòng)狀態(tài)，為體力活動(dòng)干預(yù)提供了可參考的思路及方法。

3.3 個(gè)體健康狀況 健康狀況是常見的影響因素，不良的健康狀況會(huì)限制MCI 病人從事體力活動(dòng)，進(jìn)一步增加認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.1 衰弱 衰弱包括步速、握力、體力活動(dòng)、體重、精力下降，在老年人群中發(fā)生率較高，65 歲以上的人群中衰弱患病率約為10%，隨年齡增長而增加，女性高于男性[24]。研究顯示，超過50%的MCI 衰弱病人存在體力活動(dòng)不佳，可能是與腦白質(zhì)高信號(hào)、炎癥等生理機(jī)制有關(guān)，同時(shí)MCI 病人的衰弱程度與認(rèn)知障礙，特別是執(zhí)行功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[20]。提示衰弱會(huì)增加MCI 群體未來體力活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而危及認(rèn)知障礙人群的日常生活能力，影響生活質(zhì)量。

3.3.2 步速 步行是MCI 病人較為常見的身體活動(dòng)類型，MCI 病人常伴有步態(tài)障礙，表現(xiàn)為步行速度減慢、平衡性較差、跌倒等[25]，步行速度減慢可預(yù)測(cè)后期體力活動(dòng)下降，且與基線的個(gè)體健康狀況無關(guān)[26]；同時(shí)步行速度降低會(huì)增加認(rèn)知障礙進(jìn)一步衰退的風(fēng)險(xiǎn)[27]。提示MCI 病人的步行速度減慢可能預(yù)示著未來病人體力活動(dòng)程度的降低。

3.4 生活方式因素

3.4.1 看電視 看電視逐漸成為體力活動(dòng)影響因素研究領(lǐng)域的新增變量[28]。MCI 病人由于長時(shí)間久坐導(dǎo)致體力活動(dòng)下降[12]，其中看電視可能是久坐的部分原因[29]。但目前暫無看電視行為與MCI 病人認(rèn)知障礙進(jìn)展的相關(guān)縱向研究報(bào)道。

3.4.2 養(yǎng)寵物 有研究顯示，擁有寵物的老年人體力活動(dòng)水平高[28]。MCI 病人喜愛的、熟悉的、有趣的活動(dòng)有可能持續(xù)到老年，尤其是與照顧者有共同的喜好，如養(yǎng)寵物，對(duì)體力活動(dòng)有很好的促進(jìn)作用[21,23]，但一旦出現(xiàn)負(fù)性活動(dòng)體驗(yàn)，將影響MCI 病人的活動(dòng)效能[21]。提示未來研究者在MCI 病人體力活動(dòng)干預(yù)措施上應(yīng)注意提供個(gè)性化活動(dòng)方案，逐漸引入新的干預(yù)措施以保證依從性。

3.5 環(huán)境因素

3.5.1 居住環(huán)境 Nathan 等[30]研究指出，調(diào)整人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量后，當(dāng)老年人從家到目的地(醫(yī)院、服務(wù)中心等)的距離為400～800 m 時(shí)，老年人更有可能選擇步行或散步。宋彥等[31]調(diào)查了南京市403 名老年人建成環(huán)境對(duì)其體力活動(dòng)的影響因素，結(jié)果顯示影響老年人城市社區(qū)建成環(huán)境排名前5 位的分別是建筑類型、街道連通、居住密度、交通安全、老年人專用服務(wù)設(shè)施?；顒?dòng)環(huán)境是否安全、有無活動(dòng)專屬場(chǎng)地等物質(zhì)環(huán)境條件是影響MCI 病人體力活動(dòng)的重要因素[16,23]。

3.5.2 自然環(huán)境 室外體力活動(dòng)是體現(xiàn)體力活動(dòng)水平的一個(gè)重要預(yù)測(cè)變量，其中天氣、溫度、季節(jié)、降水等有可能影響體力活動(dòng)的程度[28]。Malthouse 等[21]通過對(duì)5 例認(rèn)知障礙病人及其照顧者進(jìn)行訪談后得出，惡劣天氣是影響病人外出進(jìn)行體力活動(dòng)的重要因素，提示室內(nèi)活動(dòng)場(chǎng)所對(duì)于保障MCI 病人的體力活動(dòng)是有必要的。

4 MCI 病人體力活動(dòng)干預(yù)措施

目前，針對(duì)MCI 病人體力活動(dòng)的干預(yù)主要集中在運(yùn)動(dòng)方面，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、身心結(jié)合的運(yùn)動(dòng)（太極拳、八段錦）等[32]。

4.1 個(gè)性化干預(yù)方案 針對(duì)MCI 病人體力活動(dòng)的干預(yù)所面臨的挑戰(zhàn)是制定有吸引力、有效、可持續(xù)實(shí)施的方案[33]。調(diào)查結(jié)果顯示，低體力活動(dòng)者更喜歡面對(duì)面的干預(yù)方式，患有慢性病者更喜歡紙質(zhì)版的健康宣教，老年人更喜歡以家庭為基礎(chǔ)的形式，居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村者及年輕群體更喜歡線上干預(yù)等[34]。由此可見，干預(yù)方式及類型需根據(jù)MCI 病人的特點(diǎn)來調(diào)整，MCI 病人更喜歡熟悉、有趣的干預(yù)措施[21]。Lewis 等[15]研究表示，體力活動(dòng)干預(yù)中所帶來的愉悅感可以比運(yùn)動(dòng)自我效能提供更多的活動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度。提示設(shè)計(jì)干預(yù)方案時(shí)應(yīng)側(cè)重于增加體力活動(dòng)的樂趣。因此，更深入地了解MCI 人群的需求和興趣，將干預(yù)類型、方式與之結(jié)合相匹配，融入病人生活中，隨時(shí)進(jìn)行干預(yù)措施評(píng)估及調(diào)整，將使其干預(yù)措施更行之有效。

4.2 合理設(shè)置目標(biāo)計(jì)劃 MCI 病人常表現(xiàn)為時(shí)間、空間能力障礙，不能很好地進(jìn)行目標(biāo)制定和時(shí)間管理[1]。MCI 病人的活動(dòng)計(jì)劃是影響依從性的重要因素，但MCI 病人的記憶障礙又使得牢記目標(biāo)較為困難[23]，因此，可能需要專人或短信等方式協(xié)助提醒MCI病人的目標(biāo)及時(shí)間安排。Robinson 等[35]對(duì)63 名中年人實(shí)施為期5 周體力活動(dòng)干預(yù)，主要為時(shí)間計(jì)劃安排及推送提醒方案，結(jié)果顯示其步數(shù)、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)所花費(fèi)的時(shí)間均有顯著提高。盡管MCI 病人的活動(dòng)計(jì)劃能力較差，但MCI 病人希望能夠自己掌控活動(dòng)計(jì)劃，建議專業(yè)人士輔助MCI 病人制定干預(yù)計(jì)劃，以增強(qiáng)病人的運(yùn)動(dòng)自我效能和依從性。

4.3 同伴參與 MCI 病人由于腦區(qū)結(jié)構(gòu)及功能的異常，常表現(xiàn)為消極情緒，通過小組活動(dòng)等團(tuán)體干預(yù)的積極氛圍、個(gè)體間產(chǎn)生的人際關(guān)系可以進(jìn)一步強(qiáng)化MCI病人對(duì)體力活動(dòng)的態(tài)度[16]。Middleton 等[36]將MCI 病人分為兩組，社區(qū)組由專人指導(dǎo)，MCI 病人獨(dú)立完成體力活動(dòng)，家庭組是由MCI 病人與照顧者共同完成體力活動(dòng)，探討兩種干預(yù)方式對(duì)體力活動(dòng)和認(rèn)知功能的改善效果。因此，同伴參與可能改善MCI 病人體力活動(dòng)的態(tài)度及依從性，建議未來研究者可以家庭、團(tuán)體為單位設(shè)計(jì)MCI 病人體力活動(dòng)干預(yù)方案。

5 小結(jié)與展望

促進(jìn)MCI 病人體力活動(dòng)應(yīng)從鼓勵(lì)和保持積極的生活方式開始，以適應(yīng)日常生活，活動(dòng)方式應(yīng)遵從病人意愿，將社會(huì)聯(lián)系與體力活動(dòng)結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)的樂趣與享受，增加體力活動(dòng)的價(jià)值感，同時(shí)受家庭及社會(huì)的影響較大。因此，照顧者和護(hù)理人員應(yīng)采取積極的態(tài)度并參與其中，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持活動(dòng)，并向病人提供更易于接受的體力活動(dòng)健康宣教，不宜使用統(tǒng)一固定的干預(yù)方案，以免降低病人的運(yùn)動(dòng)效能和依從性。應(yīng)盡可能從多個(gè)角度出發(fā)設(shè)計(jì)干預(yù)方案，以提高M(jìn)CI 病人的依從性和運(yùn)動(dòng)自我效能，進(jìn)而增強(qiáng)體力活動(dòng)水平，達(dá)到延緩認(rèn)知衰退、改善認(rèn)知功能、降低癡呆發(fā)生率的目標(biāo)，提高病人及家屬的生活質(zhì)量。