薛樂怡，唐 芳，魏妃苑，姜素芳，鄧麗麗*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 510006；2.廣東省中醫(yī)院

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常。隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，慢性腎臟病已逐漸成為影響全世界的公共衛(wèi)生健康問題，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全球患病率可達10%～15%[1]，慢性腎臟病在發(fā)展中國家的發(fā)病率相對較高[2]。慢性腎臟病可分為1～5 期，發(fā)病較為隱匿，早期若沒有采取合理的治療以及相應(yīng)的護理措施，最終發(fā)展為腎衰竭終末期，需要經(jīng)過規(guī)律的透析治療甚至腎移植才能維持生命，不僅增加治療費用，而且影響了病人的精神心理狀況。運動康復(fù)作為輔助治療慢性腎臟病的二級預(yù)防措施，可以增強病人的心肺功能、活動耐力，改善肌力，調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂，改善疾病的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，日益受到醫(yī)護人員的重視[3]。研究表明，提高體力活動和健康的生活方式均能延緩慢性腎臟病的進展，預(yù)防及延遲病人進入透析期[4?5]。此外，鍛煉意向可以預(yù)測未來的鍛煉行為[6]，并且當某種行為的動機屬于自主性時，人們更能堅持該行為，擁有更強的意志力[7]。因此，本研究主要調(diào)查慢性腎臟病非透析病人的鍛煉意向，并對其影響因素進行分析，為病人提供更合適的康復(fù)訓(xùn)練，延緩疾病的進展，減輕病人的負擔(dān)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020 年7 月—2020 年9 月廣州市某三級甲等醫(yī)院慢性腎臟病護理門診的慢性腎臟病非透析期病人236 例。納入標準：年齡≥18 歲；符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)指南[8]對慢性腎臟病的診斷標準；具有一定的理解和閱讀能力；簽署了知情同意書，自愿參與本次調(diào)查的病人。排除標準：已接受腹膜透析、血液透析或腎移植等腎臟替代療法；視力、精神障礙等無法配合本次調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 由研究者發(fā)放問卷，并向被調(diào)查者講明問卷內(nèi)容，病人現(xiàn)場填寫問卷并當場回收。本次研究共發(fā)放問卷242 份，回收有效問卷236 份，有效回收率為97.5%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、學(xué)歷、患病時長、病程、職業(yè)、接受健康教育的次數(shù)、有無醫(yī)保、并發(fā)癥、有無運動習(xí)慣和活動能力。

1.3.2 鍛煉意向問卷 該問卷由Duan[9]編制，對研究對象鍛煉行為的動機意向進行評分，了解其進行鍛煉行為的可能性。共4 個條目，采用Likert 5 級評分，“完全不可能”計1 分，“完全可能”計5 分，得分越高表明該研究對象的鍛煉意向越強烈。本研究測得該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.847。

1.3.3 鍛煉自我認同量表 該量表用于評估研究對象的自我鍛煉行為能力以及是否符合鍛煉者角色，中文版鍛煉自我認同量表由董文博[10]修訂，共12 個條目，采用Likert 5 級評分，得分越高表示鍛煉自我認同感越高。本研究測得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.925。

1.3.4 慢性病管理自我效能量表 該量表由美國斯坦福大學(xué)慢性病教育研究中心Lorig 等[11]研制，并由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院漢化，包括癥狀管理自我效能（條目1～4）和疾病共性管理自我效能（條目5、條目6）兩個維度，共6 個條目。采用1～10 分視覺模擬直線法評分,1 分代表“完全沒有信心”，10 分代表“絕對有信心”，6 個條目的平均分越高表明自我效能越高，其中＜4 分為低水平，4～＜8 分為中水平，≥8 分為高水平[12]。本研究測得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.948。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，一般人口學(xué)資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標準差描述，3個量表得分采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25,P75）]描述，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗或Kruskal?WallisH檢驗。采用Spearman 相關(guān)分析檢驗病人的鍛煉意向、鍛煉自我認同和慢性病自我效能之間的相關(guān)性，多重線性回歸分析對鍛煉意向進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎臟病非透析期病人一般資料及鍛煉意向得分情況 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向得分為4～20[17.00(14.00，20.00)]分，具體條目選擇情況見表1。不同特征的慢性腎臟病非透析期病人鍛煉意向得分比較見表2。

表1 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向各條目選擇情況（n=236） 單位：例（%）

表2 不同特征的慢性腎臟病非透析期病人鍛煉意向得分比較[n=236，M（P25,P75）] 單位：分

2.2 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向、鍛煉自我認同和自我效能的相關(guān)性 慢性腎臟病非透析病人鍛煉自我認同得分為29.00（24.00，37.00）分，慢性病管理自我效能得分為6.83（1.16，8.00）分。慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向、鍛煉自我認同和自我效能的相關(guān)性分析見表3。

表3 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向、鍛煉自我認同與自我效能的相關(guān)性（r 值）

2.3 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向影響因素的多因素分析 以慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向得分作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行逐步多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，學(xué)歷、病程、健康教育次數(shù)及慢性病管理自我效能、鍛煉自我認同得分是慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向的影響因素，共同解釋了鍛煉意向總變異的38.3%。自變量賦值見表4，多重線性回歸分析結(jié)果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向現(xiàn)狀 研究表明，非透析依賴性的慢性腎臟病病人由于利尿劑的使用，導(dǎo)致肌少癥的風(fēng)險更高[13]，病人的神經(jīng)肌肉功能、活動耐力的下降，使其活動能力下降，引起衰弱，而病人的低活動水平進一步影響著疾病的進展和預(yù)后[14]，導(dǎo)致惡性循環(huán)。而適當?shù)倪\動可以增強機體的肌肉量，不僅增加了肌肉中的血紅蛋白，通過調(diào)節(jié)肌細胞鈣離子通道以及線粒體氧化酶的活性，從而增加肌肉的運動能力，還可以調(diào)節(jié)心肺功能，提高運動耐力，降低心血管疾病的風(fēng)險[15]，而鍛煉也被KDIGO 納入了慢性腎臟病的康復(fù)計劃中，是提高病人活動水平的主要方式[16]。本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向得分為17.00 (14.00，20.00)分，病人的鍛煉意向處于較高水平，說明病人有較強的鍛煉意識，與林曉鴻等[17?18]研究結(jié)果一致。指導(dǎo)病人參加鍛煉時應(yīng)重視對病人的運動能力進行評估，給予相應(yīng)鍛煉強度的運動計劃，如腳踏車運動處方[19]，并采取病人所能理解的方法說明增強肌肉力量的重要性，對其進行指導(dǎo)及隨訪，起到預(yù)防及改善肌少癥風(fēng)險的作用。

3.2 慢性腎臟病非透析病人鍛煉意向的影響因素

3.2.1 病人一般資料 有研究顯示，文化程度高的病人愿意進行運動付出的時間越多[20]。本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷越高的病人鍛煉意向越強烈，更愿意去進行體育運動?？赡苁怯捎趯W(xué)歷更高的病人對運動康復(fù)有更加深入的理解，更容易掌握各種對疾病控制和管理的知識，并且能通過多途徑獲取相關(guān)的疾病知識。所以在對病人進行運動指導(dǎo)和健康教育的同時，應(yīng)針對每個病人的理解能力，運用多種教學(xué)方式，如海報和視頻等，幫助病人正確、快速理解運動的意義。本研究結(jié)果還顯示，病程越長的病人鍛煉意向越弱，可能由于剛患病時，病人更加注重自己的身體健康，而隨著病情的加重以及患病時間的延長，病人逐漸適應(yīng)了疾病對生活的影響，對疾病的關(guān)注逐漸下降[21]，對疾病的控制產(chǎn)生了懈怠，鍛煉意識逐漸減弱。提示護理人員對病人進行護理干預(yù)和隨訪時要重視病人的患病時間，重點做好慢性腎臟病5 期病人的健康教育，定期對病人進行體育鍛煉的宣教，并教會自我監(jiān)督的方法，幫助其在思想上重視疾病，進而增強鍛煉意向。本研究結(jié)果還顯示，接受健康教育次數(shù)越多的病人鍛煉意向越強烈。接受健康教育次數(shù)越多的病人更清楚如何延緩病情的進展，對疾病有更加深入的了解，知曉進行自我管理對慢性腎臟病的作用，并且對自我管理的方法掌握程度更高。提示醫(yī)護人員應(yīng)該提升健康教育的水平，掌握與病人溝通的技巧，通過多種形象的教學(xué)方式，提高病人接受健康教育的積極性。

3.2.2 鍛煉自我認同 鍛煉自我認同是由個體參加某一特定的鍛煉行為而感知到的希望、嘗試、承諾、能力所共同構(gòu)成的結(jié)果。有研究表明，鍛煉自我認同與鍛煉的內(nèi)部動機和能力有密切聯(lián)系，有強烈鍛煉自我認同的人不僅更可能有鍛煉的意圖,而且更有可能實施鍛煉意圖和維持鍛煉行為[22]。本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病非透析病人鍛煉自我認同得分為29.00（24.00，37.00）分，病人自我認同得分較低，原因可能與病人因慢性腎臟病導(dǎo)致的衰弱或肌少癥有關(guān)，病人的肌肉量和（或）肌肉強度下降[23]，引起病人疲乏感、低體力活動，從而導(dǎo)致病人對鍛煉者的角色認同感下降，對鍛煉行為所感知到的希望和承諾較低。提示醫(yī)護人員指導(dǎo)病人鍛煉時應(yīng)根據(jù)病人的自身情況制定運動處方，激勵病人從簡單的運動做起，并給予其肯定，增強鍛煉自我認同，提高運動的控制感和自主性，從而增強其運動意愿。

3.2.3 慢性病管理自我效能 本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病非透析病人慢性病管理自我效能得分為6.83（1.16，8.00）分，處于中等水平。病人慢性病管理自我效能越強，對控制病情的自信心越大，可以采取更加積極的態(tài)度，進行行為改善。有研究表明，慢性腎臟病病人的積極運動能反映個體自主動機[24]，慢性病管理自我效能越強的病人越能激發(fā)為了健康而運動的思想。提示醫(yī)護人員應(yīng)該給予病人更多疾病相關(guān)知識和康復(fù)措施的指導(dǎo)，讓其懂得如何去解決疾病所帶來的問題，同時關(guān)注病人的心理情況，幫助其正確對待和處理疾病對生活、工作所帶來的影響，不斷增強病人戰(zhàn)勝疾病的能力，提高自信心，促進其自我管理，增強鍛煉意向。

4 小結(jié)

慢性腎臟病是全球公共衛(wèi)生問題，如何延緩病情的進展、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、延遲或防止病人進入透析期、減輕醫(yī)療負擔(dān)、提高病人的生命質(zhì)量是目前亟須解決的問題，而運動是慢性腎臟病康復(fù)治療的重要部分，鍛煉意向能反映病人運動的積極性。本研究表明，慢性腎臟病非透析期病人有較高的運動意向，而鍛煉自我認同和慢性病管理自我效能處于偏低或中等水平，提示醫(yī)護人員要激發(fā)病人參與體育鍛煉的積極性，應(yīng)根據(jù)病人自身的興趣，幫助他們選擇合適的運動項目，循序漸進，增加其運動的機會，并且多給予鼓勵，提高其運動意向。但本研究僅為單中心橫斷面研究，后續(xù)可進行多中心研究，增加樣本量，探索其他影響因素。