盛 春

中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 410000

據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告，目前國(guó)內(nèi)心力衰竭現(xiàn)患人數(shù)已達(dá)450 萬(wàn)例，死亡率和再住院率居高不下[1]。心力衰竭不僅導(dǎo)致醫(yī)療成本增加[2]，衛(wèi)生醫(yī)療利用率不足[3]，同時(shí)嚴(yán)重威脅人們的身體健康。因此，如何防治心血管疾病已成為全球21 世紀(jì)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。與一般人群相比，抑郁在心力衰竭病人中的發(fā)病率高5 倍[4]，我國(guó)慢性心力衰竭病人抑郁癥患病率約為40.1%[5]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將抑郁癥列為繼肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙之后的第五大心臟病危險(xiǎn)因素[6]。抑郁作為心力衰竭的常見合并癥之一，是心力衰竭病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7?8]。本研究旨在通過(guò)對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁的臨床表現(xiàn)、診斷工具、治療手段等進(jìn)行綜述，為臨床研究提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 慢性心力衰竭 心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合征，具有預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)[9]。

1.2 抑郁 抑郁障礙是由多種因素相互作用導(dǎo)致的心境障礙，主要以顯著而持久的心境低落、興趣減退為主要臨床表現(xiàn)，伴有相應(yīng)認(rèn)知和行為改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。具有反復(fù)發(fā)作的傾向，間隙期大多緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，多次反?fù)發(fā)作者往往預(yù)后不良[10]。美國(guó)精神學(xué)協(xié)會(huì)（American Psychiatric Association）的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM?Ⅳ）[11]將抑郁劃分為情緒障礙、悲傷、情緒調(diào)節(jié)障礙或重度抑郁障礙，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)。

1.3 心力衰竭合并抑郁

1.3.1 臨床表現(xiàn) 心力衰竭合并抑郁與典型的抑郁癥比較有明顯區(qū)別，前者表現(xiàn)常與心力衰竭癥狀相互重疊[12]，主要包括疲勞或精力下降、體重改變、食欲下降、睡眠障礙、情緒低落、興趣喪失等。通常心內(nèi)科就診的抑郁病人常訴胸悶氣短、心慌、深呼吸后自覺(jué)緩解或舒服，心電圖顯示并無(wú)明顯缺血或心律失常改變，或不足以解釋其持續(xù)不適癥狀。

1.3.2 生物學(xué)機(jī)制 國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種生物學(xué)機(jī)制解釋抑郁癥和心力衰竭潛在的關(guān)系，如下丘腦?垂體?腎上腺軸功能障礙、心率變異性降低、血凝過(guò)快（血小板活性升高）、內(nèi)皮功能障礙、炎癥加劇、兒茶酚胺升高、海馬體血流異常、遺傳等多種潛在生物學(xué)機(jī)制，進(jìn)一步誘發(fā)血壓驟升、動(dòng)脈痙攣、胸悶、心悸等癥狀從而加重心力衰竭病人的心功能障礙[13?17]。心力衰竭病人延緩抗抑郁治療進(jìn)程而出現(xiàn)的病理后果尚不清楚，需要更多的研究闡明其潛在機(jī)制。

1.3.3 流行病學(xué)特征 抑郁癥狀在慢性心力衰竭病人中較常見，有報(bào)道稱，我國(guó)慢性心力衰竭病人抑郁癥患病率約為40.1%[5]，部分歐洲國(guó)家心力衰竭合并抑郁癥患病率為10%～79%[18]；無(wú)癥狀病人占10%，而嚴(yán)重功能障礙病人可達(dá)40%，其患病率與心力衰竭的嚴(yán)重程度有關(guān)[7]。溫雪梅等[5]研究表明，心力衰竭病人中女性合并抑郁的發(fā)病率高于男性，與Williams 等[19]研究結(jié)果基本吻合。雖然抑郁的發(fā)生與性別并沒(méi)有特殊的關(guān)聯(lián)性[20]，但Orszulak 等[21]研究認(rèn)為，女性相對(duì)于男性表現(xiàn)出較脆弱的心理特征；男性和女性在抑郁癥人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床癥狀、行為和心理社會(huì)預(yù)測(cè)方面存在顯著差異[22]。因此，確定抑郁癥狀的性別差異是否有助于發(fā)展以性別為導(dǎo)向的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及確定基于性別的干預(yù)措施減輕抑郁癥狀仍需要更多試驗(yàn)性研究進(jìn)行探索。

1.3.4 評(píng)估篩查 根據(jù)病史、體格檢查、精神狀態(tài)、抑郁量表等進(jìn)行綜合評(píng)估，針對(duì)抑郁病人的癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，這些量表具有不同的敏感性和特異性，但不能取代臨床檢查作為診斷工具[23]。國(guó)外自我報(bào)告量表主要包括病人健康問(wèn)卷(PHQ)、貝克抑郁量表(BDI)、住院焦慮抑郁量表(HADS)、心臟抑郁量表(CDS)和流調(diào)中心抑郁量表(CES?D)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的一項(xiàng)科學(xué)咨詢認(rèn)為PHQ 測(cè)評(píng)心血管病人的效果最好[24]。國(guó)內(nèi)心血管疾病方面常用的量表為PHQ、抑郁自評(píng)量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。量表可按照自評(píng)和他評(píng)分為兩大類，他評(píng)量表（如HAMD）需要專業(yè)的精神科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測(cè)評(píng)且耗時(shí)長(zhǎng)，因此在精神科應(yīng)用較多，而自評(píng)量表則在非精神科應(yīng)用更為廣泛[25]。此外，國(guó)外多項(xiàng)研究指出心血管疾病病人應(yīng)早期進(jìn)行抑郁篩查[26?27]，與梁思宇等[25]觀點(diǎn)一致，及早識(shí)別心力衰竭合并抑郁可避免抗抑郁藥不恰當(dāng)使用，改善病人的生存質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。目前，關(guān)于慢性心力衰竭疾病的針對(duì)性抑郁量表及其信效度評(píng)價(jià)研究較少，且國(guó)內(nèi)對(duì)心力衰竭合并抑郁篩查多用于后期的療效評(píng)估指標(biāo)，未來(lái)可考慮將其作為預(yù)防手段對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行常規(guī)篩查與早期評(píng)估。

2 抑郁對(duì)慢性心力衰竭病人的影響

2.1 抑郁可增加心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙病人心力衰竭發(fā)病率與抑郁程度呈正相關(guān)[5]，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果[28]一致，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)心功能越差，患抑郁癥的可能性越大。Garfield 等[29]在沒(méi)有預(yù)先診斷心臟病的基線上對(duì)美國(guó)退伍軍人進(jìn)行抑郁與突發(fā)心力衰竭的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，患抑郁癥的人群發(fā)生慢性心力衰竭的可能性比沒(méi)有該癥狀的病人高20%左右。隨后Gustad 等[28]將研究對(duì)象擴(kuò)展到普通人群，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間后得出了普通人群與慢性心力衰竭人群研究結(jié)果一致。抑郁癥或抑郁癥狀的出現(xiàn)可增加心力衰竭患病風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)抑郁癥狀的預(yù)防與治療策略可延緩心血管疾病的發(fā)展進(jìn)程。

2.2 抑郁使慢性心力衰竭病人再入院率上升 抑郁是心力衰竭病人再住院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。多項(xiàng)研究表明，抑郁與心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8,30]，且Moraska等[31]研究發(fā)現(xiàn)，中重度抑郁與心力衰竭再入院風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果[32]一致。雖然這些研究采用了不同的研究設(shè)計(jì)和干預(yù)措施，但結(jié)果都表明抑郁是心力衰竭病人住院和再住院的風(fēng)險(xiǎn)因素，改善慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀，可降低再住院率。有研究報(bào)道，有抑郁癥狀的心力衰竭病人會(huì)延緩入院，考慮該類病人可能無(wú)法將自身癥狀歸因在慢性心力衰竭上，其次逃避自責(zé)的心理狀態(tài)也會(huì)使其入院時(shí)間晚[33]。抑郁癥是一種慢性反復(fù)性疾病[34]，大多數(shù)預(yù)測(cè)心力衰竭病人再入院率的研究時(shí)間間隔為30 d，故在隨訪間隔時(shí)期及再住院次數(shù)的研究上仍具一定探索性。

2.3 抑郁程度與心力衰竭病人病死率的關(guān)系 抑郁是心力衰竭病人不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。夏文芳[35]對(duì)武漢各醫(yī)院慢性心力衰竭病人調(diào)查研究顯示，抑郁組病人總死亡率高于非抑郁組，且隨著抑郁癥狀加重，總死亡率呈上升趨勢(shì)，與溫雪梅等[5,18]研究結(jié)果一致。一項(xiàng)Meta 分析顯示，重度抑郁癥與心力衰竭死亡率增加相關(guān)，輕度抑郁癥與之無(wú)相關(guān)性[36]。Adelborg 等[7]在調(diào)整了吸煙、酗酒、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等混雜因素影響后對(duì)1995 年—2014 年住院心力衰竭病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病史是左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%心力衰竭病人全因死亡率的不良預(yù)后因素。由此可見，心力衰竭合并抑郁情緒障礙的常規(guī)評(píng)估有助于預(yù)測(cè)心力衰竭病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。另外，郭寧紅等[37]認(rèn)為抗抑郁藥的使用可能增加心力衰竭病人的全因死亡率，考慮可能是藥物未有效發(fā)揮作用、心力衰竭基礎(chǔ)用藥與之拮抗等原因。因此，晚期心力衰竭病人不僅應(yīng)定期評(píng)估抑郁癥狀，還應(yīng)審慎、合理使用抗抑郁藥物。

2.4 抑郁癥狀影響心力衰竭病人生活質(zhì)量 有研究表明，抑郁與非抑郁心力衰竭病人生活質(zhì)量評(píng)分有顯著差異[38]，與呂蓉等[39]研究結(jié)果一致。抑郁癥狀是心力衰竭病人生活質(zhì)量的重要預(yù)測(cè)因素，慢性心力衰竭病人的抑郁癥狀會(huì)間接影響其生活質(zhì)量評(píng)分（HRQoL）[40]?？赡苁锹孕牧λソ卟∪说囊钟舭Y狀影響了對(duì)自身疾病的看法[10]，出現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)行為較多，導(dǎo)致其生活質(zhì)量更差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)心力衰竭病人合并抑郁癥狀予以重視，設(shè)計(jì)合理的干預(yù)措施減輕心力衰竭病人的抑郁情緒，以提高其生活質(zhì)量。

2.5 抑郁癥狀影響心力衰竭病人的自我管理 多項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查了抑郁和慢性心力衰竭自我護(hù)理之間的關(guān)聯(lián)[41?46]，表明抑郁癥狀可引起慢性心力衰竭病人自我護(hù)理能力下降。研究報(bào)道，抑郁癥導(dǎo)致自我護(hù)理不良可能與抑郁癥病人動(dòng)力缺乏、精神不足有關(guān)[10]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，只有輕度抑郁癥與心力衰竭的自我護(hù)理不良有關(guān)[45]。而Lee 等[44]研究結(jié)果則顯示，抑郁癥越嚴(yán)重，自我照顧能力下降的概率就越小，與之前研究結(jié)果并不一致。由此可見，情緒的變化及發(fā)展并非直線上升的過(guò)程，可考慮進(jìn)行情緒波動(dòng)有關(guān)的大樣本隨訪調(diào)查研究。而不良的生活行為方式往往與心力衰竭的傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)，如缺乏體育活動(dòng)、不健康的飲食、肥胖和較差的生活方式。另外，Gathright 等[46]研究也表明，服藥依從性為抑郁癥狀與心力衰竭死亡率之間的中介因子。自我效能感、社會(huì)支持、疾病嚴(yán)重程度可能影響抑郁與自我照顧不良之間的關(guān)系，加之其心理因素本身的復(fù)雜性及時(shí)間變化，導(dǎo)致病人自我管理的復(fù)雜化。

3 慢性心力衰竭合并抑郁的干預(yù)措施

3.1 藥物干預(yù) 目前，臨床常用的抗抑郁藥物包括選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）、四環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5?羥色胺去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥（SNRIs）和選擇性5?羥色胺1A 受體激動(dòng)藥等[47]。抗抑郁藥物的主要潛在風(fēng)險(xiǎn)之一是其延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，其中TCA 抗抑郁藥為傳統(tǒng)的廣譜抗抑郁藥，副作用較多[48]，可能增加室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，較少使用。在治療心血管疾病方面，SSRIs 以鹽酸舍曲林和艾司西酞普蘭使用最為廣泛，其抗抑郁效果較好，不良反應(yīng)少，為心力衰竭一線藥物[47]。但有研究表明，艾司西酞普蘭、舍曲林治療雖具有一定的心血管安全性，但并沒(méi)有最大限度地改善抑郁程度或心力衰竭狀況[49?50]。另外，Veien 等[51]研究指出，接受抗抑郁藥物治療病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加49%，與國(guó)內(nèi)郭寧紅等[37]研究結(jié)果類似。由此可見，SSRI 類抗抑郁藥物在心力衰竭方面的應(yīng)用效果尚不明確。有研究指出，柴胡疏肝散[52]、益心解郁湯[53]等對(duì)心力衰竭合并抑郁障礙的病人有一定療效。心力衰竭病人多為老年群體，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)心力衰竭合并抑郁病人用藥時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估，對(duì)心力衰竭病人抗抑郁藥物治療的安全性、靈敏度、預(yù)后及藥物最佳效果評(píng)價(jià)等方面仍有待進(jìn)一步研究討論。

3.2 非藥物干預(yù)

3.2.1 心理干預(yù) 隨著“雙心醫(yī)學(xué)”理念受到重視，心理干預(yù)廣泛應(yīng)用于包括心力衰竭在內(nèi)的各類心臟疾病，包括訪談療法、放松療法、認(rèn)知行為療法等。相關(guān)研究表明，心理干預(yù)能有效改善心力衰竭抑郁癥狀，重塑病人對(duì)抗疾病的信心，改善預(yù)后[54]。朱訓(xùn)明等[55]研究指出，放松療法在改善老年慢性心力衰竭病人焦慮及抑郁情緒、增強(qiáng)自我效能、改善心功能等方面療效良好。認(rèn)知行為療法能降低心臟病病人的抑郁程度，改善生活質(zhì)量、預(yù)后[56]。目前，國(guó)內(nèi)行為認(rèn)知療法已廣泛用于其他疾病的抑郁癥治療且取得較好效果，但用于心力衰竭病人的研究較少，是否可將認(rèn)知行為療法作為單獨(dú)療法或聯(lián)合抗抑郁藥物等其他治療策略的效果有待進(jìn)一步研究及證據(jù)支持。此外，開展心理治療也需醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行系統(tǒng)、專業(yè)的技能培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)綜合個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)倫理、法律、病人對(duì)其心理治療的接受度等多方面考慮。

3.2.2 其他干預(yù)措施 已有研究證明，運(yùn)動(dòng)療法在減輕病人負(fù)性情緒、改善生活質(zhì)量方面有良好前景[57]，適當(dāng)、正確的運(yùn)動(dòng)方式能提高機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況[58]。周佳佳[59]研究指出，穴位按摩法聯(lián)合五音療法有利于改善氣虛血瘀型慢性心力衰竭并發(fā)焦慮、抑郁病人的抑郁情緒。

4 小結(jié)

慢性心力衰竭合并抑郁是一種常見共病，其發(fā)病率高，抑郁對(duì)心力衰竭的發(fā)生發(fā)展起著一定的作用，是心力衰竭病人不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，值得醫(yī)務(wù)人員重視?，F(xiàn)階段兩者發(fā)病機(jī)制缺乏深層次的研究，需要進(jìn)一步研究闡明潛在的病理生理學(xué)機(jī)制，并確定最佳的管理策略。雖然多項(xiàng)研究表明藥物治療與非藥物治療都有不錯(cuò)的效果，但對(duì)于心力衰竭病人抗抑郁藥物治療的安全性、靈敏度、預(yù)后及藥物最佳效果的評(píng)價(jià)等方面仍有待進(jìn)一步研究。