1例活體肝移植術(shù)后并發(fā)耐藥大腸埃希菌腹腔感染嬰兒的護(hù)理

劉瑩，崔亞娟，于穎

小兒肝移植是膽汁淤積性肝病、肝功能衰竭、遺傳代謝性肝病等的最佳治療手段。但由于小兒肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、難度高，且免疫系統(tǒng)不完善，術(shù)后需長期使用免疫抑制劑及激素治療，極易誘發(fā)各種感染，其中以肺部和腹腔感染最常見，感染率分別為14.7%、22.4%[1-2]。此類并發(fā)癥病因復(fù)雜，診斷困難，常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，若處理不當(dāng)或不及時(shí)可導(dǎo)致肝移植患嬰死亡[3-4]。大腸埃希菌俗稱大腸桿菌，是腹腔感染中較常見的革蘭陰性致病菌，但耐藥大腸埃希菌感染較為少見。據(jù)調(diào)查，2017年耐藥大腸埃希菌在嬰兒中的發(fā)生率為6.1%[5]。由于其致病力極強(qiáng)，病變以化膿性炎癥為主要表現(xiàn)，常引起切口化膿而延遲愈合或不愈合，嚴(yán)重者可引起全身感染，甚至出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、感染性休克，從而危及生命[6]。我院肝移植中心為1例8個(gè)月膽道閉鎖、葛西術(shù)后嬰兒行活體肝移植術(shù)，術(shù)后患嬰并發(fā)腹腔耐藥大腸埃希菌感染，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理后，患嬰康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

女，8個(gè)月，因“葛西術(shù)后6個(gè)月余，間斷發(fā)熱3個(gè)月余”，診斷為“膽道閉鎖葛西術(shù)后、膽道感染”，為求活體肝移植于2019年11月21日收入院。入院查體：體溫38.3℃，脈搏118次/min，呼吸26次/min，血壓56/87 mmHg，體質(zhì)量8 kg?；紜胍庾R(shí)清楚，一般狀態(tài)尚可，全身皮膚鞏膜未見明顯異常，腹部檢查正常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血紅蛋白114 g/L，淋巴細(xì)胞百分比0.55，超敏C反應(yīng)蛋白測定74.9 mg/L，乳酸脫氫酶366 U/L，α-羥丁酸脫氫酶268 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶224.1 U/L，堿性磷酸酶277.6 U/L。遵醫(yī)囑給予解熱、抗感染、保肝、營養(yǎng)心肌等治療。于2019年11月30日在全麻下行活體肝移植術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后密切監(jiān)測生命體征變化，腹部切口，引流液培養(yǎng)及移植肝臟血流等情況，預(yù)防排斥反應(yīng)，應(yīng)用免疫抑制劑他克莫司，起始劑量為0.5 mg，間隔12 h口服；聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉，起始劑量為16 mg，間隔12 h靜脈推注，每日總量遞減4 mg，直至改為5 mg，1次/d口服?？垢腥緞t應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(0.5 g，間隔12 h)+米卡芬凈鈉(8 mg，1次/d)靜脈輸注?？鼓委熡们傲械貭?5 μg，1次/d)靜脈輸注；同時(shí)維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持。移植術(shù)后第5天，患嬰發(fā)熱，體溫38.5℃，且醫(yī)生換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，正中縱行切口處有膿性液體流出，考慮患嬰可能存在腹腔感染，立即留取引流液培養(yǎng)。因患嬰有皮下出血，且部分切口裂開，在吸入麻醉下行腹壁縫合術(shù)，清創(chuàng)切口并止血后縫合，過程順利。術(shù)后密切測量患嬰生命體征，采用美羅培南抗感染治療，監(jiān)測腹部彩超，加強(qiáng)觀察腹部切口有無滲血、滲液，引流液顏色、性狀及量，監(jiān)測感染指標(biāo)，包括白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，引流液培養(yǎng)等。移植術(shù)后第8天，患嬰再次出現(xiàn)高熱，體溫39.0℃，食欲差，腹脹明顯，無自主排便。白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原持續(xù)升高，腹腔引流管引出膿性液體，24 h引流量為110 mL。移植術(shù)后第5天的引流液培養(yǎng)結(jié)果提示腹腔耐藥型大腸埃希菌感染，考慮患嬰為腹腔重度感染，立即啟動(dòng)嚴(yán)密感染防控措施，即“全環(huán)境保護(hù)”。同時(shí)應(yīng)用藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感的硫酸阿米卡星注射液。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善患嬰腹脹情況，包括應(yīng)用腸道益生菌與消化酶調(diào)節(jié)腸道菌群，配合每日3次的腹部理療。同時(shí)加強(qiáng)患嬰腹部換藥頻次，每日3次，以促進(jìn)切口愈合。移植術(shù)后第17天，患嬰體溫正常，引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，且24 h引流量小于10 mL，彩超檢測無異常，腹腔引流液培養(yǎng)未檢出致病菌，拔除引流管。移植術(shù)后第23天，患嬰切口愈合良好，順利出院。出院后每周隨訪1次，3個(gè)月后每2周隨訪1次，監(jiān)測患嬰生命體征，營養(yǎng)狀態(tài)，血常規(guī)、肝功能、腎功能、他克莫司濃度以及肝臟彩超等相關(guān)指標(biāo)，隨訪6個(gè)月患嬰一般情況良好，發(fā)育正常。

2 護(hù)理

2.1全環(huán)境保護(hù) 肝移植術(shù)后常規(guī)應(yīng)用免疫抑制藥物，且聯(lián)合大劑量激素沖擊治療，導(dǎo)致患嬰抵抗力下降，易誘發(fā)各種感染，一旦感染往往不易控制，嚴(yán)重影響患嬰預(yù)后，甚至危及生命。此例患嬰在確定為腹腔耐藥大腸埃希菌感染當(dāng)日，我科肝移植護(hù)理小組提出將常規(guī)的保護(hù)性隔離措施升級(jí)為“全環(huán)境保護(hù)”，主要指人體環(huán)境和空間環(huán)境的凈化[7]。具體措施包括：①患嬰安置。將患嬰由原來的單間隔離病房升級(jí)為復(fù)合式隔離病房，其由兩間相通的隔離病房組成，患嬰所在病房為活動(dòng)區(qū)域，另一病房為過渡區(qū)域，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出通道，兩間病房大小基本相同，面積約為15 m2，病室內(nèi)配有中央控制消毒系統(tǒng)，其含濾器及負(fù)離子發(fā)生器，雙進(jìn)風(fēng)離心風(fēng)機(jī)，對(duì)病房內(nèi)的空氣進(jìn)行凈化和消毒，3次/d，每次1 h。配備等離子空氣凈化器，固定于隔離病房內(nèi)，對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒，3次/d，每次1 h。病室內(nèi)配備速干手消毒液，方便醫(yī)護(hù)人員及家屬隨時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。病房門口地面粘貼吸附地墊，減少查房或交接班時(shí)鞋底可能帶入的細(xì)菌或病毒，查房后及每日清晨進(jìn)行更換。只允許患嬰的母親陪護(hù)，且需佩戴口罩及帽子，穿著一次性隔離衣，家屬的防護(hù)用品每12小時(shí)更換1次。此期間禁止探視，家屬通過視頻了解患嬰的狀態(tài)及變化，對(duì)于送入的物品，由隔離病房外普通護(hù)士負(fù)責(zé)分類消毒并進(jìn)行傳遞。重新規(guī)范消毒管理制度：為避免交叉感染，科室重新修訂了相關(guān)管理制度，包括特殊感染肝移植患者的床旁交接班制度、肝移植病房消毒管理制度、肝移植患者家屬探視制度等。此患嬰的醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄予以特殊標(biāo)識(shí)，放置于隔離病房過渡區(qū)內(nèi)，且在病室門口粘貼特殊感染標(biāo)識(shí)以提示醫(yī)護(hù)人員該患嬰為耐藥菌感染患者。該患嬰使用的診療用具如體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)等，專人專用且用后使用75%乙醇擦拭消毒。②醫(yī)護(hù)人員管理。成立肝移植特護(hù)小組，包括2名移植組醫(yī)生及4名經(jīng)驗(yàn)豐富的肝移植護(hù)士。其余移植組醫(yī)生無特殊情況不進(jìn)入病房，責(zé)任護(hù)士每12小時(shí)換班，保證人員連續(xù)性的同時(shí)減少人員進(jìn)出次數(shù)，避免交叉感染。責(zé)任護(hù)士在進(jìn)入病房前嚴(yán)格手衛(wèi)生，更換經(jīng)高壓蒸汽滅菌的肝移植專用護(hù)士服，外穿一次性隔離衣，佩戴好口罩、帽子，并更換消毒浸泡過的拖鞋(500 mg/L有效氯溶液浸泡30 min)。病室內(nèi)配備日常治療與護(hù)理所需物品，患嬰所用治療藥品或有特殊需要時(shí)，由病室外護(hù)士負(fù)責(zé)配合傳遞。如需外出，再次進(jìn)入病室需再次防護(hù)。③環(huán)境物品消毒管理。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)隔離病房內(nèi)的消毒工作，病室內(nèi)物體表面及墻面、地面用1 000 mg/L有效氯溶液擦拭，3次/d，如遇血液、體液或排泄物等特殊污染時(shí)有效氯溶液調(diào)整為2 000 mg/L；床上使用的物品如床單、被套、枕頭、病員服等每日更換，將污染的物品置入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，封口后標(biāo)注特殊感染性物品，由專人送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高溫滅菌。如有新帶入病室的物品，則根據(jù)材質(zhì)選擇不同消毒方式，包括高壓蒸汽、75%乙醇噴灑或紫外線照射等；每日對(duì)患嬰使用的儀器應(yīng)用500 mg/L有效氯溶液擦拭消毒，責(zé)任護(hù)士使用的治療盤每24小時(shí)更換，用后送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，患嬰的感染得到有效控制，且無其他患者出現(xiàn)交叉感染的情況。

2.2用藥護(hù)理

2.2.1藥物應(yīng)用護(hù)理 大腸埃希菌屬于腸桿菌科細(xì)菌，是人體呼吸道及腸道的正常棲居菌，是腹腔感染中比較常見的致病菌[8]。但耐藥大腸埃希菌較少見，且耐藥機(jī)制較復(fù)雜，主要是產(chǎn)生碳青霉烯酶[9-10]。此患嬰葛西手術(shù)后因膽道感染反復(fù)住院，多次使用碳青霉烯類藥物(如亞胺培南、美羅培南等)進(jìn)行抗感染治療，加之頻繁進(jìn)行一些侵入性診療操作，患嬰免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，抵抗力弱，長期入住ICU病房等均可能是誘發(fā)耐藥大腸埃希菌感染的原因。通過對(duì)患嬰引流液進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果提示硫酸阿米卡星注射液對(duì)耐藥大腸埃希菌敏感。因此，結(jié)合專家會(huì)診意見，最后確定采用硫酸阿米卡星注射液聯(lián)合美羅培、米卡芬凈鈉進(jìn)行抗感染治療。但由于硫酸阿米卡星有較強(qiáng)的耳毒性，且患嬰較小，聽覺未完全發(fā)育[11]，因此在應(yīng)用前進(jìn)行了15項(xiàng)遺傳性耳聾相關(guān)基因檢測，以此來判斷患嬰是否攜帶藥物性致聾基因，結(jié)果提示患嬰未攜帶此類基因，可以使用此藥物。在使用過程中，加強(qiáng)了用藥安全性及預(yù)見性護(hù)理。規(guī)范用藥：硫酸阿米卡星注射液(2 mL，200 mg)是一種廣譜氨基糖苷類抗生素，常見給藥途徑為靜脈滴注，在嬰兒中推薦首次給藥劑量為按體質(zhì)量10 mg/kg，繼以每12小時(shí)7.5 mg/kg，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確計(jì)算給藥劑量。此患嬰體質(zhì)量為8 kg，首次劑量為80 mg，此后的給藥劑量為60 mg，稀釋于15 mL生理鹽水中，做到現(xiàn)用現(xiàn)配，使用靜推泵通過頸內(nèi)靜脈置管緩慢靜推，速度為5 mL/h，1次/12 h。為避免與其他有配伍禁忌藥物混用，給藥時(shí)單獨(dú)建立通路。此藥物在放置時(shí)避光保存，控制儲(chǔ)存室溫度不超過20℃。

2.2.2用藥觀察 特護(hù)小組護(hù)士共同學(xué)習(xí)并掌握該藥物的用量用法、注意事項(xiàng)、半衰期、適應(yīng)證、禁忌證等，正確執(zhí)行給藥的方法和時(shí)間，用藥過程中密切觀察患嬰生命體征、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注患嬰聽力變化情況，包括有無不明原因的哭鬧不止，對(duì)聲音反應(yīng)及敏感度下降或精神不佳等情況。及時(shí)查看患嬰每日血液檢驗(yàn)結(jié)果，主要為白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等相關(guān)指標(biāo)的變化，制作趨勢曲線圖，直觀動(dòng)態(tài)觀察治療效果，如有升高，及時(shí)告知醫(yī)生。

2.2.3不良反應(yīng)處理 ①聽力損傷：硫酸阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素，該類藥物能與聽覺細(xì)胞內(nèi)大分子RNA和磷酸肌醇結(jié)合[11]，可影響耳蝸內(nèi)第二信使功能[12]，造成葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝障礙，導(dǎo)致聽力下降及耳聾[13]；同時(shí)機(jī)體脫水時(shí)，腎臟排泄功能下降，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，血藥濃度增高，使耳毒性增強(qiáng)，且脫水嚴(yán)重時(shí)可使耳蝸毛細(xì)胞通透性增加，氨基糖苷類藥物更易進(jìn)入耳蝸毛細(xì)胞內(nèi)并致其損傷。本例患嬰在應(yīng)用此藥物過程中，醫(yī)生根據(jù)患嬰體質(zhì)量，精確計(jì)算每日機(jī)體需要量，包括口服進(jìn)食量及外周靜脈輸液量，保證患嬰機(jī)體供給量，避免脫水情況出現(xiàn)，確保藥物應(yīng)用的安全性。同時(shí)給予前列地爾注射液5 μg+5%葡萄糖注射液10 mL靜脈注射(速度為5 mL/h，2次/d)以擴(kuò)張血管、改善內(nèi)耳微循環(huán)。每日監(jiān)測患嬰血生化中各項(xiàng)離子的指標(biāo)，防止電解質(zhì)紊亂。硫酸阿米卡星致聽力損傷或耳聾之前一般會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀，因此應(yīng)用過程中密切監(jiān)測患嬰的臨床表現(xiàn)。由于患嬰較小，不能自主表達(dá)，在護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，每3天進(jìn)行一次聽力篩查，以便及時(shí)精確發(fā)現(xiàn)可能存在的聽力損傷。主要采用的方法為瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射(TEOAE)，此檢查是耳蝸受到外界短暫脈沖聲刺激后經(jīng)一定潛伏期、以一定形式釋放出的聲頻能量，通過放在外耳道中的微音器收集并檢測到，從總體上對(duì)耳蝸基底膜的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。此方法具有操作簡便、快速、靈敏度高、設(shè)備成本較低、對(duì)環(huán)境要求較低等特點(diǎn)[14]，評(píng)價(jià)雙耳均通過則定義為聽力篩查通過。經(jīng)過精心的護(hù)理，患嬰未出現(xiàn)聽力損傷。②腎功能損害：硫酸阿米卡星另一個(gè)主要不良反應(yīng)為腎功能損害，其造成腎功能損害的危險(xiǎn)因素包括嬰幼兒、老年人或腎功能不全患者，用藥療程長且與其他藥物聯(lián)合使用，如替加環(huán)素、他克莫司等[15-16]。常見的臨床表現(xiàn)包括尿酶升高、血尿素氮及肌酐升高、腎小管蛋白尿等，癥狀有血尿、排尿次數(shù)減少或尿量減少等。在護(hù)理此患嬰時(shí)，由于小兒導(dǎo)尿管管腔較細(xì)，易堵塞，因此保持導(dǎo)尿管通暢，同時(shí)帶尿管期間每2小時(shí)采用50 mL注射器精確測量尿量；拔除尿管后，使用兒童秤測量尿不濕使用前后的質(zhì)量差值計(jì)算尿量，將尿量控制在>2 mL/(kg·h)。同時(shí)觀察患嬰尿液顏色、性狀等。每日監(jiān)測尿常規(guī)，關(guān)注結(jié)果中血肌酐、尿素氮值。此患嬰在治療期間未出現(xiàn)急性腎功能損害。

2.3營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是治療的重要環(huán)節(jié)，加速康復(fù)的關(guān)鍵因素，同時(shí)合理的營養(yǎng)支持方案有利于糾正機(jī)體負(fù)氮平衡，加快腹腔感染切口愈合[17-18]。此患嬰在術(shù)后初期、腹腔耐藥菌感染階段及恢復(fù)期的不同階段，機(jī)體所處于的營養(yǎng)狀態(tài)及所需營養(yǎng)物質(zhì)的配比都存在差異性，故采取分階段個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案。①移植術(shù)后初期：由于此患嬰做過葛西手術(shù)，遵醫(yī)囑禁食水時(shí)間為術(shù)后2 d，所需能量由全腸外營養(yǎng)提供，基本補(bǔ)液量為100～120 mL/(kg·d)+前天的漏出量(腹腔引流液)，主要成分包括葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等，維持熱量83.7～125.6 kJ/(kg·d)。移植術(shù)后第3天，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予20 mL溫水口服，1次/4 h，同時(shí)腸外營養(yǎng)中增加脂肪乳及微量元素成分。移植術(shù)后第4天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)補(bǔ)給量。此患嬰在4個(gè)月時(shí)已停止母乳喂養(yǎng)，因此選擇乳蛋白深度水解配方奶粉藹兒舒(雀巢產(chǎn)品有限公司生成)。喂養(yǎng)方式為半奶飲食(30 mL溫開水+半勺奶粉)，30 mL/4 h。密切觀察患嬰進(jìn)食、消化及腹脹情況。術(shù)后第6天增加進(jìn)食量為全奶(30 mL溫開水+1勺奶粉)，30 mL/4 h。喂養(yǎng)時(shí)使用患嬰平時(shí)習(xí)慣應(yīng)用的奶瓶，喂養(yǎng)前抬高床頭，控制喂養(yǎng)速度，以防誤吸。②耐藥菌感染階段：術(shù)后第8天患嬰食欲差，出現(xiàn)腹脹，聽診腸鳴音為1次/min，且無自主排便。請(qǐng)小兒消化內(nèi)科和營養(yǎng)科會(huì)診，共同制訂有針對(duì)性的營養(yǎng)支持方案，包括暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，代以全胃腸外營養(yǎng)，改善患嬰腹脹情況，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白改善營養(yǎng)狀態(tài)，增加丙種球蛋白以提供免疫支持。腹脹緩解后恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸增加進(jìn)食量，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)補(bǔ)液量至停用。即停止口服喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予患嬰開塞露10 mL灌腸，2次/d。由于患嬰皮膚菲薄，肛管插入時(shí)因疼痛哭鬧明顯，因此選用兒童吸痰管替代小兒肛管。將開塞露加溫至39～41℃，使用20 mL注射器抽出，連接兒童吸痰管，灌注前關(guān)閉負(fù)壓孔，用熱水泡軟后使用液體石蠟充分潤滑輕輕插入肛門，以改善患嬰舒適度。同時(shí)聯(lián)合腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，給予酪酸梭菌活菌散500 mg口服，1次/12 h。同時(shí)，配合每日3次，每次20 min的腹部理療，使腸管血管擴(kuò)張，增強(qiáng)代謝，促進(jìn)滲出物吸收和組織再生，從而達(dá)到胃腸功能早期恢復(fù)的效果。遵醫(yī)囑每日給予人血白蛋白5 g及丙種球蛋白2.5 g，連續(xù)應(yīng)用5 d，速度為10 mL/h，通過頸內(nèi)靜脈進(jìn)行單獨(dú)推注?；紜? d后腹脹消退，聽診腸鳴音正常，且恢復(fù)自主排便，立即恢復(fù)口服喂養(yǎng)，初始量為全奶30 mL/4 h，1 d后患嬰無任何不適，增加至45 mL/4 h，3 d后增加至60 mL/4 h，喂養(yǎng)良好。術(shù)后第17天，增加患嬰喂養(yǎng)量至150 mL/4 h，同時(shí)停止腸外營養(yǎng)。③恢復(fù)期：在喂養(yǎng)奶粉的基礎(chǔ)上，添加輔食，并逐漸增加種類，包括米粉、蛋羹、軟面條、蔬菜泥、蘋果泥等。需要注意的是，添加輔食需要由少至多，由細(xì)到粗，同時(shí)觀察患嬰有無腹瀉、腹脹等不耐受的情況。每周三對(duì)患嬰進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，測量身長、體質(zhì)量、上臂圍等，移植術(shù)后初期和耐藥菌感染階段每天清晨監(jiān)測血生化指標(biāo)，包括白蛋白、血紅蛋白、血清各離子含量，有無術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，包括靜脈炎、低血糖等，從而動(dòng)態(tài)觀察營養(yǎng)支持的療效。經(jīng)過上述針對(duì)性營養(yǎng)支持治療，該患嬰各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，滿足了機(jī)體的能量需求，有效促進(jìn)了患嬰機(jī)體恢復(fù)及切口的愈合。

2.4腹部切口護(hù)理 嬰兒肝移植術(shù)后，由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善及免疫抑制劑的應(yīng)用，其較成人抵抗力更低，更易出現(xiàn)腹部切口感染。因此，做好患嬰的腹部切口護(hù)理對(duì)于加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間至關(guān)重要?；紜氪_診耐藥大腸埃希菌感染后，雖然升級(jí)了抗生素、增加了換藥頻次，但切口二次縫合后局部仍有膿性液體溢出，且切口處紅腫，引流管流出膿性液體。換藥時(shí)使用絡(luò)合碘消毒切口，將局部縫線拆開，敞開切口，用生理鹽水沖洗切口，清創(chuàng)至無腐爛組織，內(nèi)敷料選擇藻酸鹽銀敷料抗感染，外敷料選擇為無邊型泡沫，從而有效控制滲液，為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境[19]。每日換藥頻率主要根據(jù)傷口滲液量決定，前5 d每日換藥3次。5 d后切口局部紅腫熱痛感覺消失，膿性分泌物量逐漸減少，將藻酸鹽銀敷料變更為藻酸鹽敷料，換藥頻次改為每日2次。換藥時(shí)的疼痛患嬰無法耐受，不能配合，給予安撫奶嘴，以分散注意力，同時(shí)讓患嬰母親陪在其身旁進(jìn)行安撫。移植術(shù)后第17天，患嬰腹部彩超檢查無異常，切口創(chuàng)面顏色鮮紅、肉芽新鮮且無膿性液體溢出，引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，且24 h引流量小于10 mL，腹腔引流液培養(yǎng)未檢出致病菌，遂將開放的切口使用免縫膠帶拉攏，并拔除引流管。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心配合，患嬰出院前切口已完全愈合。

3 小結(jié)

小兒活體肝移植術(shù)后并發(fā)腹腔耐藥大腸埃希菌感染并不常見，且病死率高，不僅給患嬰增加痛苦，增加家長經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)會(huì)增加醫(yī)療護(hù)理工作量，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。本例患嬰年齡小，不能自主表達(dá)不適與需求，且病情變化快，感染重且治療困難，給護(hù)理帶來很大難度。經(jīng)過23 d的精心護(hù)理，患嬰康復(fù)出院，歸納重點(diǎn)為：①建立嚴(yán)格的保護(hù)性隔離體系，有針對(duì)的個(gè)性化給藥，做好預(yù)見性護(hù)理，有效避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生。②全面有針對(duì)性的營養(yǎng)支持，為患嬰感染階段提供了充足的能量供應(yīng)，加速了患嬰機(jī)體恢復(fù)。③良好的腹部切口護(hù)理，加快了切口愈合，明顯縮短了住院天數(shù)，減少了患嬰痛苦。

對(duì)臨床護(hù)理的啟示：肝移植術(shù)前患嬰若反復(fù)住院，長期應(yīng)用多種抗生素，容易產(chǎn)生耐藥菌。針對(duì)此類患嬰應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)措施，包括加強(qiáng)環(huán)境及人員的管理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及早進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，積極防范并發(fā)癥，才能保證患嬰安全，提高護(hù)理質(zhì)量。