彭承東，龔義偉，陳喜武

廣西省梧州市人民醫(yī)院普外科，廣西梧州543000

肝內(nèi)膽管結(jié)石作為肝膽外科常見疾病之一，且隨著年齡增長結(jié)石發(fā)病率會有所增長。近年研究發(fā)現(xiàn)[1]，由于生活環(huán)境等各方面變化，其發(fā)病趨于年輕化，由于發(fā)病后會引發(fā)較多的并發(fā)癥，因此需及時診治。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷精進與發(fā)展，其在臨床上的應(yīng)用也日漸成熟規(guī)范。肝內(nèi)膽管結(jié)石通常需要進行手術(shù)方式治療的特點保證了其治療效果的確切性，尤其是快速地通過病理判定來明確患者患病程度等問題十分關(guān)鍵，其是后續(xù)治療康復的有效依據(jù)，因此醫(yī)護人員以及患者對此種方式均有較高的認可度。但綜合性總結(jié)分析近些年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后的復發(fā)率仍然很高[2]，殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率都較高，這為此類手術(shù)的實施帶來了一定的安全顧慮。 如何妥善解決以上問題關(guān)乎手術(shù)是否有效，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍是需要進一步深入研究的疾病，通過對其全方位的總結(jié)可以為后續(xù)的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。該文從肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征、外科手術(shù)治療方式及選擇以及對應(yīng)的并發(fā)癥等方面做了綜述。

1 肝內(nèi)膽管結(jié)石病特征

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病通常多發(fā)于東亞地區(qū)，在我國西南、華南、長江流域等發(fā)病率較高，這與生活習慣差異等密切相關(guān)。營養(yǎng)衛(wèi)生條件、先天膽道畸形以及后期的膽管損傷都會引起結(jié)石的發(fā)生，但是具體的形成機制仍需進一步明確。當前研究表明[3]，可能與以下幾種形成機制相關(guān)性較大。首先是細菌感染，由于腸道細菌可通過括約肌逆行進入肝內(nèi)，同時門靜脈系統(tǒng)也是入口之一。其次，膽道微環(huán)境變化，其中黏蛋白分泌會增加，通過與鈣鹽以及部分脂類的結(jié)合會沉積形成結(jié)石[4]。

2 手術(shù)術(shù)式的選擇

徹底去除病灶，確保結(jié)石取盡，狹窄處需進行有效的矯正，術(shù)后確保引流通暢，對可能發(fā)生的后遺癥等問題要及時做好預防工作為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病最基本的原則。通過準確查找病因，可以有效提升外科手術(shù)治療的準確性，此部分也是腹部外科中最困難和最復雜部分，一旦因手術(shù)方式的選擇不當就會造成手術(shù)失敗，引發(fā)更嚴重的并發(fā)癥等。當前較為常見的手術(shù)術(shù)式包括膽管切開取石術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管狹窄修復重建術(shù)、肝移植術(shù)等，每種手術(shù)方式均存在其特殊性，可針對不同患者進行有效選擇[5]。

①膽管切開取石術(shù)：此方法通常適用于無膽管狹窄且肝內(nèi)膽管結(jié)石易清除的病例，部分急診手術(shù)以及整體身體較差的患者同樣適用[6]。此手術(shù)方式的缺陷在于無法十分清晰地掌握肝膽系的全面情況，因此會導致殘石率較高，療效欠佳。此方式通常與其他方式聯(lián)合應(yīng)用。

②肝部分切除術(shù)：切除部分肝葉的目的是切除病灶并通暢引流從而達到治愈。肝葉切除范圍通常與結(jié)石分布范圍以及其對應(yīng)的損傷性病變密切相關(guān)。此方式的優(yōu)點在于能將結(jié)石徹底清除，并可將膽管（狹窄）清除徹底[6]，也可以切除因為結(jié)石導致的肝臟纖維化和萎縮病變。切除病變（實質(zhì)性）之后，可有效預防結(jié)石發(fā)生復發(fā)或病情加重，避免了更深層次的惡化，如癌癥的發(fā)生等。從目前臨床數(shù)據(jù)來看，此方式是最為有效的治療方式之一[7]。

③膽管狹窄修復重建術(shù)：膽管狹窄是膽管內(nèi)結(jié)石的常見并發(fā)癥，約占膽管內(nèi)結(jié)石發(fā)病的1/4左右。由于結(jié)石殘留以及膽管在初期未矯正是導致手術(shù)失敗的主要原因，因此有效的膽管狹窄修復重建可以有效彌補之前手術(shù)的缺陷，從而有效提升手術(shù)治療的成功率[8]。針對切除了上游肝管狹窄和肝內(nèi)病灶的患者則更適合選用游離空腸段吻合術(shù)和膽管狹窄成形術(shù)[9]，針對復發(fā)結(jié)石和殘留的結(jié)石，且呈現(xiàn)通暢膽管下端的患者較為有用。已經(jīng)將上游肝管狹窄和肝內(nèi)病灶去除，徹底取石，不能復發(fā)，膽管狹窄僅能在肝門部位存在的患者適合應(yīng)用膽管狹窄成形、組織補片修復術(shù)，但該手術(shù)方式并不適用于高位膽管狹窄患者（肝臟彌漫性損毀），適用于肝移植術(shù)和部分肝切除術(shù)。

④肝移植術(shù)：一旦肝內(nèi)膽管結(jié)石與門靜脈高壓和膽汁性肝硬化疾病合并存在時，證明該病變已經(jīng)向終末期發(fā)展。由于肝臟的特殊性，一但其發(fā)生肝臟功能障礙則會形成不可逆、彌漫性傷害，治療難度大幅度提升，預后也較差[10]。對于此類患者，則需考慮肝移植手術(shù)的實施[11]。肝移植術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者適應(yīng)證主要包括肝內(nèi)膽管結(jié)石呈現(xiàn)廣泛性，同時膽管炎反復發(fā)作，傳統(tǒng)治療方式無法獲得滿意效果的患者；膽管狹窄多處、嚴重，造成黃疸、膽管梗阻，利用各種方式實施治療無法獲得有效治療效果的患者；膽汁性肝硬化嚴重患者[12]。但從實際情況來看，肝源十分缺乏，只有極少數(shù)的患者能夠獲得肝供體，即使活體肝移植能夠彌補肝缺乏，對此帶來的癥狀有緩解作用，但普及性實施難度非常大。除此之外此方法對手術(shù)的要求很高，具有很大的技術(shù)挑戰(zhàn)性，所以此方法有很大的局限性[13]。

3 手術(shù)過程中的輔助

手術(shù)中能夠有效觀察到肝內(nèi)外膽管的全貌，有助于辨別膽管結(jié)石、腫瘤、異物、膽管載膜病變等。纖維膽道鏡是較為常用的輔助方式，其在觀測病變情況的同時對于可疑病變也可取活體組織或脫落細胞作病理檢查。對于部分肝內(nèi)膽管結(jié)石可在膽道鏡直視下取石，對于較大嵌頓結(jié)石可采用各種物理碎石方法或沖洗至較大肝管后取石，可以更有效地完成手術(shù)[14]。而B超對其觀察范圍在2 mm左右，對于大部分結(jié)石均可觀測到，比膽道造影更準確。通常在實際臨床應(yīng)用中，將纖維膽道鏡與B超聯(lián)合應(yīng)用，在提升治療效果的同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

4 并發(fā)癥分析

由于肝內(nèi)膽管的復雜性，手術(shù)后會伴隨一定的并發(fā)癥發(fā)生。尤其是對于有膽道手術(shù)史以及合并膽管癌、膽汁性肝硬化等嚴重性疾病的患者其發(fā)生率更高。較為常見的并發(fā)癥有切口感染、隔下感染、膽管炎、膽漏、膽道出血、腸漏、肺部感染、胸腔積液、上消化道出血、腹腔出血、胃癱、胰漏、肝膿腫等。因此在術(shù)后要結(jié)合患者的恢復情況進行有效的跟蹤治療，避免并發(fā)癥進一步惡化[16]。

5 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理特點是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)損害、肝膿腫或膽管癌。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結(jié)石病病理改變的程度、范圍和結(jié)局的核心因素，是外科治療中的關(guān)鍵所在。梗阻若不解除，感染會日益加重，并造成一系列繼發(fā)性器質(zhì)性病變，如膽管壞疽、膽管穿破、膽管出血、膽汁性腹膜炎及膽瘺形成等[17]。

肝膽管結(jié)石病的外科治療方法多種多樣，但總的治療原則是選擇合理的手術(shù)方式對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果至關(guān)重要，影響手術(shù)方式選擇和治療效果的因素包括結(jié)石在肝內(nèi)分布的范圍、數(shù)量，有無膽管狹窄、肝臟的病理改變等[18]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變的復雜性、解剖變異、術(shù)者經(jīng)驗等因素直接影響到手術(shù)效果，因此，術(shù)前的定位診斷十分重要，特別是明確膽道狹窄部位和范圍十分關(guān)鍵。

隨著對肝內(nèi)膽管結(jié)石研究的不斷深入以及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟，應(yīng)用外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石其成功率日漸增高[19]。由于肝膽管解剖結(jié)構(gòu)的復雜性和結(jié)石位置的特殊性，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療具有一定的難度，目前較為廣泛應(yīng)用的是多種手術(shù)方式的綜合治療。膽管切開取石術(shù)主要適用于無膽管狹窄且肝內(nèi)膽管結(jié)石易清除的病例以及急診手術(shù)或者由于年老體弱導致的身體機能較差的患者，其通常很難弄清肝膽系的全面，留有殘石的概率很大，療效較為單一。而肝部分切除術(shù)最為關(guān)鍵的就是能夠有效地切除所有病灶，而不是基于手術(shù)風險或者其它考量只進行局部病灶的小肝葉切除，否則會引發(fā)殘石率升高，此法結(jié)石清除率較高，且復發(fā)率很低，因此是較為常用的方式。膽管狹窄修復重建術(shù)通常是基于大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，肝膽管狹窄未矯正和結(jié)石殘留是該疾病治療失敗的主要原因。 矯正肝膽管狹窄十分關(guān)鍵。 局限性的肝內(nèi)膽管狹窄，可通過肝葉或肝段切除予以解決；但對肝內(nèi)多葉、多段膽管廣泛多發(fā)結(jié)石并多處膽管狹窄者，其治療的關(guān)鍵則是要建立通暢通道引流膽汁，特別是使主肝管保持通暢。 對于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄者，多種手術(shù)方式均可解決狹窄問題。肝移植術(shù)通常應(yīng)用于患者肝內(nèi)膽管結(jié)石病合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓時，該病已發(fā)展為終末期病變，肝臟已發(fā)生彌漫性不可逆性損害和功能障礙，導致治療困難，預后極差，可考慮采取肝移植術(shù)。

當前情況下，各種手術(shù)方式齊頭并進為臨床提供了諸多的選擇性，不同患者患病類型均可找到對應(yīng)的治療方法，但是實際實施過程中仍然存在或多或少的問題。如各種并發(fā)癥的發(fā)生，包括結(jié)石少量殘留，進而引發(fā)炎癥，甚至全身性的反應(yīng)等[20]。為避免各種不良并發(fā)癥發(fā)生，有效的干預至關(guān)重要。需要在后期的實施過程中不斷精進。