朱洪斌，于 君，張庚贊，畢翠敏，蘇韓娜，王曉悅，張文霞

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3.山東大學(xué)第二醫(yī)院

根據(jù)聯(lián)合國(guó)定義，青少年指10～24歲的人群，這一群體正處于青春期，可能開(kāi)始嘗試包括性和毒品等各種危險(xiǎn)行為，因此容易感染病毒[1]。相關(guān)研究指出，全球范圍內(nèi)的人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋病（AIDS）青少年約為390萬(wàn)人[2]。而截至2017年上半年，我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的HIV感染病人/AIDS病人共68 969例，其中15歲以下400例[3]。而高效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(anti-retroviral therapy，ART)能夠改善HIV/AIDS病人的癥狀和提高其生命質(zhì)量；但這需要病人有積極的ART依從性[4]。因此，為了醫(yī)護(hù)人員制定有效的措施，提高HIV/AIDS青少年的ART依從性，本研究將HIV/AIDS青少年ART依從性的相關(guān)知識(shí)綜述如下。

1 HIV/AIDS青少年ART依從性現(xiàn)狀

Marta等[5]采用自陳報(bào)告法，通過(guò)詢(xún)問(wèn)古巴21名HIV/AIDS青少年的照顧者，了解青少年病人在訪(fǎng)談前1周，特別是前3 d，按規(guī)定服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的情況，最終的結(jié)果為服藥依從性良好的病人占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的80%。Okawa等[6]調(diào)查了179例HIV感染青少年病人，結(jié)果顯示服藥依從的青少年占總?cè)藬?shù)的72.8%。王慧群等[7]應(yīng)用自陳報(bào)告法，使用美國(guó)社區(qū)艾滋病臨床研究抗逆轉(zhuǎn)錄病毒用藥自陳式問(wèn)卷（CPCRA）問(wèn)卷調(diào)查正在進(jìn)行抗病毒治療的148例南京HIV/AIDS青年學(xué)生后，結(jié)果顯示依從性好的病人占91%。而馮伊平等[8]查閱206例HIV/AIDS新疆青少年的復(fù)診及取藥記錄后，發(fā)現(xiàn)服藥期間按時(shí)復(fù)診、取藥的僅82例，占39.8%。徐夢(mèng)嬌等[9]調(diào)查結(jié)果顯示，44.07%的青少年能及時(shí)啟動(dòng)ART，而55.93%的病人未能及時(shí)啟動(dòng)ART。目前，HIV/AIDS青少年服藥依從性水平的研究結(jié)果是不一致的，這與研究人員采用的研究方法不同有關(guān)，因此未來(lái)需要研究人員繼續(xù)探究最佳的研究方法，調(diào)查病人的服藥依從性，以獲得更加準(zhǔn)確、客觀的結(jié)果。

2 ART依從性影響因素

2.1 HIV青少年病人的基線(xiàn)特征 青少年病人的服藥依從性與病人的年齡、性別和ART治療狀況等基線(xiàn)特征相關(guān)。Closson等[10]研究顯示，年齡[OR=1.18，95%CI(1.11,1.25)]和ART時(shí)間[OR=1.09，95%CI(1.05,1.13)]與最佳依從性呈正相關(guān)，而丙型肝炎病毒（HCV）陽(yáng)性血清狀態(tài)與最佳依從性呈負(fù)相關(guān)。Brown等[11]的研究報(bào)道，診斷后未開(kāi)始接受ART的805例非洲青少年病人中，女性病人占80%，而男性占20%，這說(shuō)明ART服藥依從性會(huì)因性別的不同而存在差異，且這種現(xiàn)象在中低收入國(guó)家是較為常見(jiàn)的[12]。Berhe等[13]調(diào)查了411例青年病人的服藥依從性現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)藥物副作用[OR=6.9,95%CI(1.4,32.9)]、物質(zhì)濫用[OR=5.3,95%CI(1.4,20.0)]和低飲食多樣性[OR=2.0,95%CI(1.1,3.7)]與病人的服藥不依從顯著相關(guān)。

2.2 診斷告知 診斷告知會(huì)影響青少年病人的服藥行為。研究顯示，早期告知（12歲之前告知）與ART依從性是顯著相關(guān)的[OR=2.65,95%CI(1.34,5.22)][14]；而另有研究報(bào)道，相較于被有目的的逐步告知診斷的青少年病人，自己發(fā)現(xiàn)感染HIV真相的病人，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和內(nèi)在羞恥感得分均增加（P＜0.01）[15],這些不良的心理體驗(yàn)會(huì)影響他們正常的服藥行為；此外，欺騙也會(huì)使青少年病人認(rèn)為感染HIV是一件羞恥的事情，并且感到憤怒而采取拒絕服藥的抵抗行為[16]。所以,未來(lái)需要研究人員進(jìn)一步采取適當(dāng)?shù)拇胧?，促進(jìn)青少年病人的診斷告知，以更好地發(fā)揮診斷告知在提高服藥依從性方面的作用。

2.3 自我效能 自我效能指?jìng)€(gè)人對(duì)自己能否完成某項(xiàng)工作的行為能力的自信程度，一般反映人們應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)行動(dòng)能力的一種總體的自信心，其已被證明是預(yù)測(cè)ART依從性的重要因素[17]，高水平自我效能的病人有高水平的ART依從性[OR=2.81,95%CI(1.94,4.05)][18]。有研究顯示，消極情緒對(duì)病人服藥依從性的影響受到病人自我效能的調(diào)節(jié)作用，自我效能水平高的病人較少受到負(fù)性情緒的影響而可以保持高水平的服藥依從性[19]。另外，準(zhǔn)備度階段變化模型(Trans Theoretical Model,TTM)表明，一個(gè)人準(zhǔn)備改變的動(dòng)機(jī)或他們采取健康行為的可能性是實(shí)際行為的前兆，如服藥行為[20]；治療準(zhǔn)備度可以獨(dú)立預(yù)測(cè)且直接影響病人的治療依從性；越高水平的治療準(zhǔn)備度預(yù)示更高的依從性[21]；自我效能可以通過(guò)影響病人的服藥準(zhǔn)備度而影響具體的服藥行為。唐建等[22]基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型開(kāi)發(fā)了一款適用于HIV感染青少年病人的手機(jī)游戲，病人可以在游戲中消滅病毒而獲得成就感，從而增強(qiáng)其自我效能，進(jìn)而促使其產(chǎn)生行為轉(zhuǎn)變動(dòng)機(jī)，為今后維持積極的服藥依從性作準(zhǔn)備；同時(shí)進(jìn)行健康教育與強(qiáng)化訓(xùn)練，最終使病人在生活中堅(jiān)持服藥。而且，信仰作為一種精神力量，能夠幫助病人找到自信，理解生命的意義和保持樂(lè)觀的生活態(tài)度[23]；而祈禱可以作為一種應(yīng)對(duì)方式，促使青少年病人克服治療過(guò)程中的困難，維持更高的服藥依從性[24]。

2.4 ART相關(guān)認(rèn)知 缺乏ART相關(guān)知識(shí)影響青少年病人的服藥行為[25],這具體表現(xiàn)為青少年病人錯(cuò)誤地將傳統(tǒng)、補(bǔ)充或替代藥物視為治療AIDS或與AIDS有關(guān)癥狀的一線(xiàn)藥物而用于治療HIV；如青少年會(huì)服用草藥、水果和茶來(lái)替代常規(guī)的ART藥物[16]，這些錯(cuò)誤的認(rèn)知會(huì)阻礙病人進(jìn)行正常的ART。Kimera等[26]通過(guò)質(zhì)性訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，有些青少年會(huì)將ART視為一種拯救自己的方式且將其與一些美好的事物聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為當(dāng)他們堅(jiān)持服藥后，他們會(huì)活下去而成就自己的夢(mèng)想，這種對(duì)未來(lái)的期望會(huì)支持他們堅(jiān)持服藥。但是失敗的治療會(huì)讓人產(chǎn)生錯(cuò)誤的ART認(rèn)知，在Shaib[27]的研究中，經(jīng)歷過(guò)自己的HIV感染子女因治療失敗而去世的老年人，會(huì)將ART視為一種巫術(shù)而不愿讓自己感染HIV的孫輩再接受正規(guī)的治療。其次，決策能力也是影響青少年病人服藥的重要因素，而做出正確決策的前提是病人能夠正確認(rèn)識(shí)ART；有學(xué)者調(diào)查了72例13～24歲的HIV青少年的決策能力與ART依從性的關(guān)系，結(jié)果證實(shí)較好地理解治療方案的病人，能做出堅(jiān)持治療的正確決策[28]。另外，病恥感的存在也會(huì)影響病人的服藥依從性，王瑩等[29-30]的研究指出，很多青少年認(rèn)為感染HIV是一件可恥的事情，而服用ART藥物是自己感染HIV的標(biāo)志；因此為了避免別人知道自己感染HIV的事實(shí)，他們寧可選擇不服藥也不能因?yàn)榉幎┞蹲约焊腥綡IV的事實(shí)。

2.5 家庭支持 家庭支持與青少年病人的ART依從性呈正相關(guān)[31]。Damulira等[32]通過(guò)調(diào)查證實(shí)，可利用的家庭財(cái)產(chǎn)與病人的ART依從性呈正相關(guān)，這歸功于經(jīng)濟(jì)狀況好的照顧者可以提供各種便利條件，促進(jìn)青少年病人堅(jiān)持治療。Ashaba等[33]的質(zhì)性訪(fǎng)談結(jié)果表明，來(lái)自父母等家人的支持可以幫助青少年病人重拾生活的希望和增強(qiáng)病人的心理復(fù)原力，進(jìn)而應(yīng)對(duì)感染HIV帶來(lái)的歧視等心理負(fù)擔(dān)，從而保持良好的服藥依從性。另外，家庭氛圍可以影響青少年獲得的家庭支持而間接影響其服藥行為，家庭氛圍是指家庭成員之間的共同感情、支持、幫助和關(guān)心[34]，生活在和諧家庭氛圍中的青少年通過(guò)與家庭成員之間的頻繁互動(dòng)，接受家庭成員的關(guān)愛(ài)與支持，從而克服治療與生活的壓力并堅(jiān)持治療[35]。此外，家庭結(jié)構(gòu)也會(huì)通過(guò)影響病人的社會(huì)支持而影響其服藥行為，研究表明，由叔叔、阿姨、繼母等照顧的青少年病人，不僅會(huì)接受較少的家庭支持，甚至更可能遭受家庭暴力，如不允許觸碰碗、筷，被送去較差的學(xué)校以及剝奪他們受教育的權(quán)利等[26]；這些家庭暴力與病人的服藥不依從顯著相關(guān)。另外，Sarah等[36]通過(guò)質(zhì)性訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，與其他照顧者一起生活的孤兒難以獲得父母般的陪伴，且容易經(jīng)歷不斷變化的家庭監(jiān)護(hù)關(guān)系，這使得患兒難以在有效的監(jiān)管下而保持良好的服藥依從性。因此，穩(wěn)定家庭結(jié)構(gòu)、營(yíng)造和諧的家庭氛圍，以及加強(qiáng)積極的家庭支持和盡量減少消極的家庭互動(dòng)對(duì)于提高服藥依從性至關(guān)重要；所以未來(lái)研究人員可以考慮在這些方面制定并實(shí)施有效的措施。

3 評(píng)估量表

3.1 HIV治療依從性自我效能感量表（HIV Treatment Adherence Self-Efficacy Scale，HIV-ASES） 病人的自我效能可以反映病人堅(jiān)持服藥的能力，由此可以判斷病人的依從性。原量表[37]由美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心發(fā)布，包括2個(gè)維度，分別為融合（9個(gè)條目）和毅力（3個(gè)條目）。該量表由我國(guó)學(xué)者孫亮等[37]進(jìn)行了漢化和修訂，漢化版的HIV-ASES仍然由2個(gè)維度組成，分別為融合（共6個(gè)條目）和毅力（共6個(gè)條目）；每個(gè)條目按完成程度從“完全做不到”到“完全能做到”賦值0～10分，可用于評(píng)估與堅(jiān)持治療相關(guān)的行為，以此判斷病人的ART依從性。中文版HIV-ASES的總體Cronbach'sα系數(shù)為0.930，重測(cè)信度為0.807，分半信度為0.858，表明量表有較高的信度；融合和毅力維度累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為63.642%，量表具有較好的效度。該量表的每個(gè)條目能夠用于測(cè)量未來(lái)某種假設(shè)情況下，病人堅(jiān)持服藥的信心，如“即使您的CD細(xì)胞水平在未來(lái)3個(gè)月內(nèi)顯著下降，您仍會(huì)堅(jiān)持治療”，并且Johnson等[38]在研究中進(jìn)一步證實(shí)，該量表可以準(zhǔn)確反映病人未來(lái)3個(gè)月甚至15個(gè)月的服藥依從性。

3.2 ART依從性自我效能期望量表（Scale of Self-Efficacy Expectations of Adherence to Antiretroviral Treatment,SEA-ART Scale） 該量表于2002年編制而成，包括環(huán)境情況和治療方案、非支持社會(huì)關(guān)系、情緒和心理問(wèn)題3個(gè)方面內(nèi)容，共21個(gè)條目[39]；量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目根據(jù)病人自信程度計(jì)分，完全沒(méi)有自信計(jì)1分，非常自信計(jì)5分，總分為1～5分。研究顯示，該量表的每個(gè)條目可以用于判斷在下個(gè)月病人能夠在該條目描述的高危情況下，完全按照醫(yī)囑服用抗HIV藥物的自信程度，病人得分越高，說(shuō)明其在未來(lái)更可能克服障礙而保持高水平的服藥依從性[40]；并且受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）分析顯示，曲線(xiàn)下面積（AUC）=0.8，說(shuō)明該量表能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)病人未來(lái)的ART依從狀況。

3.3 ART依從性感知障礙量表（The Perceived Barriersto Antiretroviral Therapy Adherence，PEDIA Scale） Celline等[41]基于感知障礙與病人服藥依從性的關(guān)系，于2019年編制了PEDIA量表，以此來(lái)評(píng)估病人的ART依從性。該量表包括3個(gè)維度，分別為認(rèn)知和常規(guī)（4個(gè)條目）、藥物和健康問(wèn)題（6個(gè)條目）、病人的恐懼和感覺(jué)（8個(gè)條目），采用Likert 3點(diǎn)計(jì)分法，各條目得分為1（不同意）～3分（同意）。該量表各維度的內(nèi)部一致性得分為0.35～0.44，量表的McDonald'sω總得分為0.97，維度一的McDonald'sω得分為0.92，維度二和維度三的McDonald'sω得分均為0.94；IRT（Item Response Theory）模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示，條目得分為0.73～2.13分；因此該量表具有良好的時(shí)間穩(wěn)定性，能反映病人的潛在心理特征。Celline等[41]在研究中指出，由于量表是從“是什么會(huì)使你很難接受藥物”的角度來(lái)評(píng)估感知障礙的，而不是評(píng)估“某一特定障礙阻止你服用藥物的頻率或程度”；因此從這個(gè)角度分析，該量表可以用于評(píng)估未來(lái)一段時(shí)間病人的服藥依從性。

總之，在HIV治療方面的堅(jiān)持可能要比使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物更廣泛，因此需要從多種角度理解病人的服藥行為；而以上量表均可以反映病人在假定的某種心理狀態(tài)、社會(huì)支持和臨床狀況等因素影響下堅(jiān)持服藥的可能性，所以可以用于全面且準(zhǔn)確地評(píng)估病人的服藥行為。因此，未來(lái)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病人的服藥依從性時(shí)，不能只關(guān)注病人的服藥行為與醫(yī)囑是否一致，而是應(yīng)當(dāng)評(píng)估在不同影響因素下，病人服藥行為是否依從，這樣評(píng)估結(jié)果會(huì)更準(zhǔn)確和客觀。

4 未來(lái)我國(guó)青少年病人ART依從性的研究方向

①關(guān)注自我效能、告知、ART認(rèn)知和家庭支持對(duì)病人服藥依從性的影響，全面認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確理解病人的服藥依從性。②開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的ART依從性感知障礙量表、ART依從性自我效能期望量表和HIV治療依從性自我效能感量表。病人服藥行為受到諸多因素的影響，而這些量表可以評(píng)估在諸多因素影響下病人的服藥依從性，因此不僅可以了解其依從性水平，更有助于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和制定解決措施。另外，研究人員評(píng)估病人開(kāi)始治療前感知到的障礙和自我效能，可以預(yù)測(cè)未來(lái)病人的依從性，并且根據(jù)評(píng)估情況制定措施以促進(jìn)其開(kāi)始治療[39-41]，因此未來(lái)我國(guó)護(hù)理人員可考慮開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的此類(lèi)量表。③重視青少年病人向成人過(guò)渡階段的服藥依從性。青少年時(shí)期是一個(gè)向成人過(guò)渡的時(shí)期，在這個(gè)時(shí)期保持長(zhǎng)期、高水平的依從性是十分必要的，因此需要持續(xù)的關(guān)注。有研究顯示，15～24歲的青少年的失訪(fǎng)概率是10～14歲或25歲及以上的青少年的兩倍，且服藥依從性比這兩個(gè)年齡階段的青少年差，而死亡率高[42-43]。另外，Weijsenfeld等[44]的研究表明，由于服藥行為多由自己負(fù)責(zé)，在過(guò)渡期（18～19歲）的青少年病人，與12～13歲兒童相比，抗病毒治療失敗率顯著增加[OR=4.26，95%CI(1.12,16.28)]，并且就診預(yù)約次數(shù)也較少。另外，也有研究指出，超過(guò)18歲的青少年依然需要較多的支持來(lái)維持高水平的依從性[45]。因此，為了保證較好的服藥依從性，處于過(guò)渡期的青少年的服藥行為需要被關(guān)注，并被給予適當(dāng)?shù)闹С帧?/p>

5 小結(jié)

HIV/AIDS青少年病人服藥依從性受病人基線(xiàn)特征、告知狀況、自我效能、ART相關(guān)認(rèn)知以及家庭支持的影響，因此未來(lái)研究人員可以針對(duì)這些因素制定并實(shí)施有效措施以提高病人的服藥依從性，如在準(zhǔn)確評(píng)估青少年病人ART依從性的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展各種形式的健康教育，糾正他們錯(cuò)誤的ART認(rèn)知，改善其服藥行為；同時(shí)，加強(qiáng)隨訪(fǎng)和監(jiān)督，以保證病人能夠堅(jiān)持ART。其次，聯(lián)合社會(huì)相關(guān)人員積極宣傳、普及關(guān)于HIV的健康知識(shí)，消除群眾對(duì)HIV青少年的歧視，進(jìn)而包容和接納青少年病人，鼓勵(lì)青少年病人主動(dòng)尋求社會(huì)支持，并促進(jìn)青少年病人的診斷告知。另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)動(dòng)員青少年與其家庭成員之間進(jìn)行積極的家庭互動(dòng)，營(yíng)造和諧的家庭氛圍；并加強(qiáng)與社會(huì)力量的合作，幫助病人形成穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)和監(jiān)護(hù)關(guān)系?？傊?，有效干預(yù)方案的制定與實(shí)施是必要的，這將改善病人的服藥依從性，進(jìn)而使病人受益終身。