楊許艷，譚玲玲，朱璐蘭，譚 佳，高 紅*

1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 421001；2.南華大學(xué)護理學(xué)院；3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children's Emergency Fund,UNICEF)與世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)倡導(dǎo)在嬰兒出生后6個月內(nèi)提供純母乳喂養(yǎng)，并持續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或更長時間[1]。為了使母親建立和維持6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，UNICEF和WHO還推薦在新生兒出生的第1個小時內(nèi)就開始母乳喂養(yǎng)、盡可能進行純母乳喂養(yǎng)、按需哺乳等。而在新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）這個特殊的病房，新生兒不僅病情重、變化迅速，而且還處于母嬰分離狀態(tài)，在此情況下早期的母乳喂養(yǎng)變得比較困難[2]。目前，國內(nèi)外的研究主要集中在早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，普遍認為母乳喂養(yǎng)情況不容樂觀。2018年國內(nèi)的一項研究結(jié)果顯示，NICU的極/超低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率僅為37.2%[3-5]，尚未見足月兒的具體數(shù)據(jù)。歸結(jié)NICU低母乳喂養(yǎng)率的原因包括實施無陪護病房管理模式、母嬰分離、知識缺乏、NICU相關(guān)設(shè)施缺乏等諸多因素[6]。本研究從NICU護士視角下構(gòu)建低母乳喂養(yǎng)率的歸因模型，并探討其干預(yù)路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取了某三級甲等醫(yī)院NICU 21名護士，其中已婚13人，未婚8人；工作年限3～18年。學(xué)歷：碩士研究生2人，本科生11人，專科8人。納入標準：在NICU獨立工作≥2年；輪轉(zhuǎn)過不同工作時間制的班次；與不同患兒家長接觸過，并在上班時間登記和接受家長送過來的母乳；自愿參與本研究。排除標準：進修護士；休假/外出學(xué)習(xí)的護士。

1.2 方法 本研究采用以質(zhì)性研究數(shù)據(jù)的收集、分析為基礎(chǔ)，提取概念并建構(gòu)理論的扎根理論研究方法，這有助于觀察和解讀現(xiàn)實問題[7]。本研究的目的為構(gòu)建護士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率的歸因模型及探索出最貼近臨床實際的干預(yù)路徑，采用程序化扎根理論分析方法在NICU工作場所進行“情景中”的研究較為合理。

1.2.1 資料收集方法

1.2.1.1 半結(jié)構(gòu)式深度訪談 研究者于2020年8月—10月在某三級甲等醫(yī)院的NICU進行實地觀察與訪談。訪談提綱的設(shè)計是緊緊圍繞研究主題進行的，同時采用了開放式問題和封閉式問題，邏輯嚴謹。設(shè)計訪談具體問題時主要遵循以下原則：①用簡明的語句說明訪談目的；②訪談問題盡量客觀，避免有意識的引導(dǎo)、暗示，研究者尊重客觀事實；③訪談問題的設(shè)置依據(jù)先封閉式后開放式的順序，逐步推進訪談的深度。本研究得到了醫(yī)院和NICU的支持，研究者嚴格按照研究對象的納入標準和排除標準選擇受訪者，事先與受訪者一起商定訪談時間和地點，根據(jù)訪談提綱收集資料。主要訪談提綱包括：①您的母乳喂養(yǎng)知識來源于哪里？您最信任的來源是什么？為什么？②您覺得您目前掌握的母乳喂養(yǎng)知識可以滿足工作需要嗎？如果不滿足，您會怎么解決？會接受哪種方式的培訓(xùn)？③寶寶入院時，您是否會積極為患兒家屬宣教母乳喂養(yǎng)？宣教內(nèi)容有哪些？用哪些方式？您覺得哪種宣教效果最好？④對于母乳喂養(yǎng)，您希望得到患兒父親什么樣的理解或幫助？⑤對于母乳喂養(yǎng)，您希望得到患兒母親什么樣的理解或幫助？⑥您在接收母乳時有何感受？讓您最深刻難忘的場景是什么？⑦您在工作中接收母乳有困難嗎？有哪些困難呢？⑧對于新生兒科的母乳喂養(yǎng)，您覺得還有哪些工作需要改進？⑨您周圍的人對母乳喂養(yǎng)的評價是什么？您會參與評論嗎？為什么？整個訪談過程以及訪談資料遵循保密原則和匿名原則，每次訪談都征得受訪者同意后，全程錄音，訪談時間15～45 min。訪談人員營造出輕松、愉悅的談話氛圍。

1.2.1.2 參與式觀察法 訪談人員扎根于醫(yī)院NICU，與護理人員建立聯(lián)系。通過觀察護理人員的日常工作、護理人員如何接待新入院病人、護理人員和患兒家長的溝通、接受母乳的流程、母乳儲存、喂奶前母乳準備流程、工作場所周圍環(huán)境等與本研究目的相關(guān)的內(nèi)容，并做好一手資料的記錄。

1.2.2 資料分析 每次訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字資料，并由2名研究者對訪談資料進行核對，以免遺漏信息。與此同時，對每次訪談資料進行初步分析研究，以及時調(diào)整訪談用語和提綱。所有訪談結(jié)束后，采用NVIVO11.0質(zhì)性資料分析軟件對訪談資料進行歸納分析，由雙人錄入、分別單獨編碼。信度采用編碼一致性進行檢驗，根據(jù)各編碼人員編碼分類的相同數(shù)目與各類編碼均數(shù)的比值計算出編碼一致性Kappa系數(shù)[8]。效度檢驗：①根據(jù)Member Checking進行檢驗，選擇3名不同研究人員（參與訪談過程或者熟悉該研究領(lǐng)域）根據(jù)研究日志和訪談記錄對編碼進行審核，對存在爭議的編碼經(jīng)過反復(fù)交流討論后，最終達成一致，確保訪談資料編碼的真實性和準確性[9]；②根據(jù)Triangulation檢驗方法，本研究采用大量閱讀相關(guān)文獻資料、參與觀察、學(xué)術(shù)交流等方法，對已有材料進行認真分析，確保編碼與理論的契合度[9]。在分析數(shù)據(jù)的過程中不再產(chǎn)生新的概念和理論時，可認為資料達到飽和。

2 結(jié)果

依據(jù)程序化扎根理論分析方法處理研究數(shù)據(jù)，即遵循“開放式編碼-主軸式編碼-理論編碼”的程序進行數(shù)據(jù)分析。

2.1 開放式編碼和主軸式編碼 在NVIVO 11.0中進行開放式編碼，對原始研究資料中的詞匯、語句和段落抽象提取并概念化，并將相同或類似的概念進行范疇化。2名研究員提取的自由節(jié)點數(shù)分別是296個和326個，完全相同和相近的節(jié)點數(shù)為287個，編碼一致性Kappa系數(shù)為0.92，經(jīng)課題組成員討論比較后最終提取了307個節(jié)點。通過將相同或相似意義的自由節(jié)點合并，最終提取49個樹狀節(jié)點。限于篇幅，每個范疇對應(yīng)的初始概念及部分舉例的原始資料見表1。為了理清初始概念的區(qū)別和關(guān)聯(lián)，對開放式編碼的樹狀節(jié)點進行分類和整理，并重新排列形成主軸式編碼。在這個階段，本研究歸納出4個主范疇和15個次范疇。具體見表1。

表1 NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因模型的主軸編碼

（續(xù)表）

2.2 理論編碼和模型構(gòu)建 在基于開放式和主軸式編碼之上進行了理論編碼，它是以理論建構(gòu)為目的，是對概念、類屬不斷進行整合的過程。Glaser認為理論編碼是具體化了前兩個階段中所形成的類屬關(guān)系，同時把一些不成體系的概念重新進一步聚攏在一起[7,10]，因此，理論編碼不僅是反映研究問題的核心架構(gòu)，而且還是研究問題理論化的重要步驟。本研究確定的核心范疇是NICU低母乳喂養(yǎng)率的誘導(dǎo)因素和演化機制。根據(jù)故事線發(fā)掘出4種誘因匹配機制，其中母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識及其來源的選擇偏向是NICU低母乳喂養(yǎng)率的根本誘因；NICU護士不同的情緒觸發(fā)和心理偏向是NICU低母乳喂養(yǎng)率的直接誘因；護患雙方資源擁有類型是NICU低母乳喂養(yǎng)率的外在誘因；NICU醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中形成的封閉式管理等制度積弊，是加劇NICU低母乳喂養(yǎng)率的宏觀誘因。本研究將該理論稱之為護士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率的四位歸因模型，見圖1。

圖1 護士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因魚骨圖

2.3 理論飽和度檢驗 本研究對剩余的其他3個案例的訪談內(nèi)容進行編碼分析，結(jié)果顯示未出現(xiàn)新的概念和范疇，在已有的范疇之間也并未出現(xiàn)新的關(guān)聯(lián)。在分析新的訪談內(nèi)容過程中未發(fā)現(xiàn)新的概念和理論時，可認為該研究理論已經(jīng)達到了理論飽和。

3 NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因模型和闡釋

通過對質(zhì)性研究數(shù)據(jù)的開放式編碼、主軸式編碼、理論編碼和理論飽和度檢驗多個步驟，最終得到NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因模型。接下來將從知識、心理、資源、制度4個方面闡釋護士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率的原因及其作用機制。

3.1 知識-選擇：根本誘因 NICU的母乳喂養(yǎng)知識不同于一般大眾所了解的母乳喂養(yǎng)知識，它包括了母乳喂養(yǎng)的基本知識、母乳的采集知識、轉(zhuǎn)運知識、儲存知識、加熱和喂養(yǎng)知識以及母乳喂養(yǎng)各個環(huán)節(jié)的衛(wèi)生知識等?；純杭覍賹@些知識的掌握程度、理解程度以及醫(yī)護人員對這些知識的掌握程度、理解程度和宣教程度等都會對母乳喂養(yǎng)率產(chǎn)生重要影響。①醫(yī)護人員的母乳喂養(yǎng)知識情況：有研究者對NICU護士母乳采集存儲知識進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護士母乳采集存儲知識處于較低水平[11]。②患兒父母的母乳喂養(yǎng)知識情況：有文獻報道，二胎孕婦母乳喂養(yǎng)知識平均得分處于中上水平,母乳喂養(yǎng)知識主要來源于周圍人的經(jīng)驗，而第一胎為配方奶喂養(yǎng)、無正式職業(yè)及年齡較低的二胎孕婦母乳喂養(yǎng)知識得分較低[12]。國內(nèi)外多項研究表明，母乳喂養(yǎng)知識得分情況與母乳喂養(yǎng)率呈正相關(guān)[13-15]。

國內(nèi)新生兒科大多采用封閉式管理，住院新生兒母乳喂養(yǎng)率普遍較低[16]。通過成立多學(xué)科團隊管理小組對NICU醫(yī)護人員進行母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)，對住院患兒家屬進行健康教育，發(fā)現(xiàn)提升醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)知識水平和患兒父母母乳喂養(yǎng)意識能有效提高NICU母乳喂養(yǎng)率[17]。此外，結(jié)合知信行理論，可認為知識-選擇是NICU低母乳喂養(yǎng)率的根本誘因。

3.2 心理-偏向：直接誘因 觸發(fā)NICU護士干預(yù)母乳喂養(yǎng)的行為會受到個人心理偏向的影響，這種偏向往往是外生的，且與特定的社會關(guān)系緊密相連。心理偏向不僅受到經(jīng)濟因素的影響，還會受到態(tài)度、情感、經(jīng)驗和動機的影響[18]。在NICU低母乳喂養(yǎng)率這一現(xiàn)實問題中，持有不同心理偏好的主體，對母乳喂養(yǎng)的感知、心理預(yù)期、肯定或否定其價值也不盡相同，因而會反映在具體行動上。因此，可以認為心理-偏向是NICU低母乳喂養(yǎng)率的直接誘因。

3.3 資源-工具：外在誘因 資源構(gòu)成了解決問題的基礎(chǔ)，在一定程度上決定著行為主體能否達成目的以及在患兒無法得到母乳喂養(yǎng)時所能夠選擇的對抗工具。NICU的資源主要從基礎(chǔ)設(shè)施、人才隊伍、媒體宣傳、工作強度和經(jīng)濟壓力5個層面影響著患兒母乳喂養(yǎng)。我國國內(nèi)絕大多數(shù)新生兒科都采用封閉式管理，母嬰處于分離狀態(tài)，這種情況不利于新生兒母乳喂養(yǎng)。NICU的新生兒要采用母乳喂養(yǎng)就要牽涉很多資源，一是基礎(chǔ)設(shè)施，如母乳運送的裝置、人力等；二是護理人員的人才隊伍，如干預(yù)母乳喂養(yǎng)的人力、能力，接收母乳的人力等；三是媒體資源，如商家對嬰幼兒奶粉的廣泛宣傳，導(dǎo)致很多新生兒父母認為配方奶粉比母乳更有營養(yǎng)，而不選擇母乳喂養(yǎng)；四是工作強度，如新生兒科工作量大也會影響母乳喂養(yǎng)率；五是經(jīng)濟壓力，如送母乳的成本過高也是阻止母乳喂養(yǎng)的一個重要因素。因此，資源-工具是NICU低母乳喂養(yǎng)率的外在誘因。

3.4 制度-沖突：宏觀誘因 制度是組織在一定理念指導(dǎo)下形成的若干運行規(guī)則，或用以規(guī)范人們互動行為的約束條件[19]。制度能夠決定個體行為選擇的范圍和邊界[20]。NICU因服務(wù)對象的特殊性，消毒隔離、醫(yī)院感染管理、探視等各種規(guī)章制度要求嚴格，對新生兒母乳喂養(yǎng)也會造成一定的影響，比如會大幅度減少母嬰接觸，對母乳的衛(wèi)生要求高等。在封閉式醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護人員與患兒家屬不僅溝通次數(shù)有限，且也無法保證每次患兒的溝通對象是同一個家屬，這也大大地影響了母乳喂養(yǎng)的宣教。因此，在這些宏觀因素的影響下，很多時候制度會制約NICU的母乳喂養(yǎng)。

4 干預(yù)路徑構(gòu)建的啟示

構(gòu)建“Knowledge-Psychology-Resources-System”(KPRS)干預(yù)機制，提高母乳喂養(yǎng)率。提高NICU母乳喂養(yǎng)率一直以來都是個難題，這個問題不是單一的、簡單的問題，因此，解決此難題需要正確的干預(yù)路徑+綜合解決方案，需要NICU護士、患兒父親、患兒母親共同參與。對NICU護士而言，首先，要不斷學(xué)習(xí)和儲備母乳喂養(yǎng)的科學(xué)知識，并要把這些知識融會貫通到臨床實際工作中，為患兒服務(wù)；其次，在具備了知識的基礎(chǔ)上，盡可能將周圍環(huán)境、人和事物所帶來的負面情緒、過高的期望以及不正確的價值取向給予正向引導(dǎo)；最后，在現(xiàn)有NICU制度與新生兒母乳喂養(yǎng)有沖突時，應(yīng)該充分利用周圍的資源，克服困難，把以前的不可能嘗試變?yōu)榭赡?，把以前的不愿意做、不敢做努力變?yōu)榉e極、主動地做，以有效地、穩(wěn)定地提高母乳喂養(yǎng)率，最大可能地為新生兒爭取有利于他們健康成長的天然最佳食物。