衛(wèi)雯詩，楊益群

1.蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 215000；2.蘇州大學(xué)附屬獨墅湖醫(yī)院/蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

中心靜脈通路裝置（central venous access devices,CVAD）廣泛用于急重癥、慢性疾病病人，主要包括中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）和全植入式輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP），為醫(yī)院和家庭護理場所的輸液治療提供了必要的血管通路[1]。盡管CVAD的使用大部分是安全的，但仍然會有感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，直接影響病人的生命安全[2]。為避免感染的發(fā)生，一般實施CVAD相關(guān)部位的標(biāo)準護理，如基于摩擦技術(shù)的皮膚消毒、透明敷料的持續(xù)使用和定期更換等，但這些措施會對皮膚造成刺激和創(chuàng)傷，引起皮膚損傷[3]。而大多數(shù)置入CVAD的病人伴有嚴重的基礎(chǔ)疾病且免疫功能低下，導(dǎo)致病人皮膚屏障功能受損及修復(fù)延遲，導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險增大[4]。臨床上常見的CVAD相關(guān)皮膚損傷包括醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)和醫(yī)療器械相關(guān)壓 力 性 損 傷（medical device related pressure ulcers，MDRPU)[2-3,5-6]，其中MARSI包括表皮剝脫、張力性水皰、皮膚撕裂、接觸性皮炎、皮膚浸漬和毛囊炎等。研究顯示，CVAD相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生率較高。國外一項系統(tǒng)評價顯示，CVAD相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率為11.7%[2]；而國內(nèi)調(diào)查顯示，腫瘤病人PICC相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率為26.40%～33.99%[7-9]。但這一常見的問題往往被醫(yī)務(wù)人員所疏忽[10]。而CVAD相關(guān)皮膚損傷是一種潛在可預(yù)防的并發(fā)癥[11]。因此，對CVAD置管病人進行早期干預(yù)尤為重要。目前，國內(nèi)外有關(guān)CVAD相關(guān)皮膚損傷的干預(yù)研究較為局限，Broadhurst等[1]對34個國家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于CVAD相關(guān)性皮膚受損的管理存在很大差異。因此，現(xiàn)通過對國內(nèi)外CVAD相關(guān)皮膚損傷的評估、預(yù)防和治療等研究進展進行綜述，以期為我國開展相關(guān)研究提供參考借鑒。

1 CVAD相關(guān)皮膚損傷的評估

美國Infusion Nursing Society（INS）指南（2016）[11]建議，選擇導(dǎo)管固定裝置時，需要評估病人的年齡、皮膚有無水腫/滲液、是否完整、既往有無MARSI發(fā)生史等，但評估內(nèi)容較為主觀，缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，皮膚損傷風(fēng)險因素主要包括病人自身因素（老齡、民族、肥胖、皮膚潮濕多汗、過敏史、MARSI發(fā)生史、睡眠狀態(tài)不佳）和醫(yī)源性因素（消毒劑種類、敷貼種類、維護手法、導(dǎo)管固定裝置）[7-9,12-16]，但調(diào)查的人群多集中于PICC腫瘤病人，建議應(yīng)用循證手段系統(tǒng)評價置入CVAD人群相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險因素，建立針對CVAD相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險預(yù)測模型或風(fēng)險評估量表，以識別高危病人。針對高危人群，醫(yī)護人員應(yīng)進行定期皮膚檢查并詳細記錄[17]。Broadhurst等[3]指出，護士評估記錄的內(nèi)容應(yīng)包括皮膚顏色、質(zhì)地、彈性、外觀均勻性、完整性、有無斑點等，以確定潛在的皮膚異常跡象。因治療間歇期病人需要長期居家照護，因而除了醫(yī)護人員評估外，病人的自我評估也很重要。Webster等[18]研制了出院病人使用的PICC置入部位評估工具（PICC Site Assessment Tool，PICC-SAT），共包含4個敷料完整性相關(guān)的條目以及3個局部皮膚改變相關(guān)的條目，旨在評估置入部位是否出現(xiàn)局部感染、刺激性皮炎或接觸性皮炎等情況。該工具在護士和病人間獲得了較高的一致率，可靠且易操作，為病人自我評價提供了一個明確的參考標(biāo)準。

2 CVAD相關(guān)皮膚損傷的預(yù)防

2.1 合理使用消毒劑 研究表明，消毒劑是導(dǎo)致皮膚損傷的危險因素之一，分析原因可能與其破壞皮脂屏障、干擾皮膚微循環(huán)有關(guān)[19]。美國INS指南（2016）[11]推薦使用＞0.5%葡萄糖氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）乙醇溶液作為皮膚消毒劑，但對已經(jīng)發(fā)生皮膚損傷的病人以及早產(chǎn)兒、新生兒存在皮膚刺激和化學(xué)灼傷的風(fēng)險[20-21]。相關(guān)研究表明，降低CHG消毒劑的濃度可以減少皮膚損傷的發(fā)生[22]。澳大利亞一項針對2 688例置入CVC病人的隨機對照試驗顯示，0.5%和1%濃度的CHG消毒劑相對于2%濃度的CHG消毒劑可以降低皮膚損傷的發(fā)生率，且不增加血流感染的風(fēng)險[22]。其次，在降低消毒劑濃度的同時，可考慮更換其他溶劑。荷蘭一項對82例胎齡＜26周早產(chǎn)兒的回顧性隊列研究比較了使用0.5%CHG乙醇溶液和0.2%CHG醋酸溶液作為皮膚消毒劑的兩組患兒皮膚損傷的發(fā)生率，結(jié)果顯示，0.5%CHG乙醇溶液組患兒皮膚損傷的發(fā)生率為22%，其中嚴重皮膚損傷占比為17%；而0.2%CHG醋酸溶液組患兒其皮膚損傷的發(fā)生率為5%，其中嚴重皮膚損傷人數(shù)占比僅為1%，兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[19]。最后，可考慮使用替代消毒液，如聚維酮碘。Yu[23]一項針對成人置入CVC病人的Meta分析表明，使用CHG乙醇溶液進行皮膚消毒引起的皮膚反應(yīng)發(fā)生率是聚維酮碘乙醇溶液的3.81倍[95%CI（1.67,8.73)]，而國內(nèi)一項對PICC置管維護的5 235例惡性腫瘤病人的回顧性分析建議年齡＞50歲病人皮膚消毒劑可考慮首選聚維酮碘，年齡12～50歲可考慮首選CHG[24]。無論使用何種消毒液，粘貼敷料前均應(yīng)充分待干，否則會增加刺激性接觸性皮炎和潮濕相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險[25]。INS指南（2016）[11]建議CHG乙醇溶液待干時間至少30 s；聚維酮碘至少1.5～2.0 min。

2.2 正確應(yīng)用敷貼 透明薄膜敷料特點為透氣不透水，病人出汗較多時常伴有體液凝集[26]，敷貼下方丙烯酸酯類壓敏粘膠劑較多，粘貼牢固的同時也易引起病人皮膚過敏[14]。國外研究較多集中于標(biāo)準聚氨酯敷料、紗布敷料以及CHG浸漬的敷料。Ullman等[27]的Meta分析指出，標(biāo)準聚氨酯敷料和紗布+膠帶、CHG浸漬的敷料引起的皮膚損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)研究較多推薦使用低敏敷貼[28]，如IV 3000敷貼或水膠體敷貼。王敬等[28]為期18周的試驗研究表明，此兩類敷貼均可顯著降低接觸性皮炎的發(fā)生率。但有學(xué)者在導(dǎo)管維護過程中發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料邊緣易松動，導(dǎo)管固定欠牢固，易發(fā)生非計劃性脫管事件，且滲出液較多的創(chuàng)面也不建議使用[26]。此外，對于風(fēng)險評估為皮膚極度脆弱的病人，建議選擇粘力較小的敷貼[29-30]。相關(guān)研究表明，硅樹脂敷貼更柔軟，粘力較小且恒定，能減輕移除粘膠的不適和疼痛感，降低病人表皮剝脫的風(fēng)險[31-32]。若病人本身存在皮膚疾?。ㄈ鐑和蟀捫员砥に擅?、中毒性表皮壞死溶解癥），不可使用醫(yī)用膠粘劑，應(yīng)改用筒狀紗布[33]。

此外，敷料更換手法、頻率也會影響皮膚損傷的發(fā)生。規(guī)范護士操作流程對預(yù)防CVAD相關(guān)皮膚損傷具有極為重要的作用。粘貼敷料時，應(yīng)考慮到粘膠伸展方向與肢體活動方向，禁止過度拉伸以及垂直快速去除敷料[34]。必要時，可以使用粘膠去除劑去除粘膠和皮膚保護膜的殘留[35]。INS指南（2016）[11]指出透明半透膜敷料每5～7 d更換1次，紗布敷料2 d更換1次，敷料松動、潮濕、污染時立即更換。然而，頻繁去除敷料可能會進一步加重已經(jīng)受損的皮膚。Renata等[36]的Meta分析提出，延長敷料更換時間（10～15 d）能夠降低造血干細胞移植病人PICC置入部位皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險，但有研究認為延長敷料更換時間，會提高敷料表面濕度[37]，從而增加感染風(fēng)險，因而采納該建議時應(yīng)審慎地選擇應(yīng)用人群。

2.3 合理選擇固定方式 多項研究證實，導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷與導(dǎo)管的固定關(guān)系密切[38-39]，導(dǎo)管固定翼、連接器長期留置將使病人皮膚受壓，導(dǎo)致局部皮膚壓力性損傷甚至感染的發(fā)生，因而國內(nèi)外學(xué)者對于如何改良固定方式以降低皮膚損傷進行了諸多研究。王澤瑋[15]將279例置入PICC病人隨機分為膠條固定組、縫線固定組和思樂扣固定組，發(fā)現(xiàn)思樂扣固定組皮膚過敏的發(fā)生率要遠高于其他兩組，主要與思樂扣底座粘膠覆蓋皮膚面積大、透氣性差有關(guān)，建議研制出更透氣親膚的思樂扣裝置。袁忠等[39]建議在固定PICC體外連接器時使用3M加壓固定繃帶，其將114例接受PICC置管的病人隨機分為兩組，試驗組使用3M加壓固定膠帶采用改良固定法固定PICC體外連接器，對照組使用3M基礎(chǔ)型膠帶采用常規(guī)法固定PICC體外連接器，結(jié)果顯示，試驗組皮膚壓痕、發(fā)紅發(fā)生率均明顯低于對照組，主要與“Y”型加壓繃帶舒適透氣性佳，且將其粘貼在輸液接頭下方起到緩沖及保護作用有關(guān)。國外學(xué)者研制出皮下無縫線固定裝置SAS(subcutaneously anchored sutureless,SAS)[40]，Pittirut等[41-42]證實了在存在皮膚病、皮膚過敏以及醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的病人中應(yīng)用SAS的安全性和有效性，但該裝置尚未引進國內(nèi)。

2.4 應(yīng)用皮膚保護膜 INS指南（2016）[11]和國外專家共識[3]均推薦使用皮膚保護膜以降低CVAD相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險，目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是3M無痛保護膜，其主要成分為高分子丙烯酸三聚合物，可有效隔離粘膠和皮膚分泌物的刺激。李瑋桐等[43]將置入PICC的126例早產(chǎn)兒隨機分為兩組，對照組使用3M透明敷貼，實驗組在此基礎(chǔ)上，將皮膚保護膜以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式涂抹待干，結(jié)果顯示，兩組皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率分別為28.3%和6.2%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，建議對于新生兒、老年人、進行化放療的病人等高危人群，在進行積極的評估之后，預(yù)防性使用皮膚保護膜。

3 CVAD相關(guān)皮膚損傷的對癥治療

3.1 綜合評估 對已發(fā)生的皮膚損傷，護士應(yīng)進行綜合評估，以確定皮膚損傷的類型及嚴重程度。MARSI依據(jù)其癥狀體征可分為輕、中、重3度[44]，MDRPU依據(jù)壓力性損傷嚴重程度分級系統(tǒng)[45]分為1～4期和無法分期。

3.2 對癥治療 針對機械性皮膚損傷，首先需要識別損傷類型。若為皮膚撕裂傷，Hitchcock等[46]建議保留皮瓣并將其卷回原位，皮膚撕裂區(qū)域保持原有的敷料5～7 d，勿二次更換敷料，期間僅使用生理鹽水清潔傷口區(qū)域，并使用硅膠網(wǎng)套覆蓋，傷口周圍皮膚使用IV 3000敷料。若為張力性水皰，蔡汝珠等[47]建議從無水皰側(cè)揭開敷料，靠近水皰處用濕棉簽邊輕按水皰邊撕開敷料，避免其破裂，并用無菌注射器抽出皰液。若為壓力性損傷，應(yīng)重新擺放外露導(dǎo)管，避免再次壓迫患處[45]。

針對接觸性皮炎，可考慮使用促進局部愈合的敷料。馬曉燕等[48]比較了紗布聯(lián)合IV 3000透明敷貼和安普帖的治療效果，結(jié)果表明，安普帖組皮炎平均愈合時間短于對照組，其水膠體結(jié)構(gòu)有助于吸收炎性滲液，促進局部組織的修復(fù)。此外，相比傳統(tǒng)激素乳膏外涂，短期應(yīng)用低中效的皮質(zhì)類固醇聯(lián)合抗生素效果更佳。張曉玲等[49]將60例PICC置管后出現(xiàn)皮疹的病人隨機分為兩組，干預(yù)組予以地塞米松注射液聯(lián)合慶大霉素濕敷，康特森傷口敷料固定。對照組予以艾洛松軟膏外涂，無菌紗布和膠布固定，干預(yù)組治療效果顯著優(yōu)于對照組。除了激素治療，還有學(xué)者提出使用物理療法。張寶宏等[50]的個案報道中，對輸注甲氨蝶呤出現(xiàn)過敏性皮炎的PICC患兒，采用紫外線局部照射治療，藻酸鹽敷料覆蓋破損處皮膚，取得了良好的治療效果。此外，皮炎部位需每24 h進行1次評估，以防感染。若應(yīng)用以上治療措施3～7 d仍未好轉(zhuǎn)，須咨詢皮膚科專家[3]。

皮膚損傷的病人通常伴有傷口刺痛或瘙癢等癥狀，從而降低生活質(zhì)量，因而促進舒適也應(yīng)成為干預(yù)的重要環(huán)節(jié)[3]。國外專家共識[3]推薦醫(yī)護人員使用視覺模擬評分量表定期評估并記錄病人疼痛/瘙癢評分[51-52]，針對疼痛病人可適當(dāng)給予局部或全身止痛劑，針對瘙癢病人可考慮使用冷敷治療或者口服抗組胺藥。此外，爐甘石洗劑也具有較好的止癢、滋潤和保護作用。

4 小結(jié)

本研究圍繞CVAD相關(guān)皮膚損傷現(xiàn)有干預(yù)措施進行了綜述，但上述干預(yù)措施在實施方法和整體性等方面存在很大差異。在實施方法中，干預(yù)措施仍處于探索性研究階段，對干預(yù)機制的基礎(chǔ)研究較少，且缺乏高質(zhì)量、大樣本的隨機對照研究；在整體性方面，現(xiàn)有干預(yù)措施多以單一方法為主，未能從整體角度全面考慮病人的皮膚問題，建議應(yīng)用循證護理[53]的理念，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，積極探索適合我國國情的皮膚損傷管理方案，并進行長期縱向的實證研究，探討干預(yù)的遠期效果，以期為降低中心靜脈通路相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生率、改善病人臨床結(jié)局提供依據(jù)。