針?biāo)幹委熒习麓跪?yàn)案兩則

胡文靜 殷克敬 杜一鳴 李銛鋆 杜旭

上胞下垂，在《目經(jīng)大成》中，又被稱為“瞼廢”，是指上瞼筋脈遲緩不用而下垂的一類病證， 屬于中醫(yī)“痿病”范疇。《素問·痿論篇》中根據(jù)臟腑學(xué)說以及五臟所主理論，又將痿病分為筋痿、脈痿、肉痿、痿躄、骨痿五類，上胞下垂當(dāng)屬筋痿范疇[1]。該疾病嚴(yán)重影響患者的身心健康，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效統(tǒng)一治療方法，現(xiàn)將臨床針?biāo)幹委熒习麓跪?yàn)案2則整理報道于下。

1 風(fēng)痰阻絡(luò)證上胞下垂案

患者，男，28 歲，2019 年7 月26 日主因左眼瞼下垂伴復(fù)視3月余就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，視物重影，自認(rèn)為加班勞累過度所致，未予以重視。休息后，癥狀無明顯改善，次日同事發(fā)現(xiàn)其左眼向外偏，內(nèi)收受限，遂前于西京醫(yī)院就診，行顱腦MRI示: 額竇囊腫；新斯的明試驗(yàn)(-)；斷續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療后效果欠佳，遂就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館?？滔掳Y：神志清，精神可，語言利，左側(cè)眼瞼下垂，視物重影，納差，寐欠佳，小便調(diào)，便溏，舌質(zhì)淡、苔白膩，有齒痕，脈沉滑。查體: 神志清，查體合作，右側(cè)瞳孔2.5，對光反射正常，左側(cè)瞳孔3.5，對光反射略減慢，視力粗試正常，右側(cè)眼球正中位，左眼球外下斜位，左側(cè)眼瞼下垂，遮蓋眼球約3/4，左側(cè)眼球內(nèi)收、上視、下視受限，高級神經(jīng)活動正常，雙側(cè)角膜活動存在，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常。既往無糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史，否認(rèn)家族疾病史。西醫(yī)診斷: 左動眼神經(jīng)麻痹; 中醫(yī)診斷: 上胞下垂(風(fēng)痰阻絡(luò)證)。治則: 祛風(fēng)通絡(luò)，健脾化痰。針刺選穴: 神庭、頭維(雙)、攢竹(單)、絲竹空透瞳子髎(單)、四白(單)、足三里(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)。操作方法: 患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，選用 0. 25 mm×40 mm毫針，取絲竹空向瞳子髎方向深透25～35 mm，捻轉(zhuǎn)瀉法，針感放射到整個眼球周圍為佳；四白直刺入眶下孔約15 mm，攢竹向下平刺約20 mm，神庭、頭維向上平刺約20 mm，均施平補(bǔ)平瀉手法，以局部有酸脹感為度;足三里、三陰交、血海直刺25 mm左右，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針25分鐘，每日1次，6次為 1 個療程，每療程間隔1天。中藥處方如下：生黃芪15 g、夏枯草9 g、地龍9 g、葛根15 g、伸筋草15 g、青葙子12 g、谷精草15 g、雞血藤15 g、荔枝核15 g、茯苓15 g、雞內(nèi)金12 g、炒萊菔子15 g、佛手9 g、肉豆蔻12 g、炒山藥30 g、芡實(shí)9 g、菟絲子9 g、蚤休6 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

2019年8月2日二診，患者左眼瞼可抬起約1/2，眼球活動較前好轉(zhuǎn)，可向上、向下活動，視物重影未見明顯改善。繼續(xù)針刺治療。處方：前方加決明子12 g、沙苑子12 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

2019年8月9日三診，連續(xù)治療后，患者復(fù)視緩解，患者左眼瞼能完全抬起，眼球活動亦恢復(fù)正常。繼針刺治療，守方再進(jìn)7劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

按 本案系動眼神經(jīng)麻痹所導(dǎo)致的上胞下垂，動眼神經(jīng)主要支配上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌等眼部肌肉[2]。動眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜，常出現(xiàn)上胞下垂、視物重影、眼肌麻痹、瞳孔功能障礙等一種或多種臨床癥狀[3]。針刺治療該病療效肯定,與西醫(yī)治療相比,不良反應(yīng)少,安全性高,無明顯依賴性[4]。依其病史及癥狀該患者系營衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，風(fēng)痰入絡(luò)，客于胞瞼所致?！鹅`樞·大惑論》曰：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦……腦轉(zhuǎn)則引目系急……邪中精，其精所中，不相比也則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！被颊咭蚬ぷ鲏毫Υ螅嬍臣白飨⒉灰?guī)律，機(jī)體免疫力下降，風(fēng)痰痹阻腦絡(luò)，清氣不升，目失濡養(yǎng)，而出現(xiàn)上胞下垂，視物重影，偏視等癥狀?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰: “足太陽之筋為目上綱，足陽明之筋為目下綱，熱則筋縱目不開。”攢竹為足太陽經(jīng)穴，四白、頭維為足陽明經(jīng)穴，配以絲竹空、瞳子髎等局部穴位疏通局部氣血、祛風(fēng)通絡(luò)，促使目綱復(fù)常，眼瞼開合有力?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”頭維為足陽明胃經(jīng)、陽維脈、足少陽膽經(jīng)之交會穴，神庭為陽脈之海督脈之穴位，兩穴配伍能補(bǔ)陽柔筋，濡養(yǎng)目系經(jīng)筋。足三里燥濕化痰，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會穴，可健脾益氣、調(diào)補(bǔ)肝腎。申脈陽蹺脈起始穴，陽蹺脈主眼開闔和肌肉運(yùn)動。諸穴合用，共奏補(bǔ)脾益腎、祛風(fēng)化痰、疏經(jīng)通絡(luò)之功。

脾在中焦，主肌肉，為后天之本，為氣血生化之源，且五輪學(xué)說中脾主肉輪。該患者本為營衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，風(fēng)邪入絡(luò)，客于胞瞼所致，故重用黃芪、雞血藤補(bǔ)益氣血，山藥、芡實(shí)、茯苓健脾利濕，雞內(nèi)金、萊菔子健脾消食，使氣血生化有源，固其后天之本，痰濕得消。地龍、葛根、伸筋草疏通經(jīng)絡(luò)，青葙子、谷精草、夏枯草明目；肉豆蔻溫中行氣，荔枝核行氣散結(jié)，佛手燥濕化痰。菟絲子溫而不燥，補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)而不滯。諸藥合用，標(biāo)本同治，使氣血補(bǔ)，痰濕消、經(jīng)絡(luò)通，諸癥除?；颊叨\，視物重影改善不明顯，肝開竅于目，肝腎同源，故加決明子、沙苑子滋其肝腎，使肝之精華上朝于目。

2 脾陽虛上胞下垂案

患者，女，4歲。2018年9月22日主因雙眼瞼下垂就診。患者家屬代述：患者于1年8個月前感冒發(fā)燒后出現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨輕暮重。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，X線片示：胸腺無增大；肌電圖示：神經(jīng)源性損害；RNS未見明顯異常。經(jīng)新斯的明試驗(yàn)診斷為“重癥肌無力-眼肌型”。病情未見好轉(zhuǎn)，患者已自行停用激素。刻下見：精神差，雙眼瞼下垂，兩眼自然睜開向前平視時,雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔約3 mm,雙眼對光反射靈敏,眼球向上、向內(nèi)運(yùn)動受限,無眼震；視物時有仰頭、眉毛高聳之勢。平素怕冷，納差，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。2018年9月22日實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示: 血常規(guī)：白細(xì)胞12.10×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)3.47×109/L，紅細(xì)胞3.42×1012/L。紅細(xì)胞沉降率34 mm/h末(0～15 mm/h 末), 頭顱MRI、生化檢查等均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無力；中醫(yī)診斷：上胞下垂(脾陽虛)。補(bǔ)中益氣湯加減：生黃芪8 g、升麻5 g、益智仁8 g、柴胡5 g、茯苓8 g、佛手6 g、巴戟天5 g、紅景天8 g、鹿晗草8 g、黃精8 g、菟絲子6 g、雞內(nèi)金8 g、陳皮6g、炒白術(shù)8g。7劑，每劑3煎，50 mL裝。

2018年9月29日二診：服藥后雙眼瞼下垂較前緩解，視物時仰頭、眉毛高聳之勢較前減輕。雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔約2 mm,眼球向上、向內(nèi)運(yùn)動受限明顯減輕，納欠佳，寐差，二便調(diào)。處方：前方加黨參12 g、生黃芪加至12 g、益智仁12 g、夜交藤8 g、清半夏6 g、石菖蒲8 g。7劑，每劑3煎，50 mL裝。

2018年10月8日三診：服藥后眼瞼下垂明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔不足1 mm,眼球向上、向內(nèi)運(yùn)動受限較前亦減輕。怕冷已明顯緩解，納欠佳，寐安。處方：前方去巴戟天，加絡(luò)石藤8 g、當(dāng)歸6 g、川芎6 g、僵蠶5 g。7劑，每劑3煎，50 mL裝。

四診:服藥后眼瞼下垂基本消失，活動正常。但活動后汗出多，納可，寐安，二便調(diào)。查體：精神可，視物時仰頭、眉毛高聳之勢已基本消失。雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔不足1 mm,眼球向上、向內(nèi)運(yùn)動已較靈活。上方去紅景天，加山萸肉8 g、浮小麥12 g。14劑，每劑3煎，50 mL裝。隨訪一年，未再復(fù)發(fā)。

按 該患兒上胞下垂屬眼肌型重癥肌無力，病程中僅眼外肌受累，全身其它部位的骨骼肌卻不受牽連為特點(diǎn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可能與自身免疫有關(guān)，部分患者與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，少數(shù)患者有家族史[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效藥物根治本病，目前主要采用抗膽堿酯酶類、激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、胸腺切除術(shù)等手段治療[6-7]，但存在不良反應(yīng)大，易復(fù)發(fā)等問題[8]。

依其臨床癥狀及病史，該患兒屬脾陽虛證。中醫(yī)認(rèn)為陽氣盛衰直接影響則經(jīng)筋主司、肌肉運(yùn)動的功能，如《素問·生氣通天論篇》所言“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！庇智宕鷱堈皲]著《厘正按摩要術(shù)》一書有“目銳眥,內(nèi)眥屬心,上下胞屬脾胃，白珠屬肺”,胞瞼為“肉輪”，脾主之，脾有病可以反映到肉輪，脾氣虛弱，不能生化水谷精微，中氣衰微，且升舉無力，精氣不能上注頭目；《銀海指南》載“中氣不足，為眼皮寬縱”，脾陽虛損，中氣不足，則脾主肌肉功能欠佳，故出現(xiàn)眼瞼下垂。

方中大劑量應(yīng)用黃芪為君，益氣健脾，意在補(bǔ)中培元，張錫純認(rèn)為肢體痿廢實(shí)由胸中大氣虛損導(dǎo)致，黃芪有補(bǔ)胸中大氣之功，其補(bǔ)氣之性擅治肢體痿廢[9]；徐鵬[10]基于數(shù)據(jù)挖掘的中醫(yī)藥治療重癥肌無力用藥規(guī)律分析，得出使用頻數(shù)最多的中藥即黃芪；白術(shù)、茯苓健脾祛濕,前人譽(yù)“白術(shù)為脾臟健脾祛濕第一要藥”；佛手寬中理氣健脾；雞內(nèi)金健脾消食；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；紅景天、黃精可健脾益氣，擅治脾氣虛衰，倦怠乏力等癥；益智仁溫脾止瀉，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有提高免疫力、神經(jīng)保護(hù)等多方面藥理活性[11]；共為臣藥，加強(qiáng)君藥健脾祛濕，補(bǔ)氣行氣之功，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣自和；巴戟天補(bǔ)腎助陽；鹿銜草歸肝、腎經(jīng)，有強(qiáng)筋骨之效；菟絲子亦可補(bǔ)肝腎；三藥補(bǔ)先天之本可培補(bǔ)后天之脾胃，共為佐藥；以升麻、柴胡為使藥，長于升舉陽氣，《本草綱目》引張元素之說，“補(bǔ)脾胃藥，非此為引用不能取效。”虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“又升麻能令清氣從右而上達(dá)，柴胡能令清氣從左而上達(dá)?！狈街杏蒙?、柴胡升舉陽氣，引氣上行，使諸藥到達(dá)病所。諸藥合用，使脾氣健，濕邪祛，切中病機(jī)，自當(dāng)奏效。

3 討論

中醫(yī)關(guān)于上胞下垂的病因病機(jī)主要有“筋熱馳緩，目綱失司”“脾胃氣虛，升陽無力”“ 氣血虧虛，風(fēng)邪客瞼”3種類型[12]?！鹅`樞·經(jīng)筋》載：“足陽明之筋……上合于太陽為目上網(wǎng)，陽明則為目下網(wǎng)……急者目不合，熱則筋縱，目不開”，即上胞下垂病因?yàn)榻?jīng)筋受熱，病機(jī)為“筋縱”“目綱”失司，從而造成了“目不開”；《類經(jīng)》有載：“眼胞也，能開能合，為肌肉之精，主于脾也”。脾主肌肉，故脾的功能可以間接影響到眼瞼的開合。此外，《素問·玉機(jī)真臟論篇》有“脾之不及則令人九竅不通”的記載，金代李杲在《脾胃論·脾虛則九竅不通論》明確提出“脾升清陽”的功能障礙是“目竅之不利”的直接原因。故脾胃氣虛，升陽無力也是上胞下垂另一重要病機(jī)；《諸病源候論》記載：“目，是腑臟血?dú)庵A……然則五臟六腑之血?dú)?，皆上榮于目也。若血?dú)馓?，則膚腠開而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開?！毖?dú)馓澨摚L(fēng)邪客瞼亦會導(dǎo)致上胞下垂。

上述醫(yī)案患者雖發(fā)病機(jī)制不一，但都表現(xiàn)為眼瞼下垂，治療上胞下垂當(dāng)明辨病因，闡發(fā)病機(jī)，辨證論治。案1針?biāo)幗Y(jié)合，療效顯著；案2患兒年幼，故單用補(bǔ)中益氣湯加減，重視培補(bǔ)后天之本，有寧中土，萬邪祛之意。