膏方滋補，還可治療疾??；辨病辨證，更應(yīng)針對體質(zhì)

趙進喜 蘇惠萍 林燕 肖永華 趙勇 劉寧 原文靜

膏劑作為一種重要的中藥劑型，用于臨床防治各種疾病，具有獨特的優(yōu)勢。目前在北方地區(qū)應(yīng)用相對較少，江浙一帶比較流行。臨床上如何用好膏方才能使其發(fā)揮應(yīng)有的療效？北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學教研室趙進喜教學名師工作坊特組織專家，就如何用好膏方以提高臨床療效展開討論，謹總結(jié)匯報如下：

1 膏方的源流與基本構(gòu)成

劉寧副主任醫(yī)師：

中藥的劑型有多種，丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠，每個劑型有自己的特點。膏劑是其中很重要的一個劑型，根據(jù)使用方法的不同可以分為內(nèi)服膏劑和外用膏劑，外用膏劑又可分為硬膏和軟膏。今天所討論的重點是內(nèi)服膏方。

蘇惠萍教授：

戰(zhàn)國時期的《五十二病方》最早出現(xiàn)外用膏方的記載。東漢時期開始對膏方有比較詳細的記載，其中最著名的是《金匱要略》所載的大烏頭煎，其主要功效為祛寒止痛。大烏頭煎制成膏劑的目的有三點，第一是烏頭有毒，制成膏劑可以方便患者控制服用量，第二個是方便患者隨時服用，第三則是減毒增效保鮮。大烏頭煎是蜜煎，蜂蜜能夠解烏頭堿之毒，又能夠保鮮防壞。其后在東晉時期《肘后備急方》收載了大量的外用膏方。至明代以后，出現(xiàn)了適合兒童服用的助胃膏，其中便加了蜂蜜。其他的中藥主要是健脾開胃的功效，因為小孩子都不愛吃苦湯藥，想要長期調(diào)理脾胃，很自然便想到膏劑，既可以調(diào)味，又不用每天煎。至清朝后，陳可冀院士團隊編寫的《清宮醫(yī)案集成》中很多膏方都是補劑，主要目的是調(diào)理慢性病，包括內(nèi)外婦兒各科疾病。之后慢慢便發(fā)展為辨證論治，一人一膏，與現(xiàn)在相似。

膏方的好壞受以下幾個因素影響，第一是組方思路正確，第二是要選用道地藥材，第三是傳統(tǒng)的工藝到位，制膏流程規(guī)范。真正好的膏方要求提起來會“掛旗”。至于膏方的組成，主要有四個方面：第一是草藥飲片，第二是細料藥，第三是膠類藥物，如阿膠、鹿角膠、龜板膠，另有些可以調(diào)味的成分，如蜂蜜等。根據(jù)組成不同膏方又可以分為素膏、葷膏、清膏、蜜膏。其中加有膠類的稱之為葷膏，沒加膠類則稱為素膏，加了蜂蜜即為蜜膏，沒有加蜂蜜則為清膏。在臨床上完全可以根據(jù)具體情況來選擇使用何種類型的膏方。

趙進喜教授：

一般認為膏方的藥味通常較多。實際上并非如此，藥味較少的情況也很多見，如經(jīng)典名方瓊玉膏只有人參、生地、茯苓三味藥組成，甚至還包含單味藥制成膏方者，如紫草膏。可見膏方不必一定是大方，也可以是小方，小方用之得宜同樣可以達到滋補調(diào)養(yǎng)甚至治療疾病的功效。

2 應(yīng)用膏方的注意事項

蘇惠萍教授：

使用膏方有幾個注意事項，第一是關(guān)注出膏量，盡量多選擇根類、莖類這些容易出膏的藥物，而花草類、貝殼類這些不容易出膏的藥物，可以用但不能多用。第二是要注意調(diào)理脾胃，即便患者未出現(xiàn)脾胃運化失常的癥狀，也需在組方中適當加用健脾和胃的藥物，原因是膏方本身有滋膩礙胃之弊。為了防止患者在服用過程中出現(xiàn)脾胃運化功能失調(diào)的情況，常需加用調(diào)理脾胃的藥物。第三就是開路方的問題，所謂開路方就是我們的湯劑。如果患者目前以本虛為主，但當下標實較重，這種情況需要先給患者以開路方開路。經(jīng)過一段時間的湯藥治療，患者病情穩(wěn)定以后再開膏方調(diào)理。第四強調(diào)不要輕易配伍反藥和有毒的藥物。

趙進喜教授：

至于組方思路，因為膏方服用的時間比較長，這就要求我們不僅僅要辨證論治，而要辨體質(zhì)、辨病、辨證相結(jié)合。首先需要辨病，明確這個病人是高血壓還是糖尿??？每個病的核心病機不同，因此治療原則不同。其次需要在四診合參的基礎(chǔ)上辨證論治。除此之外還需要考慮患者為何種體質(zhì)類型，尤其對于亞健康狀態(tài)的人更應(yīng)該強調(diào)辨體質(zhì)，不同的體質(zhì)用方不同。膏方處方的這種思路，實際上非常類似于以前討論過的合方、大方的組方思路。

關(guān)于膏方的其它注意事項，實際上還需要兼顧藥物的寒熱溫涼配伍。如果組方本身性味偏涼，除了和胃之外，還需要加用溫通的藥物。參考《傷寒論》炙甘草湯的藥物組成，就可理解膏方具體用藥配伍的精神。首先是能出膏的藥物劑量必須大，炙甘草湯中生地的劑量就很大。第二個是必須有細料藥，炙甘草湯中就有人參。其次還需有膠類藥物，炙甘草湯即有阿膠。此方既有生地、麥冬，又有人參、阿膠，此類藥物容易滋膩礙胃，因此用桂枝、生姜、清酒等溫散之品來防止藥物太過滋膩而影響脾胃運化功能。

3 如何學習應(yīng)用膏方養(yǎng)生與治病

蘇惠萍教授：

膏方現(xiàn)在的應(yīng)用可以分為以下幾種形式，第一種是由經(jīng)典的名方制成的已獲得生產(chǎn)批號的成品膏，如瓊玉膏、龜鹿二仙膏、固元膏、秋梨膏、二冬膏等。第二種是由新的組方制成的已獲得生產(chǎn)批號的成品膏。第三種就是一些診所、堂館自己制成的膏，與院內(nèi)制劑類似。第四種就是目前三甲醫(yī)院膏方門診開出的臨證膏方，主要特點為一人一方，辨證論治。因此我們要更關(guān)注、掌握的是臨證膏方。臨證膏方的適用人群主要是慢性疾病的患者。這些患者的基本情況是本虛標實，寒熱錯雜，而且通常為因虛致實，病情較為復(fù)雜。這種情況下開出的膏方藥味一般較多，藥物總量常需達到2000 g以上。藥量大另一個因素是藥量過少則無法成膏。

林燕教授：

關(guān)于膏方適用于什么樣的患者，我的體會是較適用于慢性疾病穩(wěn)定期的患者。這種情況下膏劑服用比較方便、味道較好、使用量也相對容易控制，患者比較容易接受?，F(xiàn)在的膏劑種類非常豐富，這就要求我們臨床應(yīng)用時要學會舉一反三，不僅要看治法、主治功效，更要關(guān)注藥物的組成。如京萬紅是一種外用的膏劑，其主要功效為治療燒燙傷。這個膏劑主要由清熱解毒涼血類藥物組成，因此就可以治療燒燙傷之外的其他疾病，如日曬瘡、痔瘡，效果也非常好。所以我們不僅要看適應(yīng)證，更要看藥物組成，配方的君臣佐使，其實這也是我們中醫(yī)的特色所在。

趙勇主任醫(yī)師：

目前內(nèi)服膏方在心內(nèi)科的應(yīng)用前景也非常廣闊。心內(nèi)科的許多常見病，如高血壓、高脂血癥、心絞痛、心衰都是慢性疾病，其基本病機都是本虛標實。因此在患者急性期可以用湯藥進行治療，待病情穩(wěn)定之后即可選用膏方長期調(diào)理善后。

趙進喜教授：

學習膏方不僅要強調(diào)傳承，還要重視創(chuàng)新，舉一反三。繼承應(yīng)是全面?zhèn)鞒袀鹘y(tǒng)醫(yī)學的精髓，而不止學某一流派。我們強調(diào)經(jīng)方、強調(diào)三陰三陽辨證，并非否認其他學術(shù)理論。必須充分學習一切有利于人類健康的知識、技術(shù)，成果和方法，然后扎根臨床，才能提出創(chuàng)新性的見解，發(fā)展中醫(yī)學術(shù)，提高中醫(yī)臨床療效。歷代大家、名醫(yī)先賢皆如此，因此大家只要沿著這條路，就都能夠有所成就，不負韶華。

肖永華教授：

《謙齋醫(yī)學講稿》增補版里最后一章是秦伯未教授介紹個人應(yīng)用膏方的體會。秦老認為膏方的適應(yīng)證主要是結(jié)核病、慢性咳嗽哮喘、遺精、性功能下降等慢性疾病，并且提出在秋冬季節(jié)服用膏方比較合適。秦老從四個方面介紹了自己應(yīng)用膏方的一些體會。第一，在補法當中，秦老提出來可分為溫補、清補、平補、澀補。第二，在組方思路上，秦老的組方思路是先立一個基本方，然后從方選藥，再根據(jù)癥狀做加減，形成膏方處方。藥物劑量應(yīng)當將常規(guī)藥量乘以十倍，如果脾胃弱的人用常規(guī)藥量的5～6倍也可。第三，如果病人服用膏方之后出現(xiàn)腹脹或者大便稀溏的癥狀，可以用砂仁煮水來減輕膏方的滋膩作用；如果出現(xiàn)眼睛發(fā)紅、口干等癥狀，還可以選擇泡菊花水來緩解當下癥狀。且推薦患者使用小勺來控制膏方的服用量，最好是空腹服用，以便于膏方的吸收。第四，關(guān)于制方原則，秦老還強調(diào)中醫(yī)的基本思路，把握基本原則，動靜結(jié)合。

4 結(jié)語

膏方是中醫(yī)藥養(yǎng)生保健與治病的重要劑型，且具有使用方便、味道易于接受以及容易控制用量等優(yōu)點，比較適合慢性疾病穩(wěn)定期的患者，因而具有廣闊的市場及應(yīng)用前景。但目前中國尤其是北方地區(qū)應(yīng)用相對較少，中醫(yī)院校也并無相應(yīng)的課程指導，導致中醫(yī)臨床醫(yī)生對此認識不足、經(jīng)驗欠缺。古今醫(yī)家在“如何運用膏方發(fā)揮中醫(yī)藥療效”方面形成了許多寶貴經(jīng)驗，值得我們認真學習。在具體到臨床應(yīng)用時，我們要嚴格把握其適應(yīng)癥，掌握其組方思路，重視傳統(tǒng)工藝，嚴格遵守相關(guān)規(guī)范，辨體質(zhì)辨病辨證相結(jié)合，在傳承創(chuàng)新的基礎(chǔ)上學會舉一反三，如此才能真正發(fā)揮膏方優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術(shù)繼承人。

蘇惠萍教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院國際部主任醫(yī)師、教授。歷任北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科主任、國際部主任、健康管理中心主任。國家中醫(yī)藥管理局重點學科“中醫(yī)肺病學”學科帶頭人。兼任中國中醫(yī)藥信息研究會膏方分會會長，中華中醫(yī)藥學會健康管理分會副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會國醫(yī)堂館社區(qū)服務(wù)專業(yè)委員會副會長等。

林燕教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院教育處處長。醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師。兼任中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會內(nèi)科專業(yè)委員會理事，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會消化專業(yè)委員會理事，北京中西醫(yī)結(jié)合學會甲狀腺專業(yè)委員會副主任委員。人民衛(wèi)生出版社《中國臨床醫(yī)生》《中國醫(yī)刊》編委，國家自然科學基金項目通訊評審專家等。

肖永華教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室教授，內(nèi)分泌科主任醫(yī)師。醫(yī)學博士，碩士生導師。兼任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常務(wù)理事，中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)委員會理事，《中華糖友》副主編。師從國醫(yī)大師呂仁和教授。

趙勇主任醫(yī)師簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。醫(yī)學博士，師承博士后。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會介入心臟病學專業(yè)委員會理事，中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會委員。主要研究中醫(yī)藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫(yī)郭維琴教授。

劉寧副主任醫(yī)師簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師。中醫(yī)內(nèi)科學博士，針灸推拿學碩士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。