王桂玲運(yùn)用賀氏針灸三通法治療凍結(jié)肩經(jīng)驗(yàn)

張帆 王桂玲 李彬 郭靜 張濤

凍結(jié)肩(Forzen Shoulder)，又被稱為肩周炎，是一種以進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的常見肩部疾患，其發(fā)病率為2～5%[1]，好發(fā)于40～70歲人群[2]。凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)功能受限，盂肱關(guān)節(jié)X射線可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及鈣化性肌腱炎。既可獨(dú)立發(fā)病也可以繼發(fā)于其他疾病[3]，故分為原發(fā)性和繼發(fā)性，但兩者除病因不同外，其所導(dǎo)致的病理及影像學(xué)并沒有明顯差異，均表現(xiàn)為肩袖間隙的炎癥和纖維化[4]。肩關(guān)節(jié)磁共振表現(xiàn)為喙肱韌帶的縮短和增厚，關(guān)節(jié)囊的攣縮以及容積減少[5]。1934年Codman將無明確外傷原因而導(dǎo)致的肩痛伴肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為凍結(jié)肩。直到現(xiàn)在依然有很多文獻(xiàn)在描述凍結(jié)肩時(shí)使用“肩周炎”的名稱[6]。中醫(yī)治療在改善患者癥狀及控制病情方面均有明顯的療效[7-8]。筆者跟隨王桂玲主任醫(yī)師臨床靈活運(yùn)用賀氏三通法治療凍結(jié)肩，以“審因辨治，明辨經(jīng)絡(luò)，分期施治，法用三通”為治療特色，標(biāo)本兼顧，取得佳效。

王桂玲主任自2002年以來師從國醫(yī)大師賀普仁教授，為衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局正式批準(zhǔn)的賀普仁教授的學(xué)術(shù)繼承人。從事針灸臨床工作二十余年，秉承賀普仁教授“病多氣滯，法用三通，分調(diào)合施，治神在實(shí)”的學(xué)術(shù)思想[9]，擅長用三通法治療疼痛性疾病、皮膚病及其它疑難病癥。特遴選、整理、歸納總結(jié)了王桂玲主任治療凍結(jié)肩的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 中醫(yī)針灸治療凍結(jié)肩的概況

凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為上肢大關(guān)節(jié)的痹痛制動(dòng)，屬于中醫(yī)“痛痹”范疇，根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡的不同，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為“肩凝癥”“五十肩”“漏肩風(fēng)”“肩胛周痹”等。治療上以緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)為重點(diǎn)，在傳統(tǒng)毫針刺法的基礎(chǔ)上，配合艾灸、火針、刺絡(luò)拔罐、刮痧、耳穴壓豆多種治療方法，融合病因辨證和經(jīng)絡(luò)辨證為一體，近端取穴以肩關(guān)節(jié)局部鄰近腧穴和阿是穴為主，遠(yuǎn)端取穴以循經(jīng)取穴和經(jīng)驗(yàn)穴為主。

2 審因辨治，明辨經(jīng)絡(luò)，分期施治凍結(jié)肩

肩凝癥(凍結(jié)肩)屬于中醫(yī)痹證范疇，《素問》言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。凍結(jié)肩好發(fā)于50歲左右，七七天癸竭，肝腎虛損，風(fēng)寒濕邪乘虛而入痹阻經(jīng)絡(luò)，或常年過勞導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，不通則痛；或因久病體弱導(dǎo)致氣血不足，肩部筋脈骨骼失于濡養(yǎng)，不榮則痛。王桂玲主任主張按病因辨治，風(fēng)寒濕型以肩痛或伴沉重感，遇寒痛重，得溫痛緩為特點(diǎn)，治療當(dāng)以粗火針深刺、密刺溫通為主；氣血虛型以肩部酸痛，遇勞加重，多伴少氣懶言、神疲乏力為特點(diǎn)，治療當(dāng)以毫針微通或細(xì)火針淺刺、散刺溫通為主；瘀滯型以肩部脹滿疼痛拒按，夜間尤甚，常伴有眠因痛差為特點(diǎn)，當(dāng)以放血強(qiáng)通為主。病因不同，刺法有別。

在針灸施治過程中，注重病因辨治的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》的記載，經(jīng)絡(luò)循行路線經(jīng)過肩部的有手太陰經(jīng)、手三陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)及所屬的經(jīng)筋、經(jīng)別。根據(jù)肩周疼痛部位的經(jīng)絡(luò)循行，以肩前內(nèi)側(cè)痛為主者為手太陰經(jīng)證，可配列缺穴；以肩前痛為主者為手陽明經(jīng)證，可配合谷穴；以肩外側(cè)痛為主者為手少陽經(jīng)證，可配外關(guān)穴，另配經(jīng)外奇穴落枕穴，用之顯效；以肩后痛為主者為手太陽經(jīng)證[10]，可配后溪穴。辨證歸經(jīng)，循經(jīng)配穴。還要明辨病在經(jīng)還是在絡(luò)，病入經(jīng)者多用毫針調(diào)氣通經(jīng)，病入絡(luò)者多用三棱針等活血通絡(luò)。

王桂玲主任在凍結(jié)肩治療中遵循審因辨治結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證并進(jìn)行分期施治的原則。急性期(凍結(jié)進(jìn)行期)發(fā)病時(shí)間短，多在1～3個(gè)月內(nèi)，疼痛重，肩部活動(dòng)受限輕，“急則治其標(biāo)”先以止痛為要，結(jié)合病因辨證，局部腧穴或用粗火針深刺、密刺以溫經(jīng)散寒除濕，或用三棱針放血以祛瘀通經(jīng)活絡(luò)，配合循經(jīng)選取遠(yuǎn)端腧穴及足太陽經(jīng)穴，選用毫針刺，以瀉法為主；緩解期(凍結(jié)期)發(fā)病時(shí)間較長，多在3個(gè)月以上，肩部活動(dòng)受限明顯，疼痛相對減輕，患者久病不愈則易耗傷氣血，辨證以虛為主，局部腧穴用細(xì)火針淺刺、散刺以溫陽益氣活血，配合循經(jīng)選取遠(yuǎn)端腧穴及足陽明經(jīng)穴，選用毫針刺，以補(bǔ)法為主。亦有患者雖病程日久，但瘀血之象明顯，可配合放血療法，攻補(bǔ)兼施。不同時(shí)期針灸治療凍結(jié)肩的指導(dǎo)原則不盡相同，當(dāng)靈活選用。

3 “法用三通”治療凍結(jié)肩

凍結(jié)肩是在人體正氣虛損的前提下，風(fēng)寒濕邪侵襲肩部經(jīng)脈、經(jīng)筋、骨節(jié)，寒濕凝聚，氣血瘀滯，脈道不通或局部失于氣血榮養(yǎng)，故“不通或不榮”為本病病機(jī)。王桂玲主任秉承恩師賀普仁教授“病多氣滯，法用三通，分調(diào)合施，治神在實(shí)”的三通法學(xué)術(shù)思想，擅長靈活運(yùn)用賀氏針灸三通法治療疼痛類疾病。治療上多以溫經(jīng)散寒除濕，活血化瘀通滯，補(bǔ)益氣血為法，使受累經(jīng)絡(luò)得以“通則不痛”或“榮則不痛”。賀氏針灸三通法之微通法、溫通法、強(qiáng)通法在改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和緩解疼痛方面具有針灸特色和臨床優(yōu)勢。

3.1 微通止痛法

微通止痛法是指運(yùn)用毫針針刺達(dá)到止痛效果的一種治法，也是臨床上最為常用和最基本的止痛刺法。所謂微通，一曰針具之微，早在《靈樞·九針十二原》中就有描述“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”，后《標(biāo)幽賦》亦指出“觀夫九針之法，毫針最微”，針尖如“蚊虻喙”，針身細(xì)巧，可針刺全身穴位，應(yīng)用廣泛；二曰刺法之微妙，從持針、進(jìn)針、行針導(dǎo)氣、補(bǔ)瀉手法、留針到出針，各個(gè)環(huán)節(jié)無不體現(xiàn)刺法技術(shù)的精妙，以達(dá)賀氏微通法治神亦守神、氣至而得氣、得氣后氣至病所的微通刺法要求，從而實(shí)現(xiàn)《靈樞·九針十二原》所言“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見青天”之功效。

凍結(jié)肩在古代文獻(xiàn)中其發(fā)病機(jī)理多以正氣虛弱為本，《素問·脈要精微論篇》曰“背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣”。《醫(yī)學(xué)舉要》云“肩背作痛，手太陰、足陽明為病，肺朝百脈，肺病則不能管束一身，故肺有病即肩背作痛。又背為陽明之府，陽明有虧，不能束筋骨而利關(guān)節(jié)，即肩垂背曲。若外邪為患，當(dāng)從太陽經(jīng)治”。

王桂玲主任選用微痛法治療凍結(jié)肩，除前面所述辨證歸經(jīng)，循經(jīng)取穴外，常遠(yuǎn)端選取患側(cè)條口透承山。其操作手法應(yīng)為兩步：第1步，深刺患側(cè)條口穴同時(shí)活動(dòng)患側(cè)肩部；第2步，得氣后直刺透向承山穴，直到在承山穴處皮膚觸摸到針尖為宜。這種刺法較常規(guī)刺法針感強(qiáng)，療效佳。條口為足陽明胃經(jīng)穴，足陽明胃經(jīng)多氣多血，如其平調(diào)，內(nèi)外皆養(yǎng)，五臟皆安。以3～4寸毫針深刺條口穴的同時(shí)配合患側(cè)肩部活動(dòng)，不僅能夠鼓舞脾胃中焦之氣，令其透達(dá)四肢，更能引氣上行，氣至病所，促進(jìn)肩部“氣滯”之經(jīng)脈通暢，局部氣血充盛，方達(dá)到濡筋骨、利關(guān)節(jié)的作用，此為治本之法。承山為足太陽膀胱經(jīng)穴，太陽為六經(jīng)之首，人體“藩籬之本”，外界風(fēng)寒邪氣侵襲人體首犯太陽；承山穴名意指隨膀胱經(jīng)經(jīng)水下行的脾土微粒在此固化，具有固化脾土以助運(yùn)化水濕之功效。條口透刺承山通過扶正以祛除風(fēng)寒濕邪，標(biāo)本兼治，最終達(dá)到調(diào)暢凝滯的氣機(jī)之功效，通則不痛。

患者，女，53歲，主訴“左肩疼痛5個(gè)月，伴活動(dòng)受限3周”就診，5月前左肩無明顯誘因出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)雖不受限，但自覺抬舉費(fèi)力，自行外用麝香壯骨膏、扶他林等藥物，效果甚微，3周前患者發(fā)現(xiàn)左肩活動(dòng)受限，左上肢不能抬舉過肩，夜間肩部疼痛，影響睡眠，白天倦怠乏力。舌質(zhì)淡，苔薄白，舌體偏大，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。檢查：左肩內(nèi)側(cè)有壓痛，左上肢前屈5°，外展不能，背屈不能。辨證：氣血不足，筋脈失養(yǎng)。治法以補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)筋脈。取穴：3寸毫針深刺左側(cè)條口同時(shí)活動(dòng)左肩，后直刺條口透承山，左肩局部取穴肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴，遠(yuǎn)端取穴加列缺，用補(bǔ)法。每周針刺5次，共針刺10次后，左肩疼痛VAS評(píng)分從10分到3分，左肩疼痛明顯緩解，睡眠及生活質(zhì)量明顯改善。

3.2 溫通止痛法

溫通止痛法是指運(yùn)用以火針和艾灸為主的刺灸方法達(dá)到止痛效果的治法?！鹅`樞·經(jīng)筋》在手三陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)經(jīng)筋病的治療描述中均提到了“燔針”，可見“燔針”的治療對于經(jīng)筋病最具特點(diǎn)和擅長?！办茚槨笔滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官針》云“九曰焠刺，焠刺者刺燔針則取痹也”。焠刺是將燒熱燒紅的燔針快速刺入皮內(nèi)的一種刺法，故“燔針”和“焠刺”即為“火針”和“火針療法”。

這里所說的“火針”不僅僅是一種針具，更是指火針刺法?；疳槾谭ê桶寞煼ú⒎Q為溫通法，其優(yōu)勢和特色就在于“溫”。氣血是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和源泉，溫通法借助火針的火力、艾灸的溫?zé)岽碳ひ约ぐl(fā)人體的陽氣，啟動(dòng)下焦命門之元陽，增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)對氣血的營運(yùn)與推動(dòng)作用，以開閉、疏通脈絡(luò)，即可“借火助陽”以補(bǔ)虛，又可“開門祛邪”以瀉實(shí)，乃至“以熱引熱”使火郁壅滯得瀉，這就是火針、艾灸溫通止痛的獨(dú)特效用。

王桂玲主任認(rèn)為，人體氣血喜溫而惡寒，寒則凝聚不通，唯有借助溫通之法，無邪則溫補(bǔ)，有邪則勝邪。溫?zé)嶂?，寒祛則凝散，經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，氣血調(diào)和，諸病得愈。

對于凍結(jié)肩的溫通法止痛治療，王桂玲主任提到《靈樞·經(jīng)筋》對其的相關(guān)論述“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。其中的燔針，一指火針；二指溫針?！额惤?jīng)》中張介賓釋燔針曰“蓋納針之后，以火燔之使暖也”，又云“燔針，燒針也”。即應(yīng)用火針焠刺，快速地進(jìn)針出針；用溫針法，在進(jìn)針得氣后留針的過程中，針柄上置艾炷火燒以溫針?！耙灾獮閿?shù)，以痛為輸”，指以病人的疼痛感覺變化決定治療的次數(shù)，病灶反映于體表的痛點(diǎn)就是溫通法治療所要選取的穴位?！端貑枴づe痛論篇》云“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則脈外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止”。因寒邪收引引起的疼痛，得溫?zé)峒纯删徑?，而火針是一種有形無跡的熱力，可以溫其經(jīng)脈，鼓舞人身的陽熱之氣，溫煦肌膚，驅(qū)散寒邪，使脈絡(luò)和調(diào)，疼痛自止。

患者，女，45歲，主訴“右肩疼痛1月，逐漸加重伴活動(dòng)受限2周”就診，1月前患者外受風(fēng)寒后出現(xiàn)右肩及右肩背上部輕微疼痛，經(jīng)休息后無明顯緩解，活動(dòng)不受限，未予診治。2周前患者右肩疼痛逐漸加重伴活動(dòng)受限，痛引右肘前，甚則痛引右手拇食指，右肩背上部壓痛明顯，活動(dòng)逐漸明顯受限，右上肢不能完成梳頭、系背部內(nèi)衣扣等動(dòng)作，右肩怕風(fēng)怕涼。舌淡，苔白，邊有齒痕，脈緩。檢查：右肩有壓痛，右上肢前屈90°，外展10°，背屈不能。第一次給予微通法右肩局部穴位、右側(cè)條口及左側(cè)肩部肩髃、肩髎巨刺治療后，右肩略顯輕松，但僅兩日右肩疼痛恢復(fù)如前。第二次就診時(shí)，在用微通法治療前，先采用粗火針點(diǎn)刺右肩局部阿是穴，深度0.5～1寸，采用每針間隔約1 cm的密刺法，速刺疾出，患者立覺右肩輕松，右肩疼痛VAS評(píng)分從10分到5～6分，疼痛明顯緩解，當(dāng)晚VAS疼痛評(píng)分4分，經(jīng)每周2次，治療2周后，右肩無明顯疼痛，活動(dòng)自如。

3.3 強(qiáng)通止痛法

強(qiáng)通止痛法是指運(yùn)用三棱針或一次性采血針等工具的刺絡(luò)放血強(qiáng)通法以達(dá)到止痛效果的治法。強(qiáng)通法是針灸治療中應(yīng)用廣泛、獨(dú)具特色的一種傳統(tǒng)針法。即利用三棱針等在人體一定的穴位或者某淺表部位，刺破血絡(luò)，迫血外泄，使邪隨血出，祛瘀通閉，疏通經(jīng)脈，使經(jīng)氣通暢，營血順達(dá)，以達(dá)到祛瘀活血，通絡(luò)止痛的治療效果。

人體在正常情況下，營衛(wèi)調(diào)和則“陰平陽秘，精神乃治”，若營衛(wèi)不和則陰陽失衡，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，由表及里，稽留不去，直達(dá)筋骨、營血深處，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行阻滯，導(dǎo)致“不通則痛”的病理機(jī)制。若病久或風(fēng)寒濕邪較重，經(jīng)絡(luò)氣血凝滯明顯，?？蓪?dǎo)致肩痛久治不愈。

對于凍結(jié)肩長期疼痛的患者，王桂玲主任注重局部望診及觸診，在疼痛部位?？捎^察到浮于體表、形如小蚯蚓狀、粗細(xì)不等的青紫色血絡(luò)；有的患者局部無明顯浮絡(luò)，但觸診可發(fā)現(xiàn)局部壓痛明顯，部位固定。治療時(shí)使用強(qiáng)通法，用三棱針或一次性采血針在青紫的浮絡(luò)上或固定的壓痛處點(diǎn)刺放血拔罐，待血出盡自然止血后，疼痛多可立減。

患者，女，55歲，主訴“右肩疼痛逐漸加重1年”就診，1年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩前酸脹不舒，當(dāng)時(shí)局部貼敷活血止痛膏藥后癥狀緩解，后又出現(xiàn)右肩疼痛并逐漸加重，右肩、頸、前胸、脅肋、肩胛部均出現(xiàn)不同程度的酸痛，自訴痛楚難以描述，4個(gè)月前開始間斷口服止痛藥物，甚則間斷日服芬必得5片，效不佳。外院行肩部理療、按摩、外用膏藥效甚微。夜間痛甚，強(qiáng)迫體位，輾轉(zhuǎn)難眠。舌暗，苔白，邊有瘀斑，脈沉細(xì)。檢查：右肩髃、肩髎、肩井區(qū)域隱約可見3條直徑約0.5～1 cm左右粗細(xì)不等、顏色青紫的浮絡(luò)，右肩井向肩髃方向浮絡(luò)按之有壓痛，余無明顯壓痛，肩貞處有壓痛，無明顯浮絡(luò)。右上肢前屈120°，外展90°，背屈10°?；颊叩谝淮尉驮\時(shí)首先選取按之有壓痛、較粗之浮絡(luò)，進(jìn)行刺絡(luò)放血拔罐治療，血色黑紫，量約3 mL左右。起罐后患者立刻感覺右肩沉重酸脹感明顯減輕，如釋重負(fù)一般。右肩疼痛VAS評(píng)分從10分到5分，后配合溫通及微通法治療，右肩疼痛明顯緩解。經(jīng)每周2次，治療8周后，右肩無疼痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本自如。

4 總結(jié)

王桂玲主任常言針灸治病貴在保持中醫(yī)臨床思路，應(yīng)以審因辨證為本，首先辨別疾病寒熱虛實(shí)，進(jìn)而辨別病位在經(jīng)還是在絡(luò)，根據(jù)癥狀辨別其應(yīng)歸在何經(jīng)或歸于何絡(luò)。病入經(jīng)者則調(diào)氣通經(jīng)，病入絡(luò)者則活血通絡(luò)。經(jīng)絡(luò)不暢、激惹經(jīng)脈或氣血不足導(dǎo)致不通或不榮是疼痛的基本病機(jī)，通則氣血暢達(dá)，局部得以榮養(yǎng)，故以通止痛才是治療疼痛的根本。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于疼痛的十三條病因描述中有十二條為寒邪所致，只有一條為熱邪引起，且全部使用“客”字，體現(xiàn)邪從外來，客于體內(nèi)，并使用“氣血亂”“血泣”“脈不通”“血不得散”等，高度總結(jié)了疼痛發(fā)病機(jī)理為氣血運(yùn)行障礙。王桂玲主任繼承并發(fā)揚(yáng)了國醫(yī)大師賀普仁教授“道用合一”的針灸學(xué)術(shù)思想和臨證理術(shù)，靈活運(yùn)用微通、溫通、強(qiáng)通三法，將賀普仁教授的“病多氣滯，法用三通，分調(diào)合施，治神在實(shí)”的核心思想貫穿始終，察因知位，妙取三法施治，以達(dá)到通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血，和陰陽，復(fù)氣機(jī)運(yùn)行之常。不斷將多年針灸臨床經(jīng)驗(yàn)面?zhèn)餍氖凇⒋鷤鞒小?/p>