鎖骨骨折治療的新進展

王健 張德華 毛峰 廖燚

鎖骨是介于外側(cè)肩峰和內(nèi)側(cè)胸骨間的雙曲度的扁骨，主要有美觀、保護鎖骨下結(jié)構(gòu)、肌肉附著點、肩胛骨的支撐結(jié)構(gòu)及對上肢支撐幾方面的功能，鎖骨骨折后的不規(guī)范治療將會導致鎖骨的功能受到影響，筆者總結(jié)近年的文獻對鎖骨的流行病學及治療進行綜述。

1 鎖骨骨折的流行病學

楊宗酉等[1]的一項流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，鎖骨骨折占到同期全身骨折的2.78%，兒童及老年人多由低能量間接暴力引起，青年人多由高能量直接暴力引起，男性發(fā)病率高于女性。Chen等[2]的一項流行病學調(diào)查顯示，交通事故和摔倒是引起鎖骨骨折的最主要原因，大約占91%，85%的鎖骨骨折發(fā)生于路上和家中，患者發(fā)病年齡為45～64歲。平均每天的睡眠時間少于7 h，抽煙及嗜酒，及以前曾經(jīng)骨折，這些都是鎖骨骨折的危險因素，體重較大（BMI指數(shù)為超重或者肥胖）被認為是鎖骨骨折的保護因素，因此公共衛(wèi)生行政部門應當減少酒精的消費，禁止吸煙及鼓勵人們補充足夠的睡眠。對于曾經(jīng)發(fā)生過骨折的中年男性應當注意并減少鎖骨骨折的可能危險因素。比利時的一項鎖骨的流行病學研究表明，鎖骨骨折的發(fā)病率增高是因為自行車運動出現(xiàn)了持續(xù)的增高，中年人的手術率要明顯高于年輕人，這主要是年齡相對較大的群體更加注重日常的鍛煉來減少心肺功能的衰退，以及其日常工作相對更加繁忙，因此希望更早地恢復活動[3]。

2 鎖骨骨折保守治療的適應證與注意事項

2.1 鎖骨骨折早期診斷的意義

鎖骨被認為是胸腔的門戶，特別是對于多發(fā)傷的患者，鎖骨往往在創(chuàng)傷發(fā)生階段即容易被損傷。van Laarhoven等[4]的研究結(jié)果表明，鎖骨骨折的患者，往往伴發(fā)胸部損傷。因為鎖骨骨折在早期較為容易診斷，因此一旦發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折，要避免漏診胸部損傷，而且往往鎖骨骨折的程度越重，胸部損傷的程度也越重。

2.2 鎖骨骨折的保守及手術治療的選擇

Ahmed等[5]的一項Meta分析表明，對于非手術治療和手術治療，患者的骨折愈合率、肩關節(jié)功能、再手術率及疼痛評分無明顯差別，手術患者存在因為要取出內(nèi)固定的二次手術可能，非手術患者同樣存在因為骨折不愈合而二次手術的風險。Song等[6]的研究表明，鎖骨中段骨折的非手術治療的效果與手術治療相似，手術治療適用于有早期功能鍛煉及對于功能鍛煉有較高需求的人。Liu等[7]的研究表明，對于移位的鎖骨中段骨折，與保守治療相比，手術治療的花費是非常巨大的，手術治療對功能恢復的優(yōu)勢要3年以上才能收回手術治療的成本，這項研究的結(jié)果不適應于所有類型的鎖骨骨折，其主要觀點是鎖骨骨折治療方式選擇應該是醫(yī)生與患者溝通的結(jié)果。Lenza等[8]的研究表明，對于鎖骨中段骨折，綜合功能、疼痛及生活質(zhì)量的結(jié)果，沒有很好的證據(jù)表明手術治療具有明顯優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在手術僅僅是對于外觀有了輕微的改觀，而針對于一些負面結(jié)果，手術及保守治療無區(qū)別，因此治療方式的選擇應該是綜合手術及保守治療的各種不良結(jié)果，如與手術相關的切口感染及切口裂開、內(nèi)固定刺激等，保守治療相關的明顯的骨折畸形愈合、肩關節(jié)僵硬等，治療方式的選擇一定是基于患者條件，對各種利害仔細權(quán)衡的結(jié)果。Napora等[9]的研究表明，對于許多患者，初期選擇保守治療一定是有原因的，而且從治療效果及并發(fā)癥的角度看，結(jié)果無明顯差別，社會因素要比骨折本身的特點影響更大，對于鎖骨骨折的治療要綜合患者的期待值及活動水平進行個體化選擇，同時要考慮社會因素。

3 不同部位鎖骨骨折術式的選擇

3.1 鎖骨移位骨折手術治療的優(yōu)勢

Bhardwaj等[10]的研究表明，與保守治療相比，移位的鎖骨中段1/3骨折使用鋼板進行手術治療，具有更好的功能、更好的影像學結(jié)果及更少的并發(fā)癥。Ahmed等[5]做的一項Mata分析表明，手術可以獲得良好的復位，從而減少骨折不愈合的發(fā)生以及早期的功能康復，均可以獲得較好的結(jié)果。

3.2 鎖骨中段骨折的術式選擇

3.2.1 鋼板及彈性髓內(nèi)釘治療移位的鎖骨中段骨折對比

微創(chuàng)治療的代表彈性髓內(nèi)釘?shù)氖中g時間更短，手術適應證主要是簡單的鎖骨中段的1/3骨折，與鋼板比較，其尾部的刺激癥狀較多。Ricci等[11]的一項Meta分析表明，鋼板與彈性髓內(nèi)釘在治療鎖骨中段骨折的對比，在術后1年的時候無明顯差別。彈性髓內(nèi)釘尾冒的使用并沒有減輕彈性釘使用的尾部刺激癥狀，因此建議不使用尾冒，髓內(nèi)釘?shù)倪m應證還是應當選擇簡單的鎖骨中段1/3骨折[12]。Eickhoff及Mukhtar等[13-14]的研究表明，彈性髓內(nèi)釘?shù)氖中g時間更短，而且可以更早地移除內(nèi)固定，當然彈性釘?shù)男g后不良反應也比較多，主要為釘尾的刺激，對于B型和C型的骨折，建議選用直徑更為粗大的彈性釘，以獲得更高的愈合率。

3.2.2 鋼板及髓內(nèi)釘治療移位的鎖骨中段骨折對比

Xie等[15]的系統(tǒng)綜述表明，鎖骨的鋼板與髓內(nèi)釘治療相比較，鋼板較易發(fā)生再次手術及因為內(nèi)固定去除而導致的再骨折的發(fā)生，術后的功能及不愈合無明顯差異。Hulsmans等[16]的研究表明，鎖骨中段的粉碎性骨折是發(fā)生內(nèi)固定相關激惹的獨立因素，其研究表明髓內(nèi)釘不適用于粉碎性的鎖骨中段骨折，這種螺釘式的髓內(nèi)釘被認為是安全、微創(chuàng)的，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，最終可以使鎖骨的表征具備非常不錯的外觀及患者的肩部功能恢復良好，可以讓患者更快地回到日常生活中，可以作為治療移位的鎖骨中段非粉碎性骨折的替代療法。Marz和Klzel[17]的研究表明，接骨術成功與失敗的關鍵因素是手術適應證的選擇及手術技術的使用，髓內(nèi)釘多適用于簡單的兩部分骨折，鋼板多適用于多部分骨折，術前規(guī)劃一定要選擇依據(jù)骨折類型選擇合適的鋼板及合適的技術。Hulsmans等[18]的研究表明，鋼板及髓內(nèi)釘分別具有自身的的生物力學優(yōu)勢及缺點，鋼板組具有更好的強度，可以承受更高的載重負荷，髓內(nèi)釘組的優(yōu)點是內(nèi)固定移除后的鎖骨可以承受負荷，因此準確地進行促進骨折愈合的功能鍛煉，同時避免再骨折的臨界點是非常模糊的。臨床上的相關生物力學具有爭議性。無具體的研究表明兩者的關系，因此對于二者的研究更應小心。

3.2.3 鎖骨鋼板及彈性釘治療鎖骨中段骨折對比

與彈性釘置入相比較，微創(chuàng)的鋼板置入術具有更快的骨折愈合速度及更少的并發(fā)癥，特別是對于蝶形骨片及粉碎骨折的患者更是如此，當然從最終的長期隨訪兩者的結(jié)果來看[19]，鋼板在鎖骨中段骨折的治療相比較具有更好優(yōu)勢，微創(chuàng)進行鋼板的置入相比傳統(tǒng)的鋼板治療具有更短的手術時間及更小的手術疤痕，具體到骨質(zhì)愈合的時間，主要還是依據(jù)骨折的復位情況及骨折塊的粉碎情況來決定[20]。3D打印的鏡面模型可以很好地在術前優(yōu)化手術設計及手術方案，這樣的術前設計可以更好地輔助進行鎖骨干骨折的微創(chuàng)操作，特別是對于移位的鎖骨干的骨折，進行微創(chuàng)的鎖骨接骨術具有更好的指導作用[21]。

3.3 鎖骨外側(cè)1/3骨折的術式選擇

鎖骨外側(cè)1/3骨折的CT掃描下的骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的骨小梁的走形決定了鎖骨外側(cè)1/3骨折的壓力的傳導方向，因此術前建議完善CT檢查能更好地指導手術治療[22]。

3.3.1 鎖骨鉤鋼板

Kirsch等[23]的研究表明，移位的鎖骨遠端骨折治療存在極大的挑戰(zhàn)，這是因為鎖骨遠端骨折極其不穩(wěn)定，特別是NEERⅡ型存在極大的骨折不愈合率，因此這一類型的骨折通常是需要手術的，使用鎖骨鉤鋼板治療這一類型的鎖骨骨折，效果滿意，骨質(zhì)愈合良好。

3.3.2 Endobutton技術重建喙鎖韌帶

Kuner等[24]研究表明，鎖骨外側(cè)的1/3骨折存在很多骨折延遲愈合的因素，這些因素包括過早負重、外側(cè)骨塊的大于3 cm及延遲手術，關節(jié)鏡輔助技術下使用Endobutton技術重建喙鎖韌帶治療鎖骨外側(cè)1/3骨折，特別是極其外側(cè)的不穩(wěn)定骨折效果非常好。Xiong等[25]的研究表明針對鎖骨遠端的1/3的不穩(wěn)定骨折，采用Endobutton的治療相對于鎖骨鉤鋼板及外側(cè)1/3鎖定鋼板治療，手術微創(chuàng)，而且肩部的刺激較小，這項技術不會引起醫(yī)源性的喙突損傷，部分患者因為鎖骨側(cè)的紐扣的刺激需要將紐扣移除。Hsu和Zhang等[26-27]的研究均表明，針對鎖骨遠端骨折，喙鎖韌帶的套索重建技術與鎖骨鉤鋼板技術相比具有更少的并發(fā)癥及更好的臨床效果。

3.4 鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折的術式選擇

鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折的發(fā)病率較低，其治療相對比較困難。Xie等[28]的研究表明，采用外側(cè)鎖骨解剖鎖定鋼板反向應用于鎖骨的內(nèi)側(cè)1/3骨折，最終可以使患者的骨折愈合滿意，肩部的功能恢復良好。

4 影響鎖骨骨折手術治療結(jié)果的因素

4.1 鎖骨長度

鎖骨長度是鎖骨骨折治療的一個關鍵因素，鎖骨的長度的判斷可以用標準的方法測量，Hoogervorst等[29]的研究結(jié)果表明，鎖骨透視判斷鎖骨長度的辦法，包括了頭側(cè)到尾側(cè)及尾側(cè)到頭側(cè)的辦法，對比結(jié)果表明，自頭側(cè)向尾側(cè)透視的準確度要好于尾側(cè)向頭側(cè)透視的判斷。Hoogervorst等[30]的另外一項研究表明，鎖骨的長度與優(yōu)勢側(cè)及性別相關，鎖骨的長度兩側(cè)是不等長的，因此利用健側(cè)來判斷鎖骨長度的辦法是不可靠的，評估要結(jié)合優(yōu)勢側(cè)及性別因素進行綜合考慮。

4.2 預塑形雙鋼板

Suter等[31]研究一種標準的測量辦法測量鎖骨骨折的重建方法的可靠性，結(jié)果表明雙鋼板的重建效果要優(yōu)于單鋼板。Worhacz等[32]的研究表明，經(jīng)過預塑形鎖骨鋼板的前方及上方的問題，預塑形的上方鋼板要優(yōu)于前方鋼板及上方未塑形的鋼板，鎖定螺釘在外側(cè)骨折塊的使用能提高整體的上方鋼板的重建效果。Qin等[33]的研究表明，鎖骨的鋼板置入鎖骨的前方，在肩部屈伸的時候內(nèi)固定對于肩部的壓力及內(nèi)置物的壓力更小，因而更具有優(yōu)勢。因此采用預塑的雙鋼板可以兼顧上方及前方鋼板的優(yōu)點，效果好。

4.3 可吸收鋼板

可吸收鋼板與金屬鋼板相比較，具有相當?shù)目箟簭姸龋蔷哂休^低的扭轉(zhuǎn)及懸吊強度，可吸收的內(nèi)植物與金屬內(nèi)植物的災難性的折彎不同的是，可吸收內(nèi)植物的折彎是逐步出現(xiàn)的。這項臨床研究表明可吸收鋼板是可以應用在移位的鎖骨骨折中的，具有較低的失敗率，這包括了影像學的骨折愈合及最終肩部可以恢復滿意的功能[34]。

4.4 患者自身因素對鎖骨骨折治療結(jié)果影響

4.4.1 合并腦外傷

Zhang等[35]的研究表明，合并腦外傷的患者鎖骨骨折愈合較快，原因是M2型巨噬細胞的百分比和骨折愈合的速度相關，M2型巨噬細胞的去極化在骨折再生的過程中起到了重要作用。

4.4.2 吸煙

Jarvis等[36]的研究表明，吸煙是鎖骨骨折中唯一明確會影響骨折愈合的危險因素，術前對于存在內(nèi)固定失敗風險的患者進行良好的咨詢，制訂一個戒煙的計劃來減少骨折不愈合的風險，并提高骨折的治療效果。

4.4.3 皮膚麻木

皮膚麻木是鎖骨內(nèi)固定術后常見的并發(fā)癥，但是大多患者的皮膚麻木是可以逐步緩解的，并且對生活沒有什么影響，這一點和解剖的基礎是有些沖突的，因為解剖學研究表明鎖骨骨折的手術是很容易傷到神經(jīng)的，術后的麻木在多數(shù)患者可以改善，但是會持續(xù)兩年的時間甚至更長的時間，但是大多數(shù)患者認為這種麻木對生活并沒有明顯的影響[37]。

5 兒童鎖骨骨折

5.1 首診的重要性

Adamich等[38]的研究表明，兒童的骨折盡量在首次評估時做出明確的治療策略，如果首診醫(yī)生認為沒有手術指征，這一類的鎖骨骨折患者是不需要進行常規(guī)的臨床或者是放射隨訪的，這樣的兒童鎖骨骨折的治療策略將減少患者的放射暴露及減少健康管理中心及家庭的經(jīng)濟負擔。因此，首次評估需非常準確，才能對這一新穎、有效的方法做出建設性的支持。

5.2 兒童鎖骨骨折不愈合

Hughes等[39]對兒童鎖骨骨折做的一項文獻綜述表明，兒童鎖骨首次骨折極少發(fā)生不愈合，兒童鎖骨骨折的不愈合多作為并發(fā)癥發(fā)生，主要發(fā)生在一年以內(nèi)的骨折側(cè)的再骨折，對于這一類再骨折，外科固定術后多可以實現(xiàn)良好的影像學結(jié)果并獲得良好的功能。

6 小結(jié)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，鎖骨骨折出現(xiàn)了不同的流行病學趨勢，更加運動化及高能量致傷原因，更為多元化的骨折形式，不同年齡、不同工作的治療要求的不同，展望未來鎖骨治療的趨勢也將在快節(jié)奏生活下的治療也更加積極，各種治療方式更加具體化、微創(chuàng)化及實用化，最終實現(xiàn)治療的個體化。