陳林 肖文萍 陳南萍 湯小敏

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 江西南昌 330003）

經(jīng)方是中醫(yī)經(jīng)典方的略稱，所指方劑均出自東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著的《傷寒論》與《金匱要略》，是后世對(duì)仲景方的尊稱。經(jīng)方經(jīng)過數(shù)千年的臨床使用，療效可靠，若辨證準(zhǔn)確，確有“效如桴鼓，覆杯而愈”之效?，F(xiàn)舉五則案例，以分享經(jīng)方臨床運(yùn)用體會(huì)。

1 椎動(dòng)脈型頸椎?。ㄑ灒?/h2>

1.1 病例資料 喻某，女，45 歲。訴：反復(fù)頭暈20余天?？淘\：頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，甚則吐出胃內(nèi)容物及痰涎，伴頸項(xiàng)部疼痛不適，時(shí)有下腹部隱痛不適。自起病以來，患者精神軟，納食一般，睡眠尚可，但熬夜較多，大小便基本正常。2014 年因右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)行微創(chuàng)手術(shù)，2016 年因痔瘡行手術(shù)治療，2018 年因右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺切除術(shù)。?？茩z查：頸部曲度變直，雙肩胛內(nèi)上角壓痛，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，霍夫曼征試驗(yàn)雙側(cè)陰性。四診合參：精神軟，面色萎黃，形體偏瘦，聲低氣怯，語速適中，舌質(zhì)淡紅，苔白潤，邊齒痕，脈細(xì)略弦。治療予澤瀉湯加減：澤瀉24 g、白術(shù)12 g、天麻6 g，3 劑（顆粒劑）。每日1 劑，用100～200 ml 熱水沖服，分兩次服用。復(fù)診：視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐癥狀均大減（減輕7～8 分），下腹部隱痛不適亦較前改善，效不更方，繼服3 劑，諸癥基本消失。

1.2 討論 澤瀉湯由澤瀉、白術(shù)兩味藥組成，具有利水除飲、健脾制水之效。其首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”[1]患者面色微黃、聲低氣怯、形體消瘦、邊齒痕、脈細(xì)等癥正是脾虛的表現(xiàn)。脾胃為氣血生化之源，脾虛影響氣血運(yùn)化導(dǎo)致易生痰濕，此患者出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐，正是脾虛生痰飲的表現(xiàn)。正如《金匱要略方義》所說：“此方所治之冒眩，乃水飲停于中焦，濁陰上冒，清陽被遏所致。治當(dāng)利濕化飲，健脾和中?！北痉綕蔀a白術(shù)兩藥相伍，一者重在祛濕，使已停之飲從小便而去；一者重在健脾，使水濕既化而不復(fù)聚。加用天麻以加強(qiáng)平肝潛陽、祛風(fēng)濕化痰之效。

2 慢性咽炎（梅核氣）

2.1 病例資料 熊某，男，53 歲。主訴：反復(fù)咽喉不適5 年余，加重3 d?？淘\：咽喉不適感，咽喉有痰阻感，咯之不去，吐之不出，陰雨天明顯；畏寒、鼻塞、痰多，伴頸項(xiàng)部疼痛不適，活動(dòng)受限，頸肩部亦有緊繃、牽拉不適感；伴左上肢麻木，有時(shí)覺脅肋部疼痛不適。自起病以來，精神軟，情志欠佳，較為焦慮，熬夜較多，常在23:00 以后入睡，眠淺夢(mèng)多易驚醒，有時(shí)口干口苦，性格稍內(nèi)向，不善溝通，四肢不溫，大小便基本正常。既往有慢性咽炎、鼻炎病史。?？茩z查：頸曲變直，頸椎活動(dòng)度差，C2～C6雙側(cè)橫突陽性，雙側(cè)霍夫曼征試驗(yàn)陰性。輔助檢查：行電子鼻喉鏡示，萎縮性鼻炎，咽喉炎，咽囊腫?頸椎正側(cè)位+張口位X線示，頸椎退行性病變，頸椎寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。四診合參：精神欠佳，神疲乏力，少氣懶言，面色稍青，形體中等，聲低氣怯，語速適中，兩鬢斑白，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈細(xì)略弦。治療予四逆散合半夏厚樸湯原方：柴胡10 g、白芍10 g、枳實(shí)10 g、法半夏10 g、厚樸10 g、紫蘇葉12 g、茯苓12 g、生姜20 g、炙甘草10 g，6 劑（顆粒劑）。每日1 劑，用100～200 ml 熱水沖服，分兩次服用。復(fù)診：患者自覺咽喉不適感明顯改善，痰涎不多，頸項(xiàng)部疼痛不適較前緩解，口干口苦癥狀較前減輕，守上方加葛根30 g，6 劑，繼續(xù)鞏固療效。

2.2 討論 四逆散首見于《傷寒論》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[2]。藥僅四味（柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草），但藥簡(jiǎn)力宏。慢性咽炎多由氣機(jī)郁遏，不得疏泄，陽氣內(nèi)郁所致，治療以透邪解郁，疏肝理脾為主。半夏厚樸湯首見于《金匱要略》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[1]，具有行氣散結(jié)、降逆化痰之功效。方中半夏化痰散結(jié)、降逆和胃，為君藥；厚樸下氣除滿，并輔助半夏散結(jié)降逆，為臣藥；茯苓健脾滲濕，并助半夏化痰；生姜具有散結(jié)、和胃止嘔之功效，且能佐制半夏之毒；紫蘇葉芳香行氣，解表散寒，舒肝理肺；厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)，共為佐藥。

慢性咽炎主要病機(jī)不外乎“郁”，人有郁氣則津液不行，積為痰涎，與氣相搏，逆于咽喉之間，遂致咽中如有炙臠，吐之不出吞之不下，即是梅核氣。正如《丹溪心法·六郁》指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病,多生于郁?！贝送?，值得一提的是，《丹溪心法》及《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》均指出：此證婦女多見，男子亦有[3～4]。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，社會(huì)壓力逐年增大，此病有日趨增多的趨勢(shì)，且不僅僅針對(duì)女性，男性患者亦不乏其人。本案例患者正是1 例男性患者，運(yùn)用解郁思路治療，收到了滿意的療效。

3 慢性胃炎（腹脹）

3.1 病例資料 黃某，女，47 歲。主訴：反復(fù)發(fā)作胃脘部脹悶不適2 年余。刻診：時(shí)覺胃脘部脹悶不適，按之覺舒適，稍有胃痛，發(fā)作不劇烈，且持續(xù)時(shí)間短，無胃脘部灼熱感，無嘈雜感，無泛酸嘔吐，進(jìn)食辛辣、不潔、寒涼飲食后加重，休息后緩解，咽喉有痰感，納食不馨，每頓約進(jìn)食一小碗飯。自起病以來，精神一般，睡眠欠佳，大便偏稀，進(jìn)食寒涼易腹瀉，小便基本正常。既往有慢性胃炎病史，服用奧美拉唑鈉腸溶膠囊等稍改善，停藥后復(fù)作；既往有膽囊切除病史。?？茩z查：心肺腹未見明顯陽性特征，墨菲征（-）。輔助檢查：電子胃鏡示，非萎縮性胃炎伴糜爛。四診合參：精神稍軟，有時(shí)疲乏無力，語聲稍急促，性情急躁易怒，形體中等，舌質(zhì)紅，苔白略膩，脈細(xì)略弦數(shù)。治療予厚樸生姜半夏甘草人參湯原方：厚樸30 g、生姜30 g、法半夏10 g、炙甘草3 g、黨參3 g，5 劑（顆粒劑）。每日1 劑，用100～200 ml 熱水沖服，分兩次服用，飯后溫服。復(fù)診：患者胃脘部脹悶明顯改善，精神狀態(tài)亦較前好轉(zhuǎn)，納食漸增。守上方繼服5 劑以鞏固療效。

3.2 討論 厚樸生姜半夏甘草人參湯首見于《傷寒論》：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”[2]方中厚樸苦溫，行氣寬中、燥濕消滿；生姜辛開理氣；法半夏和胃降逆，散飲開結(jié)姜、化痰導(dǎo)滯。三藥合用，辛開苦降，寬中除滿。人參、甘草甘溫，補(bǔ)益脾氣以助脾之運(yùn)化。諸藥配合，補(bǔ)而不壅，消而不損。慢性胃炎在病性上屬虛中夾實(shí)；在病機(jī)上以脾氣虛弱為本，痰濕阻滯、氣機(jī)不利為標(biāo)。患者納食不馨、食量少、脈細(xì)等癥狀反映出患者脾胃虛弱；咽喉有痰感、大便偏稀、苔白膩等癥狀反映出患者痰濕較重。筆者非常認(rèn)可郝萬山教授之觀點(diǎn)：認(rèn)為本證腹脹滿，是以有形痰濕阻結(jié)，氣機(jī)壅滯為主，因此燥濕化痰行氣消滿之藥的用量大，而補(bǔ)脾益氣之藥的用量小，可以稱作補(bǔ)三消七之法[5]。此方的精髓之處應(yīng)是：遵仲圣之旨意，應(yīng)重用厚樸和生姜，一般常用25～30 g，輕用甘草、人參，一般用3～5 g，而考慮到人參較難購買，筆者喜用功效較為相近的黨參代替，此方用量為關(guān)鍵。切莫刻意加重補(bǔ)脾益氣之藥，而削減行氣消滿之效，否則將適得其反，不可不慎。更為有意思的是，患者原不信任中醫(yī)，認(rèn)為中醫(yī)藥味本草，簡(jiǎn)單易得，平淡樸實(shí)無華，用于養(yǎng)生保健尚可，難有治病之用。近日一試，不得不感嘆中醫(yī)治病療效確切，于平淡之中見其功。

4 失眠（不寐）

4.1 病例資料 患者張某，女，67 歲。主訴：睡眠差、入睡困難3 年余入院?？淘\：睡眠差，入睡欠佳，0.5～1.0 h 方能入睡，眠淺夢(mèng)多易驚醒，常在凌晨1～2點(diǎn)易驚醒，醒后較難復(fù)寐，夢(mèng)多；易口干咽痛，易發(fā)作口腔潰瘍，口苦不多，夜尿不多，納食不馨，稍多食則易胃脘脹；大便偏稀，日1～2 行，小便基本正常；汗出少，畏寒，四肢不溫。四診合參：精神稍軟，面色稍青，患者情緒不穩(wěn)，脾氣暴躁，喜憂思，舌質(zhì)紅，苔白潤，脈弦（不柔和）略細(xì)。前醫(yī)先后使用逍遙散、酸棗仁湯、歸脾丸等方劑，癥狀較前稍改善，但極易反復(fù)。余思之再三，認(rèn)為患者常在凌晨1～2 點(diǎn)驚醒，此時(shí)為丑時(shí)，為肝經(jīng)當(dāng)令之時(shí)，為厥陰病，而烏梅丸為厥陰病之主方，故使用之。治療予烏梅丸原方：烏梅36 g、花椒3 g、桂枝10 g、黨參10 g、干姜10 g、細(xì)辛3 g、淡附片10 g、黃連片12 g、黃柏8 g、當(dāng)歸12 g，6劑（顆粒劑）。每日1 劑，用100～200 ml 熱水沖服，分兩次服用。復(fù)診：服上藥后，睡眠較前明顯改善，現(xiàn)入睡較前容易，不易驚醒，口干不多，口苦基本除，效不更方。

4.2 討論 該患者木火旺盛，易耗傷津液，表現(xiàn)為口干欲飲；厥陰肝經(jīng)貫膈，氣火偱經(jīng)上擾，出現(xiàn)煩躁易怒，失眠，易反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，是為“上熱”的表現(xiàn)；脾氣虛，脾陽不足，不能運(yùn)化水谷，表現(xiàn)為納食不馨；進(jìn)食后胃脘部易脹，平素大便稀，是為“下寒”；畏寒，冬天明顯，四肢不溫為厥。關(guān)于厥的概念，《傷寒論》明確指出：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也?！盵2]從病所考慮，患者屬厥陰無疑，治以烏梅丸加減。烏梅丸具有清上溫下、寒溫并用的特點(diǎn)，方中重用烏梅，增其酸味，既能滋肝，又能瀉肝；用黃連、黃柏清上熱，細(xì)辛、桂枝、川椒、干姜、附子溫下寒，當(dāng)歸、人參益氣養(yǎng)血，祛邪不傷正?？虑僬J(rèn)為：“烏梅丸為厥陰病之主方，非只為蛔厥之劑也?！盵6]《素問·五臟生成》曰“人臥血?dú)w于肝”，此時(shí)睡眠過程中能養(yǎng)肝血。而丑時(shí)陽氣雖漸長(zhǎng)，但陰氣仍較重。在十二經(jīng)中，肝經(jīng)主升發(fā)，能引導(dǎo)人體內(nèi)的陽氣逐漸回升。此時(shí)段出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差、夢(mèng)多易醒的患者，多因肝陽虛陰寒內(nèi)盛、相火內(nèi)郁而擾動(dòng)心神，或因厥陰疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，以致寒熱格拒，升降失常而為病[7]。治療時(shí)應(yīng)寒熱并用，調(diào)和氣血，方用烏梅丸。清·柯韻伯認(rèn)為：“仲景制烏梅丸方，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，通理氣血，調(diào)和三焦，為平治厥陰之主方?！盵8]在治療丑時(shí)失眠時(shí)，根據(jù)兼癥對(duì)原方加減化裁（烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、制附子、桂枝、人參、黃柏）使用，方證相對(duì)，用之見效[9]。

5 腓腸肌痙攣（腳攣急）

5.1 病例資料 患者張某，女，32 歲。主訴：反復(fù)頸、腰部疼痛6 年余，加重伴小腿抽筋1 周?？淘\：頸部疼痛伴左上肢麻木，無明顯頭痛頭暈，偶感胸悶，并感腰部酸痛不適及雙下肢麻木，左側(cè)下肢麻木明顯，站、坐腰部酸痛及雙下肢麻木明顯，坐立時(shí)感尾骨疼痛，伴見雙小腿抽筋感，夜寐時(shí)明顯，發(fā)作頻繁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；有口干，無口苦，無明顯畏寒畏熱。自起病以來，精神軟，納食尚可，睡眠差，入睡困難，夢(mèng)多，有時(shí)有噩夢(mèng)；尿頻，夜尿2～3 次；偶感腹痛，大便日2～3 次，偏稀?；颊呒韧醒甸g盤突出、腸糜爛、鼻竇炎、支氣管炎病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，對(duì)阿奇霉素、芒果過敏，無手術(shù)及外傷史。四診合參：精神稍軟，面色萎黃，語速稍快，語聲適中，形體偏胖，舌質(zhì)紅，苔白潤，脈弦略細(xì)。治療予芍藥甘草湯加減：白芍30 g、炙甘草10 g、鹽杜仲10 g、鹽補(bǔ)骨脂10 g、川牛膝20 g，6 劑（顆粒劑）。每日1 劑，用100～200 ml 熱水沖服，分兩次服用。服上藥2 劑后，小腿抽筋感基本消除，腰部酸痛不適較前改善；服上藥6 劑后，腰部酸痛不適約減輕6 成。效不更方，繼續(xù)治療以茲鞏固。

5.2 討論 芍藥甘草湯是公認(rèn)治腳攣急的經(jīng)典名方，故果斷采用加減治療，具有調(diào)和肝脾、緩急止痛之功效。該方出自漢代張仲景所著《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！鄙炙幐什轀缮炙?、甘草二藥組成，方中芍藥酸寒，養(yǎng)血養(yǎng)陰，柔肝止痛；甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛。二藥相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾。藥雖兩味但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精妙，后世醫(yī)家推崇為祖方、小方之首，應(yīng)用極廣。而加用杜仲和補(bǔ)骨脂，實(shí)為仿青蛾丸之意，其中杜仲甘溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、壯腰膝、強(qiáng)筋骨之效，是中醫(yī)治療腎虛腰痛的要藥；而補(bǔ)骨脂辛苦溫，歸腎、脾經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽、固精縮尿之效。兩藥合用，補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝。杜仲、補(bǔ)骨脂加以鹽助，可加強(qiáng)補(bǔ)腎通經(jīng)之效。川牛膝作用有二，一為加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝之功，二為載藥下行，直達(dá)病所。辨證準(zhǔn)確，療效突出。

6 體會(huì)

療效是中醫(yī)臨床的第一生命力，經(jīng)方之所以為后世奉為中醫(yī)之經(jīng)典，因其顯著的臨床療效已被后世所公認(rèn)。若辨證準(zhǔn)確，確有“效如桴鼓、覆杯而愈”之效。筆者跟師臨證學(xué)習(xí)，感嘆恩師用經(jīng)方之巧妙，幸入中醫(yī)經(jīng)典之門。畢業(yè)后獨(dú)自臨證，每每遇頑疾難以取效時(shí)，使用經(jīng)方往往有“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”之感。臨床應(yīng)用半夏生姜厚樸甘草人參湯、酸棗仁湯、烏梅丸、桂枝加葛根湯、麻黃附子細(xì)辛湯等等，療效確切。

關(guān)于經(jīng)方用量，筆者認(rèn)為原方不得隨意加減，正如中醫(yī)大家岳美中所云：“運(yùn)用古代成方于臨證時(shí)，如證與方合，最好不要隨意加減，若欲加減，宜諳古人之加減法而消息之?！盵10]此外，經(jīng)方積聚了數(shù)千年中華民族與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，不能忽視，應(yīng)該加以利用并努力傳承[11]。