肖璐 劉吉華 楊水秀

（1 江西省人民醫(yī)院住院服務(wù)中心 南昌 330006；2 江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科 南昌 330006）

隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和生活水平的改善，人們對臨床護(hù)理服務(wù)的要求也越來越高[1]。肺結(jié)核是我國最常見的一種傳染性疾病，歸屬于慢病范疇。發(fā)病后可伴有其他并發(fā)癥，其中以大咯血最為常見。本病若不及時(shí)救治極易誘發(fā)失血性休克或窒息，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全。支氣管動脈栓塞是目前肺結(jié)核大咯血首選的治療方法，但該治療有創(chuàng)且費(fèi)用高，會在一定程度上降低患者的生活質(zhì)量和依從性[2]。而臨床護(hù)理路徑（CNP）是一種通過制定護(hù)理計(jì)劃圖達(dá)到提高護(hù)理效率的最佳護(hù)理模式，能彌補(bǔ)支氣管動脈栓塞術(shù)的缺陷。本研究選取我院接受支氣管動脈栓塞治療的100 例肺結(jié)核大咯血患者為研究對象，觀察臨床護(hù)理路徑在肺結(jié)核大咯血支氣管動脈栓塞治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省胸科醫(yī)院2020 年1 月～2021 年3 月收治經(jīng)支氣管動脈栓塞治療的100 例肺結(jié)核大咯血患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，各50 例。常規(guī)組男28 例，女22 例；年齡20～75 歲，平均（48.25±7.46）歲；初次發(fā)病35 例，復(fù)發(fā)15 例。實(shí)驗(yàn)組男27 例，女23 例；年齡19～77 歲，平均（49.07±6.84）歲；初次發(fā)病32例，復(fù)發(fā)18 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[贛胸倫審4（2019）29號]?；颊咦栽竻⑴c并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核影像診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；24 h 咯血量大于500 ml 或1 次咯血量超過300 ml；內(nèi)科保守治療后無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器功能障礙；由肺結(jié)核以外的其他原因引起的大咯血；存在支氣管動脈栓塞術(shù)禁忌證。

1.3 護(hù)理方法 常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理，包括臨床護(hù)理、病情觀察、生命體征監(jiān)測及咯血注意事項(xiàng)宣教等。實(shí)驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑干預(yù)，依據(jù)科室實(shí)際情況制作臨床護(hù)理路徑計(jì)劃表，將時(shí)間作為橫軸，入院、檢查、用藥、治療、飲食指導(dǎo)、護(hù)理、健康教育、活動及出院指導(dǎo)等作為縱軸。

1.3.1 術(shù)前臨床護(hù)理路徑 （1）以自愿參加方式挑選優(yōu)秀護(hù)士，并進(jìn)行培訓(xùn)工作，待其完成理論、操作考核后，組建護(hù)理路徑小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長做組長，依據(jù)醫(yī)院實(shí)情制定護(hù)理路徑表。小組成員掌握肺結(jié)核大咯血具體急救護(hù)理流程、注意事項(xiàng)。定期組織考核，組織成員相互學(xué)習(xí)，分享臨床經(jīng)驗(yàn)。（2）接到急救電話后即刻完成急救準(zhǔn)備，與患者家屬電話溝通時(shí)需耐心詢問患者病況、病史，同時(shí)向家屬告知簡單現(xiàn)場急救。患者取側(cè)臥位，確保呼吸道通暢。如果發(fā)現(xiàn)患者家屬存在緊張焦慮情緒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，并積極做好接診準(zhǔn)備。（3）開放綠色通道，快速將患者轉(zhuǎn)移至搶救室，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生快速完成患者的病情評估。分診后立即予以患者吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)，按順序完成檢查，明確診斷、急救方案。患側(cè)取臥位，以防患者劇烈咳嗽，咯血時(shí)將頭偏向一側(cè)，維持呼吸道通暢，以免大咯血誘發(fā)窒息。積極健康教育，了解患者受教育程度、性格特點(diǎn)，施以針對性心理護(hù)理、健康教育，充分消除患者緊張及恐懼情緒。（4）對行支氣管動脈栓塞術(shù)患者，應(yīng)先與其家屬進(jìn)行溝通，耐心講解手術(shù)治療必要性、可靠性，同時(shí)告知患者及家屬手術(shù)結(jié)束后存在的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施，幫助患者及其家屬疏導(dǎo)消極情緒，提高治護(hù)依從性。

1.3.2 術(shù)后24 h 臨床護(hù)理路徑 手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)，監(jiān)測患者生命體征，觀察穿刺點(diǎn)是否存在不良情況，注意術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況。術(shù)后8 h 患者可在床上做適當(dāng)活動，24 h 后下床活動。對于年齡較大以及生命體征不穩(wěn)定的患者需要根據(jù)病情將臥床時(shí)間延長，指導(dǎo)患者家屬對其患肢進(jìn)行按摩，以加速局部血液循環(huán)，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)該多于2 000 ml，以利于排尿，減少腎功能損傷。術(shù)后常見并發(fā)癥包括穿刺出血、血腫、發(fā)熱、尿潴留、胸部不適、排便困難、脊髓損傷及下肢靜脈血栓形成等。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常情況需立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處置。

1.3.3 住院第2 日后臨床護(hù)理路徑 （1）住院第2日，取半臥位或是患側(cè)臥位，密切監(jiān)測體征變化，并詳細(xì)做好記錄。為患者營造良好住院環(huán)境，觀察患者的咳嗽、咳痰及咯血情況。若咯血癥狀停止可予以半流食物。保持大便通暢，避免咯血復(fù)發(fā)。做疾病知識講解，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，介紹作息時(shí)間、探視制度及陪護(hù)制度，介紹醫(yī)護(hù)人員。（2）入院第3～4日，患者臥床休息，取半臥位，每間隔4 小時(shí)記錄生命體征。記錄出入液體量，耐心講解咯血誘因、注意事項(xiàng)及充分休息的重要性。飲食多選擇高營養(yǎng)，且高熱量半流質(zhì)的食物，忌辛辣刺激性食物。（3）入院第5～6 日，患者臥床休息，強(qiáng)化生命體征觀察。注意患者是否存在痰中帶血，此時(shí)可予以患者軟食，多食用新鮮蔬菜或是水果，忌刺激性食物。協(xié)助生活護(hù)理，講解肺結(jié)核治療、藥物不良反應(yīng)、服藥及消毒隔離必要性。（4）入院第7 日，咯血止后下床活動時(shí)，注意防止患者跌倒，予以營養(yǎng)豐富且清淡飲食。協(xié)助生活護(hù)理，了解患者意愿。出院當(dāng)日告知患者多食用高營養(yǎng)及高蛋白飲食，戒煙、戒酒，注意休息，注意保持心情舒暢。告知患者全程化療及堅(jiān)持服藥對于肺結(jié)核疾病治療的重要性，囑咐患者定期復(fù)查，幫助患者掌握出院帶藥用法，為其辦理出院手續(xù)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組分診評估、急診停留及手術(shù)搶救所用時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組患者相關(guān)并發(fā)癥（排便困難、尿潴留、發(fā)熱、局部血腫）發(fā)生情況；比較兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用；自制調(diào)查問卷，調(diào)查兩組患者護(hù)理滿意率及健康教育知曉率。采用百分制記分法，0～39 分為非常不滿意（均不知曉）；40～59 分為不滿意（不知曉）；60～79 分為一般滿意（略知曉）；80～89分為較滿意（知曉）；90～100 分為非常滿意（完全知曉）?？倽M意率=得分≥60 分例數(shù)/總例數(shù)×100%；健康總知曉率=（略知曉例數(shù)+知曉例數(shù)+完全知曉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分診評估、急診停留及手術(shù)搶救所用時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組分診評估時(shí)間、急診停留時(shí)間及手術(shù)搶救時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組分診評估、急診停留及手術(shù)搶救所用時(shí)間比較（min，）

表1 兩組分診評估、急診停留及手術(shù)搶救所用時(shí)間比較（min，）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較 與常規(guī)組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間更短，醫(yī)療費(fèi)用更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（）

表3 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（）

2.4 兩組護(hù)理滿意及健康教育知曉情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理總滿意率及健康教育總知曉率均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4～表5。

表4 兩組護(hù)理滿意情況比較[例（%）]

表5 兩組健康教育知曉率比較[例（%）]

3 討論

肺結(jié)核患者在病原菌的長期反復(fù)侵襲下，可引起毛細(xì)血管通透性增加，致使血細(xì)胞大量外流，從而產(chǎn)生痰中帶血或少量咯血[4]。隨著病情的進(jìn)一步惡化，最終累及支氣管動脈，在咳嗽、精神緊張等因素的作用下動脈極易破裂引發(fā)大咯血。大咯血是肺結(jié)核常見的急性并發(fā)癥，病死率高達(dá)75%[5]。因此，及時(shí)采取有效的治療措施是挽救患者生命的關(guān)鍵。自1977 年Rēmy 等[6]首次證實(shí)支氣管動脈栓塞術(shù)是治療大咯血的有效術(shù)式以來，該方法逐漸被運(yùn)用于國內(nèi)外咯血的治療中，均取得了顯著的治療效果。劉海日等[7]研究表明，34 例患者經(jīng)支氣管動脈栓塞術(shù)治療，其及時(shí)止血率達(dá)到了91.2%，并在術(shù)后隨訪1～2 年期間依舊保持著85%的有效率。但該手術(shù)方案費(fèi)用較高，為了進(jìn)一步縮短肺結(jié)核大咯血患者住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥，提升患者護(hù)理滿意度與健康教育知曉率，本研究通過對接受支氣管動脈栓塞術(shù)治療的肺結(jié)核大咯血患者行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，探討該護(hù)理方案對此類患者的作用。

臨床護(hù)理路徑是一種護(hù)理管理模式，能夠有效解決當(dāng)前追求高質(zhì)量、合理費(fèi)用及更高效率的醫(yī)療難題[8～9]。臨床護(hù)理路徑在護(hù)理中融入臨床路徑理念，其囊括了多個(gè)學(xué)科，分別有護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)及藥學(xué)等學(xué)科護(hù)理服務(wù)。臨床護(hù)理路徑最早是由美國所開發(fā)的診療護(hù)理模式，成員有醫(yī)生、護(hù)士以及其他人員[9]，其目的是通過最恰當(dāng)順序、有時(shí)間性照護(hù)路線，縮短康復(fù)時(shí)間，減少不必要資源浪費(fèi)[11]，讓服務(wù)對象獲得最佳照護(hù)計(jì)劃，具有強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理水平的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組分診評估時(shí)間、急診停留時(shí)間、手術(shù)搶救時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用明顯低于對照組（P＜0.05），說明采用臨床護(hù)理路徑不僅能節(jié)約時(shí)間與醫(yī)療成本，同時(shí)還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組患者總滿意率及健康教育總知曉率明顯高于對照組，說明運(yùn)用臨床護(hù)理路徑能有效提高患者對護(hù)理工作的滿意度以及對疾病的認(rèn)知水平。本研究結(jié)果與相關(guān)研究基本一致[10～13]，充分表明臨床護(hù)理路徑在肺結(jié)核大咯血支氣管動脈栓塞治療中應(yīng)用的重要意義。

綜上所述，肺結(jié)核大咯血支氣管動脈栓塞治療采用臨床護(hù)理路徑，可提高治療效果，在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，降低醫(yī)療成本和提高護(hù)理滿意度。