從風論治心律失常

李賽賽 李家立 戴方圓 孟園 李平

心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度或激動次序的異常[1]。該病臨床表現(xiàn)不一，輕者可無明顯癥狀，重者引起心悸、胸悶、頭暈、汗出等，甚至改變血流動力學、加重原有心臟疾病、引發(fā)心源性猝死。目前，西醫(yī)治療以藥物和介入治療為主[2]。根據(jù)心律失常的主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學將其歸屬于“心悸”“怔忡”“驚悸”等范疇，在防治心律失常方面中醫(yī)藥有著自身的特色和優(yōu)勢[3]。筆者查閱大量文獻并根據(jù)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，從風論治為指導的辨證論治在心律失常的治療中有顯著的療效，重視風邪在心律失常發(fā)病過程中的重要作用，為中醫(yī)臨床診治心律失常提供參考。

1 立論依據(jù)

1.1 心律失常與風象的類比

類象推演是中醫(yī)觀察、認識事物的一種思維方法，運用意象進行歸納比類、診斷和治療疾病。因風邪具有善動不居、游移不定的特點，而心律失常發(fā)病具有風邪為病的特征，心律失常這一病癥可類比為風象，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)發(fā)病形式：心律失常沒有固定的發(fā)病時間，突發(fā)突止、發(fā)病急、變化快，與風邪善行而數(shù)變、來去無蹤、急驟多變頗為類似。(2)證候特征：心律失常主要臨床表現(xiàn)為心中悸動不寧，心神不安，脈象或速，或遲，或節(jié)律不齊；而《素問·陰陽應象大論篇》曰“風勝則動”，風邪致病具有動搖不定的特征，故從中醫(yī)學取象比類的角度來看，心律失常發(fā)病與風邪動搖不定的特征相符合。(3)發(fā)病機制：折返是心律失常最常見的病理機制[4]，使沖動在折返環(huán)內異常傳導反復循環(huán)，這種微觀現(xiàn)象亦屬風動之象[5]。

1.2 “心風”理論的提出

早在《黃帝內經(jīng)》時期，古人就認識到了風邪與心律失常有著密切聯(lián)系。“心風”病名首見《素問·風論篇》“心風之狀，多汗惡風，焦絕，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤”?！蹲C治準繩·雜病》曰“顫，搖也……風之象也”，風邪是心律失常發(fā)病的重要因素，心律失常病癥與風邪致病特點相似，可類比為風象，提出從“心風”論治心律失常。“心風”包含外風和內風。外風為六淫之首，易襲陽位，心屬陽臟，外風侵襲，易入于心；內風多因臟腑陰陽失調、陽氣亢逆而形成風氣內動的病理狀態(tài)。外風流竄、引動內風，內外合邪，擾亂神明，中于血脈，繼而出現(xiàn)心悸、怔忡之候。

2 外風致悸

風為百病之長，流于四時，無孔不入，常兼挾他邪，殃及心脈，遏蔽心神，發(fā)為心悸?！端貑枴そ陶撈分校瑢⑿呐K的功能概括為“心部于表”?！安俊本哂薪y(tǒng)帥、分布之意[6]。心為君主之官，在五行中屬火，主人身之陽氣，能布散心陽于體表，從而助衛(wèi)氣發(fā)揮“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”的作用；心主血脈的生成和運行，推動血液運行于周身，滋養(yǎng)臟腑百骸、皮毛肌腠。因此，內在的心之臟腑與外在的體表存在著密切聯(lián)系?！秱炛榧吩啤帮L之陽邪，能動陽氣而瀉津液”，體表受邪，風邪乘虛入里，擾動心宮，耗傷氣血，導致神不守舍，心悸不寧。

《素問·痹論篇》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹……脈痹不已，復感于邪，內舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。心下鼓即心中悸動不寧，揭示了外感風邪由表經(jīng)皮毛、經(jīng)絡而深入心臟的傳變過程。疾病初期，風邪侵襲并不一定會影響心臟功能，但日久不解，逐步深入，內舍于心，出現(xiàn)心煩心悸、驚慌不安、不能自主等臨床表現(xiàn)。

外風亦可直中心臟腠理，致使出現(xiàn)心悸。腠理是氣機升降出入的通道，《金匱要略》中記述“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也”，可知不僅皮膚肌肉存在腠理，而且心臟也存在腠理[7]。若心氣不足或風邪太甚，感受風邪之后，迅速入里，直接中于心之腠理，留置不去，影響氣血運行，擾動神明，發(fā)為心悸。巢元方在《諸病源候論》曰“風邪驚悸者，是風乘于心故也……若虛損，則心神虛弱，致風邪乘虛干之，故驚而悸動不定也”，明確提出了風邪直中擾心導致驚悸。

從臨床表現(xiàn)來看，部分心律失常的患者發(fā)病初期常有明確的外感病史，可以見到發(fā)熱、咽痛、咳痰等外風襲表后的常見癥狀，因此，心律失常的發(fā)病與感受外風關系密切。

3 內風致悸

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述“內風乃身中陽氣之變動”。心臟內生風邪的病機變化不外乎虛實，心之氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，風自內生，心神不寧；瘀血痰熱等實邪作祟，氣血逆亂，陽氣亢逆，風氣內盛，擾動心脈，發(fā)為心悸。

3.1 血虛生風，心失所養(yǎng)

血虛可因失血過多、久病體虛、思慮耗損，或脾胃虧損生化乏源引起?！兜は姆āぞ硭摹分杏小叭酥髡咝模闹B(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”記載，明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)》中曰“心風初作，多屬虛候。何則思慮傷脾，則谷氣衰少，血液日虧，則心神散漫，神不守舍，卒成心風，故知其始皆屬虛也，歸脾湯、養(yǎng)心湯、定志丸之類治之”，表明心血不足，心神失養(yǎng)，神不守舍，血虧陽亢，風氣內動，而致驚悸、怔忡。

3.2 陰液虧虛，虛風內動

熱病后期、余熱未清或汗、吐、下太過，陰液大量喪失，導致津液枯竭、陰氣大傷，失其涼潤柔和功能，既不能滋潤心脈，又不能制約陽氣，而致心陽相對亢盛，因而產(chǎn)生虛風內動，擾亂心神，出現(xiàn)心悸等癥。吳鞠通在《溫病條辨》中記述三甲復脈湯具有滋陰清熱、潛陽熄風之功效，能夠治療陰虛生風所致“脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者”。王永炎院士也提出心陰不足、風動心絡是室性早搏的主要病機，并自擬養(yǎng)陰熄風復脈湯明顯改善室性早搏患者的癥狀和體征，臨床治療有效率89.9%[8]。

3.3 肝陽亢逆，引動心風

《內經(jīng)》有云“風氣通于肝”“諸風掉眩，皆屬于肝”，認為動搖、拘攣、抽搐、震顫、眩暈等病理表現(xiàn)與肝、風相關。心與肝在五行中為母子關系，生理上相互資生，病理上相互傳變。《難經(jīng)·十難》記載“假令心脈急甚者，肝邪干心也”，肝失疏泄，肝氣亢逆，升發(fā)太過，亢逆無制，風陽上擾，心屬火臟，風火相煽，引動心風，血流疾急，則脈搏促動、心中悸動。《素問·六元正紀大論篇》曰“木郁達之，火郁發(fā)之”，肝逆成風致心悸怔忡者可用瀉青丸清肝瀉火，方中羌活、防風輕清上浮升散之品，又助透達肝經(jīng)郁火。

3.4 瘀血生風，擾動心宮

氣與血相互依存，運行于脈道之中，循環(huán)不已，輸布全身，滋潤和濡潤臟腑形體官竅。心主血脈，血行瘀滯，一方面阻滯氣機暢達，氣血逆亂，內風時動；另一方面瘀阻經(jīng)脈，脈道不通，氣血失于濡潤，變生內風，擾動心宮而見心悸等癥。清代醫(yī)家王清任重視瘀血內阻導致心悸怔忡，在《醫(yī)林改錯》中論述“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”，創(chuàng)立了血府逐瘀湯治療心悸，至今仍有效的指導臨床。

3.5 熱極生風，痰火擾心

金代張完素認為“俗云心松，皆為熱也”，提出火熱致悸學說。《活幼心書》所言：“風火陽物也，風主乎動，火得風則煙焰起，此五行之造化……心藏神，因熱則神魂易動，故發(fā)驚也。”火熱熾盛，亢盛化風，擾動心神，熱邪煎灼陰液，煉液成痰，風火痰熱內陷心包，蒙蔽心神，則心悸不寧、脈搏疾促、煩躁神昏，與心律失常嚴重階段的臨床表現(xiàn)相一致，在治療上可用安宮牛黃丸等涼開之品清熱解毒、熄風開竅。

4 從風論治心律失常的臨床運用

在臨癥之中，審證求因，緊抓病機，是治療的關鍵。重視風邪在心律失常發(fā)病過程中的作用，從風辨治心律失常，提出外風宜散、內風宜熄和久病搜風通絡的治療原則。

4.1 外風宜散

外風引動是心律失常的常見病因。心律失常雖然病位在心，但極易因感受外風而誘發(fā)加重，臨床治療應當在辨證論治的基礎上外散風邪，加用祛風之品。風藥質輕氣清，具有辛、散、竄、透、動等藥性，能夠疏解透達、驅邪外出，防止閉門留寇，并能夠宣暢氣機、升舉清陽、化痰祛濕、通陽活血等以治療病理產(chǎn)物[9]，臨床?？蛇x用羌活、桂枝、升麻、荊芥、防風、蟬蛻、薄荷、浮萍等。中醫(yī)學者陳曉虎根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為風邪貫穿心悸發(fā)病的全過程，五臟皆能生風，以心風為本，氣血不足、風邪擾心、血脈攣急是心悸病的基本病機，治療上合理運用風藥，以風治風，使藥直達病所，風祛悸止[10]。

4.2 內風宜熄

對于蘊結于內、肆虐為患之內風，多采用熄風寧心之品，主要通過平肝清熱、滋陰養(yǎng)血、活血搜風等使陰陽平衡、氣血流通，從而平熄內生之風邪。常用平肝熄風之品，如鉤藤、石決明、珍珠母、羚羊角、天麻、磁石等；養(yǎng)血熄風藥物，如當歸、白芍、酸棗仁、桑椹等；滋陰熄風藥，如地黃、白芍、麥冬、五味子等；活血熄風藥，如丹參、紅花、川芎、三七等；清熱祛風，如黃連、黃柏、苦參、竹葉等。在治療風邪所致心律失常時，宜酌情加用遠志、首烏藤、茯神、柏子仁等安神之品，達到寧心安神定悸作用?，F(xiàn)代醫(yī)家從風治療心律失常，臨床療效滿意。如付長庚[11]認為“風氣內動”是快速性心律失常的基本病機，治法以“滋陰降火、熄風止悸”為主，自擬熄風止悸合劑治療快速性心律失常進行了系統(tǒng)的臨床治療觀察，發(fā)現(xiàn)熄風止悸合劑在改善心功能和心電圖、降低心率方面有較好的療效。張軍平教授從風邪著手，提出風擾心神、氣機失司是房顫的特殊病機，通過熄風寧心、軟堅散結、育心保脈三法辨治房顫，達到保護受損心肌、延緩心臟重構、減少并發(fā)癥的目的[12]。

4.3 久病搜風通絡

病程較久、反復發(fā)作、遷延難愈者，往往虛實挾雜，風邪匿藏于心絡之中，部位較深，宜用血肉有情之品——蟲類藥。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“風邪留于經(jīng)絡，須以蟲蟻搜剔。”蟲類藥物不僅具有活血化瘀之功效，而且功善走竄疏利、通經(jīng)達絡、搜風止悸，驅除伏于心絡之風邪。在治療心律失常的過程中應辨證加用地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥物以搜風通絡可明顯提高臨床療效。現(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥具有良好的抗血小板聚集、改善血液流變學、保護血管內皮、降血脂等作用[13-14]。水蛭素可通過三磷酸肌醇受體有效減少心肌梗死后室性心律失常持續(xù)時間[15]。全蝎的活性成分可增加冠狀動脈血流量，改善冠心病所致的房性期前收縮、室性期前收縮[16]。

5 驗案舉隅

病案一：患者，女，28歲，孕6月，2018年9月6日初診，主訴：間斷心悸1月。1月前因受風外感，未及時治療，后逐漸出現(xiàn)胸悶心悸、氣短、倦怠乏力、心神不寧、食欲不振、胃脹，二便正常。動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性早搏7073，單個4659，成對391，二聯(lián)律1849，三聯(lián)律174。為求進一步中醫(yī)治療來診，舌質淡紅、苔白，脈細弱。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性早搏；中醫(yī)診斷：心悸(風邪侵襲，氣血虛弱，心失所養(yǎng))；治法：解肌祛風、補氣養(yǎng)血安胎。處方：桂枝15 g、炙甘草10 g、羌活10 g、黃芪15 g、生白術10 g、砂仁6 g、菟絲子10 g、生姜15 g、大棗15 g，7付，日一付，水煎服。

2018年9月14日二診：服上藥胸悶心悸減輕，仍乏力，納眠可，二便正常。舌質淡紅、苔白，脈滑。在上方基礎上加用山藥20 g、黨參10 g。7付，日一付，水煎服。

2018年9月23日三診，服上藥已無不適，復查動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性早搏2218，單個2150，成對26，二聯(lián)律39，三聯(lián)律3。上方15付，日一付，水煎服。

2018年10月16日四診，患者再次復查心電圖已正常，囑患者多休息，飲食清淡，情緒平和。

按 “心者，君主之官，神明出焉”，若身體氣血充盛，心得所養(yǎng)，則心主血脈與主神明的功能正常。若氣血不足或外邪擾心，則心神失養(yǎng)而出現(xiàn)心悸。該患者懷胎6月，外感后未及時治療，風邪侵襲胸陽，擾亂心神，出現(xiàn)心悸、胸悶等癥，故辨病為心悸，證屬風邪侵襲、氣血虛弱、心失所養(yǎng)。治療當驅散風邪、補氣養(yǎng)血，遵循醫(yī)圣張仲景“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，給予桂枝去芍藥湯，配伍黃芪、生白術以健脾補氣和胃，加用羌活祛風定悸、寬胸理氣，因患者正處妊娠期，加砂仁、菟絲子以安胎，復診癥狀緩解，仍乏力，加山藥、黨參增強健脾益氣之力以善后。

病案二：患者，男，51歲，2018年6月17日初診，主訴：間斷心悸7年，加重10月余。7年前因勞累后出現(xiàn)胸悶心悸，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為陣發(fā)性房顫，治療后好轉出院，其后心悸間斷發(fā)作，口服美托洛爾片25 mg可緩解，近10月因工作壓力大，胸悶心悸發(fā)作頻繁。刻下癥：胸悶心慌，口黏膩，雙下肢輕度水腫，舌體胖大、舌質黯紫、苔白膩，脈滑。門診血壓：154/90 mmHg，心率：57次/分，身體質量指數(shù)：26.90 kg/m2，腹圍：97 cm。既往史：高血壓病10年，每天一次口服氯沙坦鉀片100 mg、絡活喜5 mg，平時血壓控制尚可。輔助檢查：動態(tài)心電圖：陣發(fā)性心房顫動167陣。心臟彩超未發(fā)現(xiàn)器質性病變；空腹血糖5.2 mmol/L；甲功正常。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫，高血壓病1級；中醫(yī)診斷：心悸(心風內動，痰瘀互結)；治法：搜風通絡、活血逐瘀、健脾化痰。處方：黃芪15 g、茯苓20 g、陳皮15 g、姜半夏12 g、丹參15 g、紅花10 g、天麻10 g、鉤藤15 g、生龍骨15 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g，10付，日一付，水煎服。

2018年6月28日復診：服上藥效果明顯，胸悶心慌發(fā)作頻次減少，體力增加，納眠可，二便正常。舌體胖、舌質黯紫、苔白膩，脈細滑。在上方基礎上加用三七沖服3 g。后患者又陸續(xù)自行服用該方，半年后隨訪患者病情穩(wěn)定，未發(fā)作心悸等不適。

本例為素體氣血虧虛，外邪侵襲，風痰阻絡所引起，血虛生風，風為百病之長，常與瘀、痰等病理因素相合

按 本案患者中年男性，體型偏胖，舌脈診查提示素體痰瘀雍盛，風為百病之長，常與痰、瘀等病理因素相合發(fā)為心悸，證屬心風內動、痰瘀互結。給予二陳湯加減健脾和中，以絕痰生之源，配伍丹參、紅花活血通絡熄風，考慮患者久病風邪入絡，加用全蝎、蜈蚣蟲類藥搜風通絡，正如清代葉天士所言：“病久則邪風混處其間，草木不能見其效，當以蟲蟻疏絡逐邪?！比焦沧嗨扬L通絡、活血逐瘀、健脾化痰功效。