基于肝陽虛病機探討烏梅丸治療陽痿思路

李河橋 郭軍 王浩 孫櫻菲 劉紹明

陽痿相當于現(xiàn)代醫(yī)學的勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，指陰莖持續(xù)不能達到和(或)維持足夠勃起以獲得滿意性生活的狀態(tài)。流行病學調(diào)查顯示，ED已影響全球超過1.5億男性，2025年將影響約3.22億人[1-2]。這無疑影響了男性的生活質(zhì)量，同時是心血管疾病、代謝綜合征等多種疾病潛在的不良信號。通過知識圖譜對ED的研究表明，陽痿證型主要包括命門火衰、肝郁、濕熱下注、腎虛血瘀、腎虛肝郁等[3]。但隨著現(xiàn)代人生活壓力及飲食偏嗜的影響，傳統(tǒng)疏肝、補腎方法治療陽痿難以達到滿意療效，而陽痿患者證候特點也越來越多地表現(xiàn)為肝陽虛引起的寒熱錯雜證[4-5]。烏梅丸為厥陰病之主方，其治療陽痿確有療效，故試從肝陽虛分析其病機，闡述其臨床運用的合理性，旨在對烏梅丸治療肝陽虛型陽痿有一個更好的認識。

1 肝陽虛是導致陽痿的重要病機之一

古今醫(yī)家多從腎陽論治陽痿，從肝陽論者少之，筆者認為，肝陽虛是導致陽痿的重要病機之一。

1.1 肝陽乃維系男子性功能的重要生理基礎

陰莖勃起是多方面共同配合的復雜生理活動?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器”，表明陰莖形態(tài)上由經(jīng)脈組成，依靠肝氣肝陽的充盛?！蹲C治概要》指出：“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣煦血濡，而后自強勁有力?！盵6]肝之代謝正常，肝陽充于筋，則陰莖勃起強勁、伸縮自如。肝主筋，筋膜連屬骨節(jié)，使運動自如；再者足厥陰肝經(jīng)繞陰器，與男性生殖系統(tǒng)密不可分。因此，肝陽氣充足、陰氣調(diào)和才能共司宗筋之運動。生理情況下“肝體”與“肝用”協(xié)同配合，即可滋養(yǎng)宗筋之血脈，又可布散精氣于筋，成功喚醒性欲。正如“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣內(nèi)可化神氣養(yǎng)精神，外則柔軟以固于筋。陰莖屬筋，為足厥陰肝經(jīng)所主之器，故肝臟陽氣與陰莖的勃起密不可分，肝陽充盛，宗筋氣血調(diào)和而能勃起。

1.2 陰莖勃起賴肝陽、肝血的溫煦和濡養(yǎng)

1.2.1 肝陽虛則氣機疏泄失常而致陽痿 人生理活動的正常作用依賴于肝陽的升發(fā)疏泄。肝陽虧虛，則生機蕭索，百病由生。周學海言：“陽氣升發(fā)于肝。”男性功能亦賴于肝氣調(diào)達與肝陽溫煦?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈费裕骸捌甙?，肝氣衰，筋不能動?！备侮柼摕o力溫煦，使肝用無能，無法發(fā)揮疏泄、敷和之性，導致宗筋弛縱。肝具有調(diào)暢全身氣機之能，《素問》言：“升降出入，無器不有，升降息，則氣立孤絕；出入廢，則神機化滅?！卑俨∩谟?，實由肝郁而發(fā)?！峨s病源流犀燭·前陰后陰源流》中論述：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起。”[7]故肝陽虛則致氣機升發(fā)疏泄失調(diào)，無力疏達肝木，可導致陽痿發(fā)生。

1.2.2 肝陽虛宗筋運動失宜而致陽痿 肝主筋，陰莖為身體宗筋的一部分。肝之精氣布散于筋才能發(fā)揮濡養(yǎng)作用。《萬氏家傳廣嗣紀要》曰：“陽痿不起不固者，筋氣未至也，肝主筋，肝虛則筋氣不足矣。”[8]《證治概要》曰：“陰莖以筋為體……真陽難達陰莖以致其勢難舉?！盵6]說明肝陽虛，不能布氣于筋，陰筋無陽氣以固，亦可發(fā)為陽痿。再者，肝為罷極之本，陽主動，肝陽氣旺則輕捷矯健。吳崑云：“動作勞甚，謂之罷極。肝主筋，故為罷極之本。”[9]平素勞累過度損耗肝陽，肝陽虛則宗筋無力運動，導致陽痿。王冰解釋道：“肝氣養(yǎng)筋，肝衰則筋不能動?！庇纱丝芍?，肝臟陽氣虛乏則不能主筋罷極，機體不能耐受疲勞，導致宗筋之運動失調(diào)，自然陰莖運動也會受到影響。

1.2.3 肝陽虛無力推動血運而致陽痿 肝藏血，能夠儲存血液并且根據(jù)機體需要調(diào)節(jié)循環(huán)血量。肝主筋的生理功能與肝藏血聯(lián)系密切。全身經(jīng)筋須得肝所藏陰血的涵養(yǎng)方能發(fā)揮運動機能，陰莖亦不例外?，F(xiàn)代醫(yī)學認為陰莖的勃起依賴于正常的血管功能，動脈血液充足，靜脈及時關閉才能保證勃起[10]。肝藏血，可調(diào)節(jié)全身血量，男子生殖之器更與陰血密切相關。賓彬教授[11]指出陰莖勃起是一個氣血急劇充盈的狀態(tài)，而這部分血量的調(diào)配是通過肝藏血調(diào)血這一功能實現(xiàn)的。陰陽互根互用，肝陽虛則肝血藏化失常，陰莖缺少血液的滋養(yǎng)，無法發(fā)揮運動機能，導致陽痿。此外，久病則虛，肝陽虛致氣血不榮不通，瘀血內(nèi)停阻礙氣血新生，亦進一步導致陰莖失養(yǎng)。

2 肝陽虛陽痿的臨證辨治要素

2.1 寒熱錯雜是肝陽虛陽痿的主要臨床表現(xiàn)

肝主春，處于冬日驟然結(jié)束而初春來臨之時，因此肝之陽為生于春天的少陽，陽氣雖然有所萌發(fā)但尚未充盛，最易損傷。若此時失于調(diào)護，或寒涼之邪中傷人體，均可損傷肝之少陽，導致肝寒發(fā)生。然“積陰之下，必有伏陽”，肝為剛臟，內(nèi)存相火，易郁成熱，臨床則表現(xiàn)出寒熱交錯?；诟蔚纳聿±硖匦裕侮柼撘环矫鏁憩F(xiàn)出陽氣虧虛的臟寒征象，常見陰莖及龜頭怕冷感，或出現(xiàn)顏面爪甲色青、脘腹冷痛、小便色白頻數(shù)、大便溏薄等，亦可沿肝經(jīng)循行之處發(fā)生寒象；另一方面肝陽虛弱伏而不布，必郁而化熱，其熱上沖則消渴、心中疼熱，虛煩多夢、口干口苦、眼干咽干、耳鳴以及頭暈等虛熱癥狀，熱象外趨則手足熱、身熱，易成癰膿，脈數(shù)，熱象下迫則易見下利便膿血。

2.2 瘀血是肝陽虛陽痿常見的合并癥狀

肝為藏血之器，血液運行依靠肝陽之氣的推動及溫化。肝陽可固攝運化血液，。若陽氣虧虛則蘊藏于肝的血液無力運化，寒則凝，易形成瘀血。《陽痿論》有云：“每有瘀滯精竅，真陽之氣難達陰莖，勢遂不舉?！盵12]氣血阻滯于陰莖，不得氣血濡養(yǎng)而成陽痿。李海松教授認為瘀血是貫穿陽痿發(fā)生、發(fā)展全部過程的病理因素，故在臨床中運用活血通絡思想治療陽痿可取得較好療效[13]。臨床見陽痿瘀血癥狀多表現(xiàn)為陽舉微弱，甚或無勃起，兼有少腹部及會陰區(qū)刺痛、睪丸墜脹，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀，脈澀不暢。

2.3 脈弦按之減是肝陽虛的主要脈象表現(xiàn)

肝陽虛之脈，多表現(xiàn)為弦按之減。國醫(yī)大師李士懋教授認為弦為陽中之陰脈，為血脈拘急，欠沖和舒達之象。經(jīng)脈的充盛調(diào)勻，賴于五臟陰陽之調(diào)和、水谷精微之營養(yǎng)。當陽虛不足時，血脈失于溫陽而拘急，致成弦象[14]。仲景稱“弦則為減”，“減”表明脈象不及，因陽氣虛弱、經(jīng)脈失柔所致。“弦多胃少曰肝病”，弦為肝之脈，無力為虛證，故肝陽虛憊的脈象可表現(xiàn)為弦而無力。此外肝陽虛脈象亦有左右之區(qū)別，從脈力來看，通常左脈更為弦細無力，《醫(yī)學衷中參西錄》亦載：“診其左關太弱，知系肝陽不振?！盵15]加之肝陽虛日久易致瘀血形成，故亦常見弦澀脈。

2.4 情志抑郁為肝陽虛的突出心理狀態(tài)

肝主疏泄，人的精神情志活動亦與肝聯(lián)系緊密。陰陽調(diào)和，肝氣調(diào)暢，則心曠神怡；反之肝失疏泄，邪阻氣機不暢，情緒自然隨之變化。除此之外，肝陽虛則舒啟、敷和之性缺失，也會產(chǎn)生肝氣郁滯。正如《太平圣惠方》所寫：“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅……悒悒情不樂，如人將捕之。”[16]肝陽虛陽痿患者，臨床常見焦慮抑郁等精神癥狀，蓋因“肝為將軍之官”，陽氣虛則優(yōu)柔寡斷、遇事不決，疲乏無力、精力不濟，甚至對性生活產(chǎn)生畏懼心理。

3 烏梅丸是治療肝陽虛型陽痿的重要方劑

烏梅丸是肝陽虛之主方,基于辨證論治的思路也是治療肝陽虛型陽痿的重要方劑。厥陰病的實質(zhì)為肝陽虛，形成寒熱錯雜之證，因此治療要在溫補肝陽的同時平調(diào)寒熱，權(quán)衡陰陽。烏梅丸出自《傷寒論》，清代以前的醫(yī)家對烏梅丸主治認識大多圍繞“蛔厥”和“久利”?？虑賉17]率先分析其證治規(guī)律，認為“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑”，回顧烏梅丸之原文，338條提出：“今病者靜，而復時煩者，此為臟寒……蛔厥者，烏梅丸主之?！彪m看到蛔厥表現(xiàn)為一些熱象，但究其前提是因為臟寒，此臟寒歸為肝陽虛。正如黃元御所述：“厥陰風木，生于腎水，而胎君火……蛔蟲在內(nèi)，令秉著有時靜，而復有時煩也。”嚴則庵[18]在《傷寒捷訣》中亦認為：“臟寒自當吐蛔，與烏梅溫臟安蛔?！庇纱?，烏梅丸突出了厥陰病主要病機，可作為治療肝陽虛的主方。此外，《金匱要略淺注·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》述：“突出烏梅丸一句，取厥陰全體之治?！逼演o周、鄭欽安等在表述中也認同此觀點，即烏梅丸具備了治療厥陰病一切癥狀的藥力。近現(xiàn)代諸多醫(yī)家如彭子益、顧植山等繼承了該觀點[19-20]。國醫(yī)大師李士懋提出烏梅丸應用不應拘于蛔厥一證，凡肝陽不足者皆可化裁用之[21]。嚴石林教授亦認為烏梅丸切合肝陽虛為主兼有寒熱錯雜的復雜病機[22]。

烏梅丸證有肝陽虛之象，烏梅丸方有治肝陽虛之法。國醫(yī)大師李士懋教授認為對于肝陽不足所導致的陽痿，法宜溫肝陽充筋，臨床多運用烏梅丸加減治療[23]。金保方教授[4]亦運用烏梅丸加減治療難治性勃起功能障礙，取烏梅丸補益厥陰、恢復肝陽升發(fā)之意。周莎等[24]治療陽痿型男性更年期綜合征，患者多未查得陰莖器質(zhì)性病變，僅表現(xiàn)出寒熱錯雜之征，臨床運用烏梅丸收效較好。

從方解來看烏梅味酸主入肝經(jīng)，肝主筋，筋受津血滋濡則機關利，如《名醫(yī)別錄》上載：“梅實，無毒，止下痢……利筋脈?！睘趺芬运嵛丁把a本臟之體，順曲直之性也”，彭子益言：“肝陽虛者宜服烏梅?！备我匝獮轶w，肝陽虛更應在溫肝用時注意補肝體，以當歸養(yǎng)肝血，則肝陽有所依附，二者相反相成，符合肝的生理特點；細辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》中言其能“百筋拘攣，利九竅”，辛能補肝陽，能潤燥，《丹溪手鏡》言細辛可“溫臟散寒”，蒲輔周先生認為內(nèi)有久寒者非辛溫甘緩之品所能兼治，常用細辛直達厥陰之臟[25]，正合烏梅丸之方證。桂枝可溫通肝脈，劉渡舟在《肝病證治概要》中指出肝陽不足之證可重用桂枝以溫肝益氣[26]，烏梅丸中搭配細辛，交通內(nèi)外，溝通上下氣機，通行全身陽氣。桂枝亦可治氣上沖，正合陽痿患者由于相火內(nèi)郁而產(chǎn)生的上沖之象，如眠差多夢、夢時性交、勞累后出現(xiàn)遺精等。配伍附子、干姜以溫通肝脈，正合《本草綱目》所述“干姜，能去惡養(yǎng)新，有陰生陽長之意”；川椒，《日華子本草》稱其“破癥結(jié)，開胃……壯陽，療陰汗，暖腰膝”，亦可治療陽痿。人參補益肝氣；黃連入足厥陰肝經(jīng)，善治肝火；黃柏性屬陰中微陽，善降三焦之火，尤專肝腎，為厥陰之引經(jīng)藥。二者祛除虛火，與五味溫補肝陽，益肝之用的溫藥共同組成寒熱同調(diào)方劑。方中有溫有寒，有辛有酸，有甘有苦，其中溫補之藥的劑量五味多于泄熱的藥物兩味，可以幫助肝陽發(fā)揮功用。而以飯蒸、蜜丸修合的制法，蒸之米下，資其谷氣，加蜜為丸，丸者緩也，緩以治其本，亦間接佐證烏梅丸所主病證更偏于虛寒。烏梅丸以眾多辛熱之品，共扶肝陽，使肝得以升發(fā)舒啟，陽事自然得興。

4 基于相關癥狀表現(xiàn)，烏梅丸在肝陽虛型陽痿的用藥特色多有講究

4.1 烏梅丸治療肝陽虛陽痿的用法用量

烏梅丸強肝助陽、通調(diào)寒熱，治療陽痿常規(guī)用量如下：烏梅15 g、細辛6 g、桂枝9 g、黃連6 g、黃柏9 g、當歸6 g、附子9 g、干姜15 g、花椒6 g、人參9 g。臨床施治應在遵從仲景原方用量的基礎上，根據(jù)陰陽虛實及寒熱輕重，調(diào)整酸苦辛甘四味比重，并配合臨床癥狀的差異來加減用藥。烏梅為君藥，順應厥陰風木升發(fā)之氣，用量宜大，一則烏梅入肝經(jīng)伏其所主，二則烏梅“得春生之上達”助益肝陽，臨床多以15 g為起始用量，陽痿肝體不用明顯者可加至50 g，往往效果較好?；颊吆⒄?，如脈弦偏緊，需加大辛藥之溫性，可加附子至15 g、蜀椒9 g，以溫陽散寒；熱象重者，如脈弦兼數(shù)，可加黃連至9 g、黃柏12 g，瀉火除熱；偏于脾虛者，如脈濡舌胖大，應加大人參用量至12 g。如患者出現(xiàn)口舌發(fā)麻之癥，可將蜀椒減量或去掉。尤應注意細辛用量不應低于6 g，寒盛者細辛用量應大于黃連用量，熱多者黃連用量需多于細辛。

4.2 烏梅丸治療陽痿臨證加減

臨證根據(jù)兼夾癥狀的不同，以烏梅丸為主方加減治療肝陽虛之陽痿。若患者兼有瘀血，陰莖、睪丸或會陰等區(qū)域刺痛者，可在烏梅丸方藥中增加活血化瘀之品。如患者熱象較重，以口干口苦、眼干咽干、虛煩多夢、耳鳴以及手足、上半身汗出為主要表現(xiàn)者，治療應著重清熱化瘀滋陰，在運用烏梅丸的基礎上加入少量大黃以泄熱，蟲藥蟅蟲、水蛭等蕩滌瘀血；若患者陰莖及龜頭怕冷，脘腹冷痛、小便色白頻數(shù)、大便溏薄等寒象明顯者，應在烏梅丸基礎上配伍溫陽活血藥味，如當歸、川芎、白芍等開郁補血柔肝；若寒熱表現(xiàn)不明顯者可運用桂枝茯苓丸以通絡除瘀。合并水飲的患者，多伴有排尿不暢、夜尿增多癥狀，應利水以通陽，可用桂枝、白術(shù)、澤瀉、茯苓等藥物解表健脾、水行氣化，水去則陽易生。兼有氣虛者常伴有食欲差、陰囊下墜、大便溏稀等不適，可加人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草等補中益氣以助通陽，厥陰之氣足則全身之氣暢；兼有血虛者，可見顏面色淡、手足不溫或伴有血精者則應養(yǎng)血活血、調(diào)理沖任，可應用川芎、當歸、阿膠、艾葉等通補兼施。

5 病案舉隅

患者，男，45歲，已婚，2020年10月8日初診。主訴：勃起功能障礙1年余。現(xiàn)病史：勃起不堅，性功能評分量表評分10分，尿頻，夜尿2～3次/晚，上半身自覺發(fā)熱，頭部及后背易汗出，小腿怕冷，晨起易口苦，眠差夢多。舌淡黯，脈弦細。中醫(yī)診斷：陽痿，寒熱錯雜證。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。處方：烏梅15 g、細辛10 g、桂枝12 g、黃連6 g、黃柏10 g、當歸15 g、人參15 g、附子15 g、花椒15 g、干姜15 g、麥冬15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。配方顆粒7劑，日1劑，分3次服。二診：患者訴服藥后出汗較前緩解，已無口苦，自覺晨勃硬度可，仍有腿冷眠差，眼部干澀，舌淡黯，脈浮細澀。一診方烏梅用量加至25 g、桂枝用量至15 g，加白芍15 g、丹參10 g、蒼術(shù)24 g。三診：患者自訴同房勃起功能好轉(zhuǎn)，小腿怕冷、尿頻癥狀等緩解，夜間頭汗仍較多，舌淡黯，右脈浮弦，左脈沉細澀。繼續(xù)加大桂枝用量至18 g、麥冬至20 g，加用生地10 g，化瘀清熱滋陰，鞏固治療半月余。后隨訪2月，癥狀基本消失，夫妻性生活和諧。

按 患者以陽痿為主癥，長期勞累、生活調(diào)攝失宜導致肝陽受到戕伐，形成肝陽虛證，加之情志不舒，郁結(jié)日久化熱逐漸表現(xiàn)為寒熱錯雜。肝陽虧虛無力柔固津液，導致津不上承之上部虛熱證。如上半身自覺發(fā)熱、頭部及后背易汗出均為上熱外迫之象，口苦夢多為郁熱逆上。郁熱外不得透發(fā)，內(nèi)無從疏解，遂走于上部諸竅。陽痿、夜尿頻多，小腿冷為肝陽虛、虛寒偏下。烏梅丸酸苦辛甘并用，一方面溫養(yǎng)肝臟之虛寒，另一方面清上部之浮熱，再加上滋養(yǎng)陰液作用，諸藥合用則肝陽通暢、陽痿可起。二診患者訴出汗癥狀減輕，表明厥陰之癥逐漸緩解，口苦消失，疾病向愈，加大烏梅用量以滋養(yǎng)肝脈；考慮患者脈浮，加大桂枝用量，并加用活血化瘀藥物。三診患者各癥狀均有所好轉(zhuǎn)，左脈主陰，其脈沉細澀表明肝陽仍有不足，故繼續(xù)提高桂枝用量；考慮瘀血所致虛熱不易速去，故加入生地繼續(xù)化瘀清熱養(yǎng)陰，癥狀得以緩解，可見烏梅丸治療肝陽虛所致陽痿療效確切。