程 靜， 李 紅， 闞亦非

(河南省人民醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院,鄭州 450003)

澳新風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)(澳新4360標(biāo)準(zhǔn))是由澳大利亞和新西蘭兩個(gè)國(guó)家聯(lián)合制定的全世界首個(gè)國(guó)家級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)[1]，于1995年首次發(fā)布，是世界上第一個(gè)國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)為建立和實(shí)施一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程提供了通用架構(gòu)和指導(dǎo)，不從屬于任何一個(gè)特定行業(yè)或部門(mén)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)現(xiàn)存和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)和處理，目的在于有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，以及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟(jì)損失，是一種以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法[2]。要有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防范和減少護(hù)理糾紛，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，必須實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[3]。

近年來(lái)，使用系統(tǒng)手段調(diào)查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀，研究其影響因素，制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，提出應(yīng)對(duì)措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為醫(yī)院管理者、醫(yī)療質(zhì)量安全管理者面臨的重大課題。河南省國(guó)際醫(yī)療中心(簡(jiǎn)稱(chēng)中心)護(hù)理管理領(lǐng)域還沒(méi)有全面、完善的風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，基于此，本研究通過(guò)實(shí)施澳新4360標(biāo)準(zhǔn)前后比較，探究該標(biāo)準(zhǔn)在特需護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 河南省國(guó)際醫(yī)療中心是中原地區(qū)第一家整體建制的特需醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有護(hù)理人員63名，包括4名護(hù)理管理人員：1名總護(hù)士長(zhǎng)兼病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，2名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，1名護(hù)理干事。本研究為前瞻性研究，選取2019年1—6月的臨床護(hù)理工作者，對(duì)其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行觀察，2019年7—12月實(shí)施澳新4360標(biāo)準(zhǔn)，并收集數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 確立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍及目標(biāo) 利用風(fēng)險(xiǎn)矩陣量化標(biāo)準(zhǔn)，風(fēng)險(xiǎn)矩陣量化是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的2個(gè)維度， 即發(fā)生頻率與一旦發(fā)生所造成后果的嚴(yán)重程度來(lái)分析的[4]。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度等級(jí)并排序，相同量化值考慮易控制指標(biāo)為先，依次制定風(fēng)險(xiǎn)處置方案、措施、預(yù)案，有計(jì)劃組織實(shí)施，有效控制了風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移或降至最低，提高護(hù)理質(zhì)量與安全，減少糾紛與差錯(cuò)[5]。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的分析，考慮到潛在的后果范圍和發(fā)生的可能性程度，采用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生5級(jí)概率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)大小分析評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分為風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的損害程度的乘積，評(píng)分≤5 分為低風(fēng)險(xiǎn)(L)；6～15分為中等風(fēng)險(xiǎn)(M)；>15分為高風(fēng)險(xiǎn)(H)。見(jiàn)表1。

表1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.2.2 確立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任與職責(zé) 中心成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由中心主任、分管護(hù)理的副主任及總護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士組成。進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理信息收集、評(píng)估、分析、處理，制定相關(guān)預(yù)案。

1.2.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組應(yīng)用根本原因分析法、風(fēng)險(xiǎn)列舉法和流程圖法，通過(guò)頭腦風(fēng)暴、小組討論、現(xiàn)場(chǎng)演練、員工事件報(bào)告與分析、審計(jì)、醫(yī)療服務(wù)失效模式差錯(cuò)分析、員工咨詢等方式，制定并實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

1.2.4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)信息后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行定性或定量的估計(jì)，為選擇風(fēng)險(xiǎn)措施提供依據(jù)，包括風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[6]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)要求每家醫(yī)院對(duì)發(fā)生頻率高的風(fēng)險(xiǎn)事件運(yùn)用失效模式和效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis, FEMA)為評(píng)估工具，進(jìn)行前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。FEMA關(guān)鍵是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行整合，確定失效模式、原因及其影響，再運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、可偵測(cè)程度和嚴(yán)重性計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)[7]。

1.2.5 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理 常用的風(fēng)險(xiǎn)處理方式有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)自留、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、減輕風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)法律事項(xiàng)準(zhǔn)備[8]。處理過(guò)程中需要考慮多方因素：如相關(guān)方對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知、信息交流的最適當(dāng)方法、降低風(fēng)險(xiǎn)措施的成本、每種風(fēng)險(xiǎn)處理的優(yōu)先次序等[9]。

結(jié)合中心實(shí)際情況，在風(fēng)險(xiǎn)登記和處理上參考香港醫(yī)院管理局醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記冊(cè)，建立了河南省國(guó)際醫(yī)療中心護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)登記表。將風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)、描述、評(píng)估、處理融為一體，一目了然，突出了實(shí)用性和便利性。見(jiàn)表2。

表2 河南省國(guó)際醫(yī)療中心護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)登記表

續(xù)表2

1.2.6 溝通與咨詢 風(fēng)險(xiǎn)管理小組抓好安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)護(hù)理人員強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理、工作溝通方式、對(duì)象、頻率和管理決策制定過(guò)程的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)警制度和信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早分析、早處理和早反饋。

1.2.7 監(jiān)控與審查 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組通過(guò)監(jiān)控與評(píng)審，使風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行定期的反復(fù)循環(huán)[10]。依據(jù)各階段的風(fēng)險(xiǎn)管理特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)教育，其有助于提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力，是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。風(fēng)險(xiǎn)教育的內(nèi)容既包括安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制的核心內(nèi)容，又涉及有效溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、護(hù)理質(zhì)量等[12]。

1.2.8 觀察指標(biāo) 2019年1—6月(實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前)中心共接診患者2 014例，對(duì)護(hù)理投訴事件發(fā)生率，護(hù)理不良事件發(fā)生率，護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，患者滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2019年7—12月以同種方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。①護(hù)理投訴事件發(fā)生率：護(hù)理投訴事件發(fā)生率=護(hù)理投訴事件例數(shù)/接診例數(shù)×100%。②護(hù)理不良事件發(fā)生率：護(hù)理不良事件發(fā)生率=護(hù)理不良事件例數(shù)/接診例數(shù)×100%。③患者滿意度：采用自制患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，每月對(duì)患者(家屬)進(jìn)行滿意度調(diào)查，由責(zé)任護(hù)士在患者出院前取得其同意后發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，當(dāng)場(chǎng)收回，分別統(tǒng)計(jì)其滿意度。共發(fā)放問(wèn)卷590份，有效收回579份，有效收回率98.14%。滿意度=滿意人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。④護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率：護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率=護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生例數(shù)/中心半年來(lái)接診例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2019年7—12月實(shí)施澳新4360標(biāo)準(zhǔn)后，護(hù)理投訴事件發(fā)生率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯降低，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度明顯提高，實(shí)施前后進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施澳新4360標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理前后效果比較[n(%)]

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)管理是研究風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)防控技術(shù)的管理科學(xué)，強(qiáng)化對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解，及時(shí)獲得績(jī)效信息及強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理者在風(fēng)險(xiǎn)管理體系中的領(lǐng)導(dǎo)力、快速應(yīng)變力、監(jiān)管等均為支持進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的變革力量，都應(yīng)受到重視。澳新4360標(biāo)準(zhǔn)將風(fēng)險(xiǎn)管理看成一個(gè)過(guò)程，總結(jié)了一整套通用框架和指導(dǎo)，給出了系統(tǒng)化的管理模式，有利于使用者培養(yǎng)全局和整體思維，在應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理程序，避免或減少損失、增加收益等方面提供了全面完整的視角和操作規(guī)程。澳新4360標(biāo)準(zhǔn)因其通用性適用于眾多機(jī)構(gòu)。但是，正因?yàn)槠渫ㄓ眯?，使其?duì)某一行業(yè)的針對(duì)性有所減弱，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與特定的社會(huì)、環(huán)境、心理、職業(yè)、文化、傳統(tǒng)、習(xí)俗等因素有關(guān)。參考澳新4360標(biāo)準(zhǔn)制定出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、指南更為實(shí)用，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與患者安全事件的上報(bào)與分析，改善醫(yī)療質(zhì)量與安全。河南省國(guó)際醫(yī)療中心在特需護(hù)理服務(wù)中引入澳新4360標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐過(guò)程與良好結(jié)果說(shuō)明，結(jié)合行業(yè)實(shí)際靈活應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)更能發(fā)揮其作用。

中心實(shí)施澳新4360標(biāo)準(zhǔn)后，護(hù)理投訴事件由5例下降至2例，護(hù)理不良事件由4例下降至0例，護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率由0.10%(2例)下降至0.00%(0例)，患者滿意度由96.70%上升至99.46%。保障患者安全是醫(yī)療護(hù)理工作的根本任務(wù)[13]，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)既可以促進(jìn)健康，也可能因某些差錯(cuò)導(dǎo)致傷害[14]。河南省國(guó)際醫(yī)療中心是一個(gè)特需醫(yī)療單位，因其服務(wù)對(duì)象的差異性、多樣性特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理服務(wù)提出了更高的要求。中心應(yīng)用澳新4360標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)正確理解、識(shí)別、評(píng)估、防范、規(guī)避、分散和補(bǔ)救風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合護(hù)理服務(wù)的需求和中心實(shí)際，制定了《河南省國(guó)際醫(yī)療中心護(hù)理服務(wù)體系》《河南省國(guó)際醫(yī)療中心規(guī)范化護(hù)理服務(wù)手冊(cè)》，將風(fēng)險(xiǎn)防范于未然，保證中心護(hù)理安全和質(zhì)量的持續(xù)提升，為患者提供更加安全的就醫(yī)環(huán)境及全方位全周期的健康服務(wù)，減少護(hù)理投訴事件、護(hù)理不良事件及護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。