郭效東,路小奇,王振華,徐鵬,劉明輝,郝文明,楊新超,李經(jīng)綸,姚安會(huì),王本瀚

腦囊蟲病(NCC)是指豬帶絳蟲的囊尾蚴寄生于人腦內(nèi)所引起的一種疾病，是我國(guó)最常見的CNS寄生蟲病，主要分布于東北、華北、華東等地區(qū),在河南省各地市廣為流行。隨著我國(guó)整體疾病預(yù)防水平的提高，人民群眾生活水平的改善，飲食衛(wèi)生意識(shí)增強(qiáng)，NCC的發(fā)病率逐漸減少，成為少見病，早期易被誤診，延誤治療，甚至誤治[1-2]。NCC主要臨床癥狀是癲癇發(fā)作，頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，精神障礙以及局灶性神經(jīng)損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。我院神經(jīng)外科于2011年1月至2016年12月收治河南地區(qū)的NCC繼發(fā)癲癇10 例，經(jīng)驅(qū)蟲+抗癲癇藥物+手術(shù)等綜合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

1.1.1 例1 男，21歲，許昌鄢陵縣人。以“發(fā)作性意識(shí)喪失、肢體抽搐3個(gè)月，加重伴頭痛、嘔吐5 d”于2011年1月18日入院。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)強(qiáng)化灶。CSF囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性。診斷：NCC；繼發(fā)性癲癇；梗阻性腦積水。入院后首先行后顱窩開顱四腦室內(nèi)腦囊蟲摘除術(shù)，緩解梗阻性腦積水。之后口服吡喹酮驅(qū)蟲治療，共4個(gè)療程，同時(shí)應(yīng)用卡馬西平12 mg/(kg·d)規(guī)律、長(zhǎng)期抗癲癇治療4年后逐漸減停。復(fù)查頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)囊蟲數(shù)目逐漸減少，蟲體逐漸縮小，腦積水緩解(圖1)。隨訪8年，癲癇無發(fā)作，EEG基本正常，可以正常工作。

1.1.2 例2 男，55歲，南陽內(nèi)鄉(xiāng)縣人。以“發(fā)作性左上肢抽搐伴頭痛、記憶力下降17 d”于2014年9月5日入院。入院前17 d患者突然出現(xiàn)左上肢抽搐，無意識(shí)喪失，持續(xù)約3 min后緩解，伴頭痛，未處理。以后反復(fù)發(fā)作，伴記憶力明顯下降，反應(yīng)遲鈍，情緒低落。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)腦囊蟲。CSF囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性。早期采用吡喹酮治療3個(gè)療程，卡馬西平10 mg/(kg·d)抗癲癇，但復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)仍有較多囊蟲活體存在，提示囊蟲產(chǎn)生了耐藥現(xiàn)象，遂改用阿苯達(dá)唑，連續(xù)4個(gè)療程。復(fù)查MRI提示囊蟲體積明顯減小，囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。4年后增強(qiáng)MRI提示囊蟲影完全消失(圖2)，5年后逐漸減停卡馬西平，癲癇無發(fā)作。

1.1.3 例3 男，65歲，鄭州市惠濟(jì)區(qū)人。以“發(fā)作性肢體抽搐、意識(shí)喪失2年，加重伴頻繁口角抽搐3周”于2017年1月1日入院。入院2年前因發(fā)作性肢體抽搐、意識(shí)喪失行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)異常強(qiáng)化占位病變，診斷為“腦轉(zhuǎn)移瘤”，擬采取伽馬刀放射治療，后放棄，未治療及進(jìn)一步檢查，此后反復(fù)癲癇發(fā)作。入院前3周出現(xiàn)頻繁左手及左側(cè)口角抽搐，意識(shí)清楚，每次持續(xù)約10～20 s，10～15次/d。CSF囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性。入院后采用丙戊酸鈉緩釋片20 mg/(kg·d)抗癲癇，無效，再加用奧卡西平25 mg/(kg·d)、拉莫三嗪4 mg/(kg·d)聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥抗癲癇治療3 d，仍頻繁發(fā)作。EEG檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額顳枕部散在頻發(fā)慢波、尖慢復(fù)合波，以右側(cè)額部及左側(cè)枕部為著，呈陣發(fā)性加重。因患者出現(xiàn)低鈉血癥，考慮為奧卡西平的不良反應(yīng)而停用該種抗癲癇藥物。后加用阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲治療，癲癇發(fā)作次數(shù)逐漸減少，驅(qū)蟲治療兩個(gè)療程后癲癇發(fā)作消失。1.5年后復(fù)查MRI顯示左顳枕葉囊蟲體積明顯縮小，但右額葉囊蟲體積反而略有增大，周圍水腫明顯，繼續(xù)驅(qū)蟲治療4個(gè)療效，再9個(gè)月后復(fù)查MRI提示腦囊蟲影消失(圖3)。復(fù)查EEG仍發(fā)現(xiàn)有散在慢波、尖慢復(fù)合波發(fā)放，繼續(xù)丙戊酸鈉緩釋片+拉莫三嗪片聯(lián)合抗癲癇治療，患者未再發(fā)作。

圖2 病例2為彌漫性腦實(shí)質(zhì)型。 A、B、C：頭顱增強(qiáng)MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化灶(紅色箭頭)，未見囊蟲頭節(jié)； D、E、F: 驅(qū)蟲治療2.5年后增強(qiáng)MRI，腦囊蟲體積明顯減小(紅色箭頭)；G、H、I：驅(qū)蟲治療4年后增強(qiáng)MRI提示顱內(nèi)腦囊蟲影完全消失

圖3 病例3為多發(fā)腦實(shí)質(zhì)型誤診為腦轉(zhuǎn)移瘤。A、B、C：頭顱增強(qiáng)MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)大小不等不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化灶(紅色箭頭)，以右額及左顳枕為著(白色箭頭)，未見囊蟲頭節(jié)；D、E、F：正規(guī)驅(qū)蟲治療1.5年后MRI顯示左顳枕葉腦囊蟲體積縮小，但右額葉囊蟲體積反而略有增大(白色箭頭)，其他部位腦囊蟲影仍存在(紅色箭頭)；G、H、I：驅(qū)蟲治療3年后MRI顯示右額葉腦囊蟲影消失，左顳枕遺留腦軟化灶，其他部位腦囊蟲影完全消失

1.1.4 例4 男，60歲，許昌鄢陵縣人。以“發(fā)作性意識(shí)喪失、肢體亂動(dòng)32年，加重1 d”于2015年10月5日入院。患者32年前出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失、肢體不自主亂動(dòng)、胡言亂語，持續(xù)約3 min后緩解。按“顱內(nèi)感染、交通性腦積水、癲癇”予卡馬西平及丙戊酸鈉治療多年，未規(guī)律、長(zhǎng)期服藥，未能完全控制，也。1個(gè)月前突發(fā)頭痛、四肢抽搐1次，半個(gè)月前出現(xiàn)記憶力下降、思維遲緩、淡漠及意識(shí)障礙，1 d前意識(shí)障礙加重入院。頭顱MRI示雙側(cè)橋腦延髓池、小腦橋腦角池、側(cè)裂池明顯擴(kuò)大(圖4)。經(jīng)血清及CSF囊蟲免疫學(xué)檢測(cè)陽性確診，予吡喹酮+阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲+腦室-腹腔分流術(shù)，丙戊酸鈉緩釋片25 mg/(kg·d)+卡馬西平10 mg/(kg·d)二聯(lián)抗癲癇治療。20 d后癲癇發(fā)作逐漸控制，精神障礙明顯緩解，但記憶力及思維邏輯、智能恢復(fù)欠佳，肢體功能恢復(fù)欠佳，可能與病史長(zhǎng)，早期未能及時(shí)確診、驅(qū)蟲治療有關(guān)。

圖4 病例4為蛛網(wǎng)膜下腔型。 頭顱MRI顯示雙側(cè)外側(cè)裂池(紅色箭頭)、橋腦延髓池(白色箭頭)及側(cè)腦室均擴(kuò)大

1.1.5 例5 男，26歲，滎陽市人。以“頭痛、發(fā)作性意識(shí)喪失、肢體抽搐2年，加重呈持續(xù)狀態(tài)3 h”于2016年3月6日入院。入院后按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”治療3 d后發(fā)作緩解。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳極有異常改變，囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性。EEG發(fā)現(xiàn)左顳部異常放電。手術(shù)切除腦囊蟲體、周圍變性纖維化組織以及皮質(zhì)EEG有異常放電的顳葉皮質(zhì)。術(shù)后給予吡喹酮一個(gè)療程，奧卡西平15 mg/(kg·d)抗癲癇治療。隨訪3年無發(fā)作，逐漸減停奧卡西平，復(fù)查頭顱MRI未見腦內(nèi)有新蟲體出現(xiàn)(圖5)。

圖5 病例5為單發(fā)腦實(shí)質(zhì)型。 A：頭顱MRI平掃見左側(cè)顳極類圓形囊狀病變，中間有高信號(hào)頭節(jié)影，周圍腦組織水腫較重；B、C：病變呈環(huán)形強(qiáng)化；D：術(shù)中前顳葉皮質(zhì)EEG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)大量棘慢復(fù)合波發(fā)放；E：切除的標(biāo)本；F：切開囊狀病變后發(fā)現(xiàn)乳白色頭節(jié)

1.1.6 例6 女，18歲,滎陽市人。以“發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐2年，加重1 h”于2013年8月19日入院。入院前8年因“頭痛”診斷為“NCC”，予抗囊蟲治療3個(gè)月，頭痛消失。2年前睡覺中突然出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)喪失，持續(xù)約1～2 min。以后反復(fù)發(fā)作，約1次/2～3個(gè)月。頭顱CT發(fā)現(xiàn)左額葉鈣化灶，服用丙戊酸鈉治療，仍時(shí)有發(fā)作。入院前2個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，約1～2次/月。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示左額葉鈣化灶周圍有環(huán)形強(qiáng)化影。囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陰性。EEG監(jiān)測(cè)：發(fā)作表現(xiàn)為意識(shí)喪失，頭眼扭向右側(cè)，口角向右側(cè)歪，口角抽搐，繼之頭及軀體向右側(cè)扭轉(zhuǎn)，四肢強(qiáng)直陣攣，持續(xù)約1～2 min,同步EEG示左側(cè)額中央部先出現(xiàn)尖慢復(fù)合波，并迅速擴(kuò)散至全導(dǎo)，提示癲癇起源于左側(cè)額中央部，與顱內(nèi)鈣化灶部位一致。由于鈣化灶位于優(yōu)勢(shì)半球深部，且在功能區(qū)，采用立體定向引導(dǎo)下開顱鈣化灶及周圍變性腦組織切除術(shù)(圖6)。術(shù)后用奧卡西平15 mg/(kg·d)治療2年后逐漸停藥，隨訪6年無發(fā)作，成家并育有兒女。

圖6 病例6為鈣化型NCC。 A：左額下回鈣化灶；B、C：增強(qiáng)MRI提示病變輕度環(huán)形強(qiáng)化；D：發(fā)作期EEG示起源于左側(cè)額中央?yún)^(qū)的尖慢復(fù)合波，迅速擴(kuò)散至全導(dǎo)；E：手術(shù)完整切除鈣化灶及周圍變性組織；F：術(shù)后3個(gè)月MRI提示病變部位小殘腔存留

1.2 臨床表現(xiàn) 總結(jié)10例中男9 例，女1 例。年齡16～65 歲，平均(37.50±8.29)歲。病史17 d～32年。均生活于農(nóng)村或城市郊區(qū)，無食用生肉史，無明確的豬肉絳蟲感染史及排絳蟲史。臨床表現(xiàn)：均以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀(100%)。發(fā)作類型：局灶性起源伴意識(shí)障礙2例，局灶性起源或局灶性起源伴意識(shí)障礙繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作5例，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作3例。發(fā)作頻率從1～3次/d或1～6次/周到5～15次/月不等。發(fā)作持續(xù)時(shí)間10 s～4 min。頭痛8 例(80%)，精神癥狀5例(50%)，視力下降4例(40%)，伴局灶性神經(jīng)功能損害體征7例(70%)，早期誤診為腦轉(zhuǎn)移瘤1例 ，甚至擬行伽馬刀放射治療及靶向抗癌治療。查體均未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。

1.3 影像學(xué)資料 10例患者均行頭顱CT及增強(qiáng)MRI檢查，多發(fā)腦實(shí)質(zhì)型6例(如病例2、病例3)，多發(fā)腦實(shí)質(zhì)型并腦室型1例(病例1)，蛛網(wǎng)膜下腔型1例(病例4)，單發(fā)腦實(shí)質(zhì)型1例(病例5)，鈣化型1例(病例6)。

1.4 輔助檢查

1.4.1 EEG特征 發(fā)作間期雙側(cè)彌散性慢波、尖波、棘-慢綜合波散在發(fā)放8例，局限性慢波、尖慢波陣發(fā)性發(fā)放2例；臨床發(fā)作8例，雙側(cè)彌散性起源6例，局灶性起源1例，局灶性起源迅速擴(kuò)散1例。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清及CSF囊蟲免疫學(xué)檢測(cè)陽性9例，陰性1例。糞常規(guī)均未查見絳蟲卵或妊娠節(jié)片。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸

1.5.1 既往抗癲癇藥物 入院前應(yīng)用單藥或兩種抗癲癇藥物7例，藥物有卡馬西平、丙戊酸鈉、奧卡西平、苯巴比妥等，未抗癲癇治療3例。入院后均規(guī)律、足量、長(zhǎng)期抗癲癇藥物治療，包括卡馬西平單藥治療2例、奧卡西平單藥治療3例，丙戊酸鹽聯(lián)合奧卡西平治療3例、三種以上抗癲癇藥物聯(lián)合治療2例。

1.5.2 治療方法 抗囊蟲藥物治療9例，單純應(yīng)用吡喹酮3例，單純阿苯達(dá)唑1例，吡喹酮聯(lián)合阿苯達(dá)唑5例。吡喹酮驅(qū)蟲治療方案為：劑量按30 mg/(kg·d)×12 d為1個(gè)療程，3次/d，以后每間隔2～3個(gè)月后再給予多個(gè)療程；阿苯達(dá)唑治療方案：劑量按20 mg/(kg·d)×12 d為1個(gè)療程，3次/d，2～3個(gè)月后再開始第2個(gè)療程。手術(shù)治療3例，單純腦實(shí)質(zhì)型1例，四腦室囊蟲伴梗阻性腦積水1例，交通性腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)1例。

1.5.3 隨訪結(jié)果 隨訪2.5～8年，10例患者恢復(fù)均較好，其中囊蟲影完全消失8例，殘留點(diǎn)狀炎性結(jié)節(jié)1例，癲癇發(fā)作完全緩解8例(EngelⅠ級(jí))，多發(fā)腦實(shí)質(zhì)型及蛛網(wǎng)膜下腔型各1例，規(guī)律服用抗癲癇藥物的情況下偶有發(fā)作(EngelⅡ級(jí))。無病情惡化病例。

2 討 論

NCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:(1)流行病學(xué)接觸暴露史；(2)臨床表現(xiàn)有相應(yīng)腦部癥狀或體征，并排除其他原因造成的腦部損傷；(3)頭顱CT或MRI表現(xiàn)為多發(fā)NCC改變；(4)血清囊蟲抗體檢測(cè)陽性。第3項(xiàng)為必備條件，再加其余3項(xiàng)中任意一項(xiàng)即可臨床確診。

癲癇發(fā)作是NCC最常見的臨床癥狀，大多為早期首發(fā)癥狀，有時(shí)甚至是唯一被引起注意的癥狀，發(fā)生率可達(dá)60%～80%[5]。人經(jīng)口攝入蟲卵后，在十二指腸內(nèi)孵化成六鉤蚴，鉆入腸壁，隨血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)，既可寄生于大腦皮質(zhì)的不同部位，形成腦實(shí)質(zhì)性囊蟲(病例2、病例3、病例5)，也可經(jīng)脈絡(luò)膜進(jìn)入腦室系統(tǒng)，形成腦室型囊蟲(病例1)，或進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，形成腦底池囊蟲(病例4)，引起CSF循環(huán)障礙及腦積水(病例1)，急性期可出現(xiàn)腦組織水腫(病例5)、壞死，慢性期逐漸出現(xiàn)腦萎縮(病例4)或軟化灶(病例3)[6]。由于囊蟲可寄生在腦皮質(zhì)的不同部位，因此引起癲癇發(fā)作類型多樣，在額葉可引起局灶性發(fā)作、局灶性發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(病例6)，在顳葉可引起復(fù)雜部分性發(fā)作(病例5)，若寄生于顱內(nèi)多個(gè)部位，則可同時(shí)誘發(fā)多種類型的癲癇發(fā)作。個(gè)別患者在腦囊蟲存活時(shí)無癲癇發(fā)作，在蟲體死亡鈣化后才出現(xiàn)發(fā)作(病例6)。多數(shù)為癲癇發(fā)作后檢查才確診為NCC(病例1～5)。

文獻(xiàn)[7]報(bào)道，NCC患者多合并有身體其他部位的囊蟲病，尤其是皮下囊尾蚴結(jié)節(jié)，發(fā)生率可達(dá)90%，但本組病例中未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)其他部位(包括皮膚、肌肉、眼部、骨骼、腹膜、肝臟、肺部、心臟等)的囊蟲病，原因可能是該組病例數(shù)較少。亦是早期誤診為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的原因之一。且腦內(nèi)感染囊蟲后，出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可能需要幾個(gè)月，甚至幾年[7]。因此早期不易發(fā)現(xiàn)和診斷，延誤治療。結(jié)合本組病例的診斷及治療，有幾點(diǎn)體會(huì)總結(jié)如下。

首先，應(yīng)系統(tǒng)、規(guī)律、長(zhǎng)程、足量應(yīng)用抗腦囊蟲藥物。本組病例數(shù)雖然較少，但一直堅(jiān)持正規(guī)抗囊蟲治療，所有病例均長(zhǎng)期隨訪，影像資料較完整，從而能動(dòng)態(tài)觀察及分析應(yīng)用抗囊蟲藥物后顱內(nèi)囊蟲的存活時(shí)間及死亡后蟲體的轉(zhuǎn)歸，并據(jù)此指導(dǎo)應(yīng)用抗囊蟲藥的療程及治療終點(diǎn),達(dá)到所有活蟲體消失的有效標(biāo)準(zhǔn)。本組病例從開始服藥到囊蟲消失，時(shí)間約1～4年，較國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3,8]報(bào)道的2～5個(gè)療程要延長(zhǎng)得多，提示抗囊蟲治療不是一蹴而就的過程，要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，根據(jù)復(fù)查增強(qiáng)MRI判斷蟲體是否死亡。國(guó)外文獻(xiàn)[9]報(bào)道，影像學(xué)上有腦囊蟲損害腦組織改變的，無論采用吡喹酮還是阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲，都需重復(fù)多療程治療。本組病例抗囊蟲治療后，蟲體大多死亡消失，未發(fā)現(xiàn)有鈣化遺留現(xiàn)象，原因是蟲體死亡崩解后完全吸收，僅有一巨大腦囊蟲體部位遺留有腦軟化灶(圖3)，可能是囊蟲對(duì)周圍腦組織壓迫及死亡蛻變分解釋放有害物質(zhì)所致。這提示驅(qū)蟲治療可減少腦囊蟲死亡后鈣化的發(fā)生率，從而可降低癲癇的發(fā)生率。國(guó)外也有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，驅(qū)蟲治療可以加快囊尾蚴的分解，預(yù)防額外癲癇發(fā)作。然而，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，89例NCC患者，經(jīng)3個(gè)療程驅(qū)蟲治療后，64例遺留鈣化，僅18例囊蟲病灶完全吸收，這一點(diǎn)與本組病例影像預(yù)后不一致，可能是本組病例人數(shù)較少的原因。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，腦囊蟲的自然生存期約4～10年，甚至長(zhǎng)達(dá)20年，在同一患者的MRI上，可觀察到不同時(shí)期的囊蟲。未經(jīng)驅(qū)蟲治療的腦實(shí)質(zhì)型囊蟲病根據(jù)不同時(shí)期的MRI表現(xiàn)，可分為亞臨床期、水樣囊泡期、膠樣囊泡期、肉芽腫結(jié)節(jié)期及鈣化期[12]，提示未經(jīng)驅(qū)蟲治療的NCC自然病程下蟲體發(fā)生鈣化的比例較高。一旦發(fā)現(xiàn)NCC，即使無癥狀，也有必要進(jìn)行驅(qū)蟲治療，以減少顱內(nèi)殘留鈣化灶引起癲癇發(fā)作的幾率。

其次，抗囊蟲治療的同時(shí)，要規(guī)律、足量、長(zhǎng)程甚至聯(lián)合抗癲癇藥物治療，并根據(jù)發(fā)作類型選用不同的抗癲癇藥物[6]。文獻(xiàn)[1,13]報(bào)道，抗囊蟲治療中癲癇發(fā)作較治療前反而增多。原因可能是活的囊蟲壁周圍有一層硫化多糖，類似一層絕緣層，使囊蟲周圍幾乎無炎癥反應(yīng)，即癥狀前期[14]。而驅(qū)蟲治療導(dǎo)致蟲體死亡，崩解，釋放異體蛋白、抗原物質(zhì)、毒素及炎性介質(zhì)，從而引起病灶周圍腦水腫及癲癇發(fā)作。因此，預(yù)防嚴(yán)重腦水腫及早期癲癇發(fā)作是治療中的重點(diǎn)之一[15]。但本組病例未觀察到該現(xiàn)象，應(yīng)用驅(qū)蟲藥物后癲癇發(fā)作明顯減少，可能與同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗癲癇藥物、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)、甘露醇脫水減輕腦水腫有關(guān)。本研究采用抗囊蟲治療一個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月后再開始下一個(gè)療程的長(zhǎng)療程、低濃度治療策略，而不是僅間隔10～20 d[8]。原因有二：(1)一次抗囊蟲治療后，部分蟲體死亡，釋放異體蛋白、毒素及炎性介質(zhì)，可引起蟲體周圍腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高及癲癇發(fā)作增多，2～3個(gè)月內(nèi)腦水腫會(huì)逐漸緩解，可避免連續(xù)抗囊蟲治療導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫所致的高顱壓風(fēng)險(xiǎn)，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)，增加了治療的安全性；(2)一次驅(qū)蟲治療不能殺死所有囊蟲，往往需要多次抗囊蟲治療。由于NCC導(dǎo)致腦組織產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性及器質(zhì)性改變，雖然腦囊蟲已經(jīng)死亡，還要規(guī)律、足量、長(zhǎng)程抗癲癇治療至無發(fā)作后2～3年，再根據(jù)EEG改善情況決定繼續(xù)應(yīng)用癲癇藥物時(shí)間[16]。

再次，手術(shù)切除單發(fā)腦實(shí)質(zhì)型囊蟲體及周圍變性腦組織是控制癲癇發(fā)作的有效方法。癲癇發(fā)作是NCC的最主要癥狀，尤其是殘存鈣化灶的患者。其引起癲癇的原因是：殘存的鈣化灶瘢痕、蟲體周邊膠質(zhì)增生引起的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致周圍腦組織過度同步化放電引起癲癇，若將鈣化灶及周圍增生纖維化組織切除，就消除了致癇源。近來研究[17]發(fā)現(xiàn)，囊蟲性鈣化灶并不是以往認(rèn)為的惰性病灶，其經(jīng)歷周期性形態(tài)學(xué)改變后，可暴露被困的囊蟲抗原，再次誘發(fā)宿主免疫系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)癲癇發(fā)作。甚至間隔數(shù)年后，同一部位可再次出現(xiàn)活動(dòng)期病灶[18]。本組1例鈣化型患者18歲(病例6)，10歲時(shí)有“腦囊蟲”病史，當(dāng)時(shí)僅有頭痛癥狀，抗囊蟲治療1個(gè)療程后癥狀消失，未再進(jìn)行系統(tǒng)治療，直至6年后才開始出現(xiàn)癲癇發(fā)作，8年后CT提示左額中回鈣化灶，增強(qiáng)MRI則發(fā)現(xiàn)周圍有輕度強(qiáng)化，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)鈣化灶周圍增生變性腦組織遠(yuǎn)較MRI影像上廣泛，且鈣化部分不同于典型的鈣鹽沉積斑塊，是質(zhì)地較硬的纖維瘢痕組織(圖6)。這一病例似乎可印證上述文獻(xiàn)[17]的報(bào)道。為避免上述情況的發(fā)生，手術(shù)將病灶及周圍增生變性腦組織切除是最佳選擇，也是根治癲癇發(fā)作的有效方法，但位于重要功能區(qū)的病灶，要避免術(shù)中損傷功能區(qū)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，可采用術(shù)中喚醒麻醉，切除致癇病灶同時(shí)又能避免功能區(qū)的損害[19]。位于腦室內(nèi)較大的蟲體，引起CSF循環(huán)障礙，出現(xiàn)梗阻性腦積水者，開顱手術(shù)完整將蟲體清除，即可緩解腦積水，又能避免蟲體破裂突然釋放大量異體蛋白引起劇烈炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全腦功能障礙的危險(xiǎn)(病例1)。

最后，聯(lián)合或序貫應(yīng)用吡喹酮及阿苯達(dá)唑可提高抗囊蟲治療效果。吡喹酮及阿苯達(dá)唑是目前治療囊蟲病的特效藥物[20]。二者對(duì)NCC的治療效果基本相當(dāng)，有效率分別為82.76%及79.01%，吡喹酮的殺蟲作用較強(qiáng)，但阿苯達(dá)唑的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，能夠更好的透過血-腦屏障[21]。因吡喹酮較阿苯達(dá)唑更易引起顱內(nèi)壓增高，目前國(guó)內(nèi)外普遍優(yōu)先選擇阿苯達(dá)唑，或阿苯達(dá)唑聯(lián)合吡喹酮治療[10,15]。但有研究[22]證實(shí)，阿苯達(dá)唑聯(lián)合吡喹酮治療NCC，療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用一種驅(qū)蟲藥物。本組病例中有5例采用了聯(lián)合治療，影像改變確實(shí)優(yōu)于單一用藥(病例2)。