張立志 張陽 孟浩 張志成** 王亞 劉娜 王秀虹 劉秀梅

（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心1.脊柱外科，2.麻醉科，北京 100700）

腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿疼痛最主要的因素，保守治療效果不佳時(shí)常常采用手術(shù)治療[1]。腰椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥最經(jīng)典的手術(shù)方式，療效確切、滿意[2]。單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于術(shù)中是否需要放置導(dǎo)尿管目前仍存在爭(zhēng)議。既往全身麻醉下腰椎間盤切除術(shù)臨床多常規(guī)給予患者無痛性置入導(dǎo)尿管。但是置入導(dǎo)尿管常導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，尿頻、尿痛等尿路刺激征嚴(yán)重影響患者對(duì)治療的滿意度，甚至造成不必要的臨床糾紛[3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于脊柱外科和腰椎短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)指出[4,5]，對(duì)于無高危因素的術(shù)中放置導(dǎo)尿管的患者，可在麻醉清醒前拔除導(dǎo)尿管；但并未指出圍手術(shù)期是否可以不置導(dǎo)尿管。為進(jìn)一步探討單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)患者圍手術(shù)期是否可以不置導(dǎo)尿管，以及不置導(dǎo)尿管是否存在臨床優(yōu)勢(shì)，從而為加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）提供臨床參考依據(jù)，本研究擬探討ERAS 模式下單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)患者圍手術(shù)期不置導(dǎo)尿管的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎MRI 顯示單節(jié)段腰椎間盤突出；②患者腰背部疼痛伴單側(cè)下肢放射性疼痛、麻木；③年齡為18～40 歲；④經(jīng)保守治療3 個(gè)月后無效；⑤隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腰椎手術(shù)史；②要求術(shù)中放置導(dǎo)尿管的患者；③術(shù)前存在嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病易造成排尿困難的患者；④伴有精神疾病的患者；⑤無法完成隨訪者。

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并獲得所有患者的知情同意。

1.2 研究對(duì)象

選擇2018 年11 月至2019 年6 月解放總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心采用椎間盤切除術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者110 例。其中男80 例，女30 例，年齡18～40 歲，平均年齡（29.3±7.4）歲。手術(shù)節(jié)段：L3-4 14 例，L4-5 56 例，L5/S1 40 例。術(shù)前告知患者術(shù)中可采用放置和不放置導(dǎo)尿管兩種方法，說明各自的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，并簽署知情同意書。依據(jù)上述原則，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，最終55 例患者不置導(dǎo)尿管（研究組），55 例患者置入導(dǎo)尿管（對(duì)照組）。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉后，對(duì)照組患者常規(guī)導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管，研究組患者不放置導(dǎo)尿管?；颊呷「┡P位，術(shù)前C 型臂透視目標(biāo)腰椎間隙并標(biāo)記手術(shù)切口，后正中切口長(zhǎng)3～4 cm。常規(guī)消毒鋪無菌單，切開皮膚、皮下組織，剝離患側(cè)豎棘肌，顯露椎板間隙。槍鉗咬除上位椎板下緣，在顯微鏡下切除椎板間黃韌帶，辨認(rèn)神經(jīng)根、硬膜囊和突出的椎間盤，將神經(jīng)根及硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)并保護(hù)，顯露突出椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除突出髓核松解神經(jīng)根。沖洗切口徹底止血，依次縫合切口。對(duì)照組患者于術(shù)后第二天拔除導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征、下肢神經(jīng)功能和切口敷料情況。記錄麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉蘇醒期躁動(dòng)程度、術(shù)后鏡下血尿、尿路感染、膀胱刺激征及尿潴留發(fā)生率等。記錄患者下地時(shí)間、住院時(shí)間。根據(jù)Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)分級(jí)量表評(píng)價(jià)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)程度[6]：≤4 分，無躁動(dòng)；5分（躁動(dòng)）：焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語言提示可安靜；6分（非常躁動(dòng)）：需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；7分（危險(xiǎn)躁動(dòng)）：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：發(fā)熱（體溫＞38℃）、尿路刺激征（排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等）、尿培養(yǎng)陽性。術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)應(yīng)用Likert 10 級(jí)量表[8,9]評(píng)估患者對(duì)治療的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者計(jì)量資料；采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法比較兩組患者計(jì)數(shù)資料；應(yīng)用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較兩組患者等級(jí)資料。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、手術(shù)節(jié)段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)及圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征穩(wěn)定。兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組患者比較，研究組患者術(shù)后下地早，住院時(shí)間短，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

研究組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率為9.1%（5/55），低于對(duì)照組患者的36.4%（20/55）。兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組患者術(shù)后鏡下血尿、膀胱刺激征發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者術(shù)后尿路感染、尿潴留發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組5 例患者（9.1%）出現(xiàn)尿路感染，研究組無一例患者出現(xiàn)尿路感染。研究組有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而行導(dǎo)尿治療（表4）。

2.4 兩組患者對(duì)治療的滿意度比較

所有患者隨訪5～12 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（6.1±2.4）個(gè)月，研究組患者術(shù)后3 d 對(duì)治療的滿意度高于對(duì)照組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而末次隨訪時(shí)兩組患者對(duì)治療的滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3 討論

留置導(dǎo)尿管是脊柱外科圍手術(shù)期護(hù)理工作中最基本的診療操作，其目的是避免術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，同時(shí)麻醉醫(yī)師也可根據(jù)導(dǎo)尿管收集的尿液來判斷患者術(shù)中及術(shù)后全身血容量變化情況，因此留置導(dǎo)尿管意義重大[10]。但是留置導(dǎo)尿管本身也是一種有創(chuàng)的外科操作，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、尿道黏膜損傷、膀胱刺激征等不良反應(yīng)。另外，導(dǎo)尿管的留置會(huì)導(dǎo)致患者局部不適，留置導(dǎo)尿管的管理也勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后的臥床時(shí)間。目前針對(duì)脊柱手術(shù)圍手術(shù)期留置導(dǎo)尿管的指征、留置時(shí)間、拔除時(shí)機(jī)尚缺乏足夠的循證證據(jù)和可遵循的規(guī)范。留置導(dǎo)尿管主要根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和具體手術(shù)方式來確定。單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)是臨床上常用的治療腰椎間盤突出癥的術(shù)式，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)中輸液少，為圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管提供了研究的可能。既往姜馬嬌等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單節(jié)段頸前路手術(shù)中不置導(dǎo)尿管安全可行。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者是否置入導(dǎo)尿管對(duì)術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)、生命體征等無明顯影響，證明不置導(dǎo)尿管對(duì)于單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)是一種安全的選擇。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[12,13]。圍手術(shù)期的導(dǎo)尿管管理是ERAS 的核心內(nèi)容之一[14]，ERAS作為一種理念應(yīng)該始終貫穿于圍手術(shù)期的各個(gè)細(xì)節(jié)中，因此應(yīng)該根據(jù)具體的手術(shù)做出相應(yīng)的改變；而是否置入導(dǎo)尿管也應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)方式做出合理選擇。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheterassociated urinary tract infection,CAUTI）是留置導(dǎo)尿管過程中最常見的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[15]，美國(guó)院內(nèi)感染中，CAUTI 發(fā)生率高達(dá)34%；袁展望等[16]報(bào)道顯示，院內(nèi)感染中尿路感染發(fā)生率約為40%。本研究顯示，兩組患者年齡、性別、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者尿路感染率發(fā)生率為9.1%，而研究組不置導(dǎo)尿管術(shù)后未發(fā)生尿路感染。本組尿路感染發(fā)生率明顯低于既往報(bào)道，考慮與本研究的研究對(duì)象為青壯年，抵抗力較好，且導(dǎo)尿管留置時(shí)間較短有關(guān)。陳燕萍[17]發(fā)現(xiàn)尿路感染與留置導(dǎo)尿管時(shí)間有明確相關(guān)性。因此避免留置導(dǎo)尿管以及避免長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管是防止尿路感染并發(fā)癥的重要手段。

術(shù)后尿潴留是指膀胱充盈但患者不能自行排尿，其影響因素眾多[18]。有報(bào)道指出，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和術(shù)中輸液量增多是發(fā)生術(shù)后尿潴留的主要原因[19]。本研究中，研究組患者未留置導(dǎo)尿管降低了尿路感染發(fā)生率，且并未增加術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，考慮與ERAS 理念有關(guān)，如手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后限制性補(bǔ)液、采用多模式鎮(zhèn)痛等措施，使患者尿量控制在膀胱可容納范圍內(nèi)，同時(shí)有效鎮(zhèn)痛可以避免因術(shù)后疼痛而導(dǎo)致的排尿意愿降低及反射性的膀胱括約肌痛性痙攣[20]。限制性補(bǔ)液可以減少脊柱手術(shù)出血，縮短住院時(shí)間[21]。研究組患者術(shù)中補(bǔ)液限制在1000 ml以內(nèi)，在保證術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定前提下，減少術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)飲食情況調(diào)整補(bǔ)液量。研究組根據(jù)ERAS 措施，術(shù)前宣教時(shí)指導(dǎo)患者臥床排尿練習(xí)，為術(shù)后順利排尿做準(zhǔn)備。但是仍有3 例患者出現(xiàn)術(shù)后排尿困難，經(jīng)過膀胱熱敷、誘導(dǎo)排尿等操作后仍排尿困難，給予導(dǎo)尿并于第二日拔出。有研究指出，男性、年齡及良性前列腺肥大是術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[22,23]。該3例患者為男性，年齡均大于35歲，術(shù)前未訴有前列腺肥大病史，亦未行前列腺超聲檢查。但患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留仍不能完全排除前列腺肥大因素；因青壯年男性即使患有前列腺肥大，其癥狀輕微，不易察覺。因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲篩查以減少術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前兩組患者尿常規(guī)顯示均無鏡下血尿，術(shù)后對(duì)照組鏡下血尿發(fā)生率明顯高于研究組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；證明置入導(dǎo)尿管可增加尿道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。置入導(dǎo)尿管容易造成膀胱刺激癥狀，對(duì)照組膀胱刺激征發(fā)生率為43.6%，由于尿路刺激延長(zhǎng)了患者下地時(shí)間，不利于患者早期康復(fù)功能鍛煉，降低了患者對(duì)治療的滿意度。兩組患者術(shù)后3 d Likert評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而末次隨訪時(shí)兩組患者Likert 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者麻醉清醒有排尿感時(shí)，試行平臥或側(cè)臥排尿。同時(shí)鼓勵(lì)患者佩戴腰圍支具下地活動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)早期功能恢復(fù)；術(shù)后隨訪未增加手術(shù)節(jié)段椎間盤突出復(fù)發(fā)率。對(duì)照組患者一般術(shù)后第二日拔除導(dǎo)尿管，拔除后雖有尿道不適癥狀，但并未出現(xiàn)排尿困難或尿潴留。

表2 兩組患者手術(shù)及圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)及圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（）

注：“-”表示未比較

表3 兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)程度比較（例）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

表5 兩組患者對(duì)治療的滿意度比較（，分）

表5 兩組患者對(duì)治療的滿意度比較（，分）

蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制仍不是十分明確，可能與術(shù)中麻醉藥物殘留、術(shù)中操作及疼痛等各種因素有關(guān)[24]。有研究報(bào)道指出，導(dǎo)尿管留置是麻醉恢復(fù)期術(shù)后躁動(dòng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。趙金蘭等[26]研究發(fā)現(xiàn)尿管刺激是胸科手術(shù)中全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，即使術(shù)后立即拔掉還是會(huì)引起相關(guān)不適包括術(shù)后躁動(dòng)。到目前為止，仍然缺乏廣泛認(rèn)可的對(duì)突發(fā)躁動(dòng)相關(guān)的評(píng)分量表，多采用主觀評(píng)估方法和各種躁動(dòng)評(píng)分方法。本研究使用了Riker 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表[6]。根據(jù)評(píng)分量表結(jié)果分析顯示，對(duì)照組36.4%的患者在蘇醒后出現(xiàn)躁動(dòng)，而研究組為9.1%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組有8 例患者復(fù)蘇時(shí)試圖拔除導(dǎo)尿管，蘇醒后感尿道異物感強(qiáng)烈。不置導(dǎo)尿管可明顯降低術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分，說明導(dǎo)尿管刺激是青壯年患者麻醉蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)的一種誘發(fā)因素。因此在保證安全前提下盡量不置導(dǎo)尿管意義重大。

本研究也存在一定的局限性：本研究在選擇病例中存在偏倚，納入患者年齡較輕，且無明顯泌尿系統(tǒng)疾患，排除了尿潴留的一般危險(xiǎn)因素；其次為了患者安全，本組病例選擇手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、麻醉時(shí)間相對(duì)較短的手術(shù)方式。

總之，在ERAS 模式下單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)患者圍手術(shù)期不置導(dǎo)尿管，能夠在保證安全的前提下，減少了放置導(dǎo)尿管所帶來的創(chuàng)傷刺激，且未增加尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，降低了尿路感染發(fā)生率，提高了患者舒適度，縮短了平均住院日，是腰椎間盤突出癥患者手術(shù)加速康復(fù)的一個(gè)安全可行的措施。