沈懷霜 陸英杰 朱天峰 鈕俊杰 楊惠林 朱雪松 鄒俊

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006）

無(wú)骨折脫位型頸髓損傷多為輕中度外界暴力所致，如跌倒、交通事故等。該類患者在受傷前通常已有不同程度的頸椎退變，在椎間盤突出等原因引起的椎管狹窄基礎(chǔ)上受外力作用使頸脊髓受壓。雖多數(shù)為不完全性損傷，但保守治療后神經(jīng)功能恢復(fù)較差，病情可在數(shù)年內(nèi)反復(fù)，甚至再次發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷[1]。通過(guò)早期手術(shù)治療解除頸髓受壓的致傷因素，可顯著提高術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。近年來(lái)手術(shù)治療已成為無(wú)骨折脫位型頸髓損傷主要治療手段之一[2]。對(duì)于損傷范圍小、椎體退行性變程度低、穩(wěn)定性良好且不伴嚴(yán)重椎管狹窄的患者，通常選用頸前路傳統(tǒng)接骨板固定合并椎間盤切除植骨融合術(shù)治療。目前隨著自鎖定式零切跡椎間融合器（ROI-C）在頸椎退行性疾病手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露，因此也被應(yīng)用于無(wú)骨折脫位型頸髓損傷患者的治療[3,4]。本研究擬比較ROI-C 及傳統(tǒng)前路接骨板cage 系統(tǒng)治療無(wú)骨折脫位型頸髓損傷患者的療效，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史合并脊髓不完全性損傷；②影像學(xué)檢查顯示C3-C7 無(wú)明顯骨折及移位；③術(shù)前MRI 檢查顯示脊髓有壓迫，伴或不伴水腫信號(hào)；④臨床癥狀與體格檢查與影像學(xué)上頸髓損傷平面相符合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性發(fā)育異常；②既往有頸部手術(shù)史；③合并骨折或脫位；④傷前已確診患有嚴(yán)重退行性疾病，如椎體后緣骨贅增生明顯、廣泛性后縱韌帶骨化等造成嚴(yán)重椎管狹窄；⑤合并多發(fā)傷或伴有脊柱腫瘤、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、代謝性疾病。

1.2 研究對(duì)象

回顧性分析2012 年9 月至2018 年12 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受頸椎前路手術(shù)的47例無(wú)骨折脫位型頸髓損傷患者。剔除5 例隨訪資料不完整的患者，最終42例患者納入本研究。42例患者中，男26 例，女16 例。其中23 例行ROI-C 治療（ROI-C組），19 例患者行傳統(tǒng)前路接骨板cage 系統(tǒng)固定治療（接骨板固定組）。

ROI-C組23例患者中，男14例，女9例，年齡32～67 歲，平均年齡（54.4±8.8 歲）。損傷部位：?jiǎn)喂?jié)段損傷11 例，包括C3/4 3 例，C4/5 4 例，C5/6 4例；雙節(jié)段損傷12 例，包括C3-5 3 例，C4-6 3 例，C5-7 5例，C4/5+C6/7 1例。受傷至住院時(shí)間（5.5±2.9）h。術(shù)前美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）分級(jí)：C 級(jí)10 例，D 級(jí)12例，E級(jí)1例。

接骨板固定組19例患者中，男12例，女7例，年齡43～75 歲，平均年齡（54.7±9.3）歲。損傷部位：?jiǎn)喂?jié)段損傷10例，包括C3/4 2例，C4/5 3例，C5/6 4例，C6/7 1 例；雙節(jié)段損傷9 例，包括C3-5 2 例，C4-6 2 例，C5-7 5 例。受外至住院時(shí)間（5.2±2.8）h。術(shù)前ASIA分級(jí)：C級(jí)8例，D級(jí)9例，E級(jí)2例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后即刻行頸椎X 線及MRI 檢查，臥床制動(dòng)并行顱骨牽引，牽引重量及方向依據(jù)患者損傷的具體情況決定。伴有神經(jīng)癥狀的患者在術(shù)前給予脫水劑、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及抑酸藥保護(hù)胃腸黏膜。密切觀察患者生命體征和脊髓損傷平面有無(wú)上升。

1.4 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取頸前右側(cè)橫切口，沿頸內(nèi)臟鞘和頸血管鞘間鈍性分離進(jìn)入，顯露損傷責(zé)任間隙。C 型臂定位確定手術(shù)節(jié)段后，在該節(jié)段上下終板約8 mm處安裝Caspar撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙。切除椎間盤減壓，小心刮除相鄰兩側(cè)的軟骨終板，保留骨性終板。探查確認(rèn)硬膜囊無(wú)明顯受壓。

1.4.1 ROI-C組：選擇尺寸合適的ROI-C（法國(guó)LDR公司），并填充減壓過(guò)程中切除的部分骨贅和0.25 mg 人骨形態(tài)發(fā)生蛋白（human bone morphogenetic protein-2,hBMP-2，中國(guó)杭州九源基因工程有限公司），將ROI-C 植入目標(biāo)節(jié)段椎間隙至距離椎體前緣2 mm處。通過(guò)C型臂再次確定ROI-C放置位置合適后，緩慢松開(kāi)撐開(kāi)器加壓，置入插片錨定于上下椎體。

1.4.2 接骨板固定組：同樣方法植骨后將融合器植入椎間隙，C 型臂再次確定位置后加壓，選擇合適長(zhǎng)度的動(dòng)力加壓鈦板（山東威高醫(yī)療器械公司），固定于相鄰上下位椎體前方。確認(rèn)內(nèi)植物位置良好后生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后給予激素、抑酸、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等對(duì)癥治療，并預(yù)防性使用抗菌藥物治療48 h，2 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后1 周行正、側(cè)位X 線檢查。下肢功能恢復(fù)者佩戴頸托鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

1.6 術(shù)后隨訪及預(yù)后評(píng)估

術(shù)前、出院前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估和影像學(xué)評(píng)估。

1.6.1 臨床評(píng)估：記錄頸椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）、頸部功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）。根據(jù)Hirabayashi 定義的公式[5]計(jì)算JOA 評(píng)分恢復(fù)比例（RR）：RR=（術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA 分?jǐn)?shù)）×100%。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，如吞咽困難、內(nèi)植物脫位、頸髓損傷加重等，吞咽困難分級(jí)根據(jù)Bazaz定義的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，見(jiàn)表1。

1.6.2 影像學(xué)評(píng)估：對(duì)患者行X線檢查。①頸椎生理曲度測(cè)量使用Cobb 角法，測(cè)量C2和C7椎體上終板水平延長(zhǎng)線之間的夾角。②融合節(jié)段椎間隙高度測(cè)量病變節(jié)段上位椎體下緣前、中、后三處與下位椎體上緣相應(yīng)位置間距離，取平均值[7]。③椎體融合情況判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)既往研究[7,8]：X 線側(cè)位片中過(guò)伸和過(guò)屈位時(shí)融合椎體棘突間的距離改變小于2 mm；在植骨區(qū)和上下終板之間無(wú)透亮線；椎間隙可見(jiàn)連續(xù)的骨小梁形成骨橋并且寬度不小于3 mm。所有影像學(xué)結(jié)果均由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師在雙盲情況下通過(guò)PACS 系統(tǒng)（東軟，中國(guó)）完成，測(cè)量時(shí)以相同方式測(cè)量?jī)纱尾⒂涗浧骄怠?/p>

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；兩組患者計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；兩組患者等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、受傷至住院時(shí)間、術(shù)前ASIA分級(jí)、手術(shù)節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表2）。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者術(shù)中均無(wú)脊髓、神經(jīng)根、硬膜囊、氣管及食管損傷發(fā)生。ROI-C 組患者平均手術(shù)時(shí)間短于接骨板固定組患者，術(shù)中出血量也少于接骨板固定組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后療效指標(biāo)比較

所有患者均獲得隨訪。ROI-C 組患者隨訪15～24 個(gè)月，平均隨訪（19.9±2.7）個(gè)月，接骨板固定組患者隨訪13～24 個(gè)月，平均隨訪（20.2±3.5）個(gè)月。術(shù)后所有患者痛覺(jué)過(guò)敏及麻木等神經(jīng)癥狀均有明顯緩解，肌力出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)，在出院前均恢復(fù)至4級(jí)及以上水平。

表1 Bazaz吞咽困難分級(jí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組患者一般臨床資料比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（）

ROI-C 組2 例患者（8.7%）出現(xiàn)輕度吞咽困難，均在2 周后好轉(zhuǎn)；1 例肺部炎癥，1 例尿路感染，均在1 周后治愈。接骨板固定組2 例患者（10.5%）出現(xiàn)輕度吞咽困難，分別在2 周后及3 個(gè)月后癥狀減輕。兩組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.04047，P=0.8406）。

兩組患者出院前、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)JOA 評(píng)分均高于術(shù)前，NDI 均低于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)前、出院前、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者JOA評(píng)分及恢復(fù)比例（RR）、NDI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4、5）。

2.4 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

末次隨訪時(shí)兩組患者椎間融合率均為100%。

術(shù)前、出院前、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者頸椎生理曲度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者椎間隙高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而出院前ROI-C組患者椎間隙高度大于接骨板固定組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者出院前、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)頸椎生理曲度、椎間隙高度均大于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組患者頸椎生理曲度減少差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后3 個(gè)月ROI-C組患者椎間隙高度下降多于接骨板固定組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；末次隨訪時(shí)兩組患者椎間隙高度下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表7）。ROI-C組、接骨板固定組患者術(shù)后3個(gè)月/末次隨訪時(shí)椎間隙高度下降比例分別為77.3%、63.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=371，P＞0.05）。典型病例見(jiàn)圖1和圖2。

3 討論

無(wú)骨折脫位型頸髓損傷患者通常是由于頭頸部急劇過(guò)伸時(shí)，脊髓活動(dòng)范圍減小，椎體相對(duì)移動(dòng)和黃韌帶皺褶擠壓造成脊髓不完全性損傷。該類患者往往在損傷之前已伴有各種原因引起的椎管狹窄，如頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化等現(xiàn)象。因此保守治療往往效果不佳，不少患者脊髓功能恢復(fù)程度有限[10]。接受手術(shù)治療可以明顯加快術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，效果顯著。早期手術(shù)減壓治療可避免脊髓的繼發(fā)性傷害，減輕脊髓水腫，改善血液循環(huán)，從而促進(jìn)恢復(fù)。對(duì)于椎管嚴(yán)重狹窄、多節(jié)段退行性變化、廣泛后縱韌帶骨化、脊髓腹背側(cè)均有壓迫的患者，應(yīng)選擇后路或者前后路合并手術(shù)治療。而對(duì)于單純性脊髓腹側(cè)壓迫的患者，則可以考慮單純前路行椎管減壓手術(shù)減少創(chuàng)傷。本組研究對(duì)象為無(wú)骨折脫位型頸髓損傷患者，以往以傳統(tǒng)接骨板固定合并椎間盤切除融合術(shù)為主要治療方式，將受損椎間盤組織摘除植骨融合，不僅可以減輕脊髓和神經(jīng)根受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，也能恢復(fù)椎間隙高度，增強(qiáng)受損節(jié)段的穩(wěn)定性，避免二次損傷[11]。但該類手術(shù)容易引起吞咽困難、聲音嘶啞等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[12,13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，ROI-C 在頸前路手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸廣泛，與接骨板固定術(shù)相比，它不僅能有效恢復(fù)椎間隙高度和頸椎生理曲度，還具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[14,15]。

表4 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（）

表4 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.05

表5 兩組患者手術(shù)前后NDI比較（x±s,%）

表6 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表6 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.01

表7 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)變化比較（）

表7 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)變化比較（）

圖1 患者，女，60歲，因頸髓中央綜合征采用ROI-C椎間融合器行頸前路椎間盤切除融合術(shù)治療

圖2 患者，男，43歲，因頸髓中央綜合征采用傳統(tǒng)接骨板cage系統(tǒng)行頸前路椎間盤切除融合術(shù)治療

本研究對(duì)無(wú)骨折脫位型頸髓損傷患者接受ROIC和傳統(tǒng)前路接骨板兩種不同類型頸前路手術(shù)后的療效進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)治療效果均較好，術(shù)后神經(jīng)功能均有明顯恢復(fù)。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者各出現(xiàn)2例輕度吞咽困難，ROI-C 組患者均在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)，接骨板固定組有1例患者至術(shù)后3個(gè)月癥狀才逐漸消失。兩組患者術(shù)后JOA 評(píng)分、NDI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吞咽困難是頸前路手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，不同文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率差異較大，但大部分輕度吞咽困難通?？稍? 個(gè)月內(nèi)緩解，12.5%～35%的患者癥狀會(huì)持續(xù)到3 個(gè)月以上[6,16]。既往研究表明ROI-C 可以明顯減少頸椎間盤退變患者頸前路手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率[17]，且在多節(jié)段或跳躍節(jié)段患者中更為明顯[18,19]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率均較低，而ROI-C患者的吞咽困難癥狀在術(shù)后恢復(fù)更為迅速，符合預(yù)期。此外，ROI-C 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于接骨板固定組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也充分顯示自鎖定式零切跡椎間融合器在微創(chuàng)方面的優(yōu)勢(shì)。ROI-C 集椎間固定和融合功能于一體，無(wú)需接骨板螺釘固定，操作更簡(jiǎn)便，對(duì)手術(shù)區(qū)域暴露要求較低，因此減少了術(shù)中對(duì)椎前軟組織的剝離，減少手術(shù)時(shí)間，降低出血量[20]。

術(shù)后影像學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后椎間融合程度均滿意，頸椎生理曲度、椎間盤高度均較術(shù)前升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然ROI-C組患者術(shù)后首次測(cè)量椎間盤高度升高相比接骨板固定組患者更為明顯，但術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)下降程度亦高于接骨板固定組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而末次隨訪結(jié)果則相對(duì)接近。統(tǒng)計(jì)術(shù)后3 個(gè)月丟失高度占末次隨訪時(shí)丟失比例，ROI-C 組為77.3%，高于接骨板固定組63.2%。其中接骨板固定組患者結(jié)果與頸椎退行性疾病如頸椎間盤突出患者術(shù)后的研究結(jié)果相對(duì)一致[11,21,22]，而ROI-C 組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)丟失比例則偏高。分析原因，考慮可能是由于頸椎周圍軟組織亦受到損傷，導(dǎo)致頸部肌群力量下降。雖然ROI-C自身具有穩(wěn)定的力學(xué)性能，且彈性模量與骨組織相似，應(yīng)力遮擋小更有利于骨生長(zhǎng)，但是相較于頸椎退行性疾病，外傷患者頸部椎體周圍軟組織損傷更為嚴(yán)重，且在神經(jīng)功能尚未完全恢復(fù)的情況下，頸部肌肉力量薄弱。因此，對(duì)于此類患者ROI-C 術(shù)后早期應(yīng)注意堅(jiān)持更長(zhǎng)時(shí)間的頸托固定以防間隙高度嚴(yán)重丟失。本研究未出現(xiàn)融合器下沉及脫出的情況，在今后的手術(shù)中應(yīng)注意選擇尺寸合適的ROI-C型號(hào)，避免因尺寸的因素影響椎體穩(wěn)定程度甚至造成繼發(fā)性神經(jīng)損傷[23]。

綜上所述，對(duì)于無(wú)骨折脫位型頸髓損傷患者，ROI-C 及傳統(tǒng)接骨板固定合并椎間盤摘除植骨融合術(shù)均能有效改善神經(jīng)功能，恢復(fù)生理曲度和椎間隙高度，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示兩組患者各項(xiàng)臨床評(píng)估和影像學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比傳統(tǒng)接骨板，ROI-C 手術(shù)時(shí)間少，創(chuàng)傷小，且術(shù)后頸椎生理曲度、椎間隙高度恢復(fù)更為顯著。但應(yīng)注意術(shù)后早期加強(qiáng)頸托保護(hù)，防止因早期肌肉力量尚未完全恢復(fù)而丟失椎間隙高度。