劉磊 武勇 孫寧

（1.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，北京 100075；2.北京積水潭醫(yī)院足踝外科，北京 100035）

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有足部外傷史、足部手術(shù)史；②第1 跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；③神經(jīng)肌肉?。虎芡达L(fēng)；⑤類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑥糖尿病足；⑦足部感染疾病。

1.2 研究對(duì)象

回顧性分析2015 年1 月至2017 年12 月北京積水潭醫(yī)院收治的采用改良Chevron 截骨術(shù)結(jié)合軟組織松解術(shù)治療的中重度外翻患者20 例，共27 足。其中男4 例，女16 例，年齡28～70 歲，平均年齡（51.7±16.0）歲；術(shù)前HVA 為22°～55°，平均（36.0±9.3）°；IMA 為13°～20°，平均（15.2±2.0）°；跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（distal metatarsal articular angle,DMAA）為7°～24°，平均（14.0±4.6）°；前中足美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS）評(píng)分為39～78 分，平均（51.9±10.0）分。所有患者經(jīng)X 線檢查、AOFAS 評(píng)分等確診，符合外翻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理

患者行硬膜外麻醉后，于第1/2 跖骨間背側(cè)皮膚做一2 cm 切口，切開(kāi)第1 跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露內(nèi)收肌于籽骨外側(cè)止點(diǎn)及短屈肌外側(cè)止點(diǎn)，沿籽骨外側(cè)切斷內(nèi)收肌止點(diǎn)，切斷短屈肌外側(cè)止點(diǎn)，切斷外側(cè)籽骨懸韌帶，復(fù)位近節(jié)趾骨和跖骨頭以及籽骨和跖骨籽骨嵴的相對(duì)位置至外觀滿意，如不滿意可進(jìn)一步切斷籽骨懸韌帶及橫韌帶，松解外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)囊。于第1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚做一4 cm縱行切口，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露跖骨頭內(nèi)側(cè)，于跖骨頭中心向第4 跖骨頭方向打入1 枚克氏針（根據(jù)情況可適當(dāng)將克氏針頭部向近端及跖側(cè)傾斜以降低跖骨頭并松弛關(guān)節(jié)囊），以克氏針入點(diǎn)為中心電刀劃出截骨線，開(kāi)口90°，可根據(jù)情況延長(zhǎng)跖側(cè)截骨面，沿克氏針定位方向按電刀劃出的截骨線利用微型擺鋸進(jìn)行截骨，向外側(cè)移動(dòng)跖骨頭，移動(dòng)距離根據(jù)術(shù)前計(jì)劃矯形角度設(shè)計(jì)（移動(dòng)1 mm，IMA降低約1°，最大可移動(dòng)跖骨直徑的1/2，根據(jù)情況可加用內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨），克氏針垂直跖側(cè)截骨線臨時(shí)固定，沿克氏針Herbert 釘固定。C 型臂透視滿意后，電鋸修整跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅及凸起，保持第1 跖趾關(guān)節(jié)匹配，緊縮縫合關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)切口。模擬負(fù)重位，觀察趾外觀及透視下HVA是否糾正，如HVA 改善不滿意，根據(jù)情況行Akin 截骨術(shù)，之后用手掌模擬負(fù)重位，感覺(jué)第2 跖骨頭跖底壓力及透視下觀察第1、2跖骨長(zhǎng)度，如第2跖骨長(zhǎng)度超過(guò)第1 跖骨1 cm、第2 跖骨頭跖底壓力大或者術(shù)前有轉(zhuǎn)移性趾骨痛癥狀，則行第2跖骨甚至第3跖骨Weil截骨術(shù)。如術(shù)前患者伴有患肢Silfverski?ld試驗(yàn)（+），則行腓腸肌腱膜松解術(shù)。術(shù)后彈力繃帶固定保持趾中立位。返回病房后患者抬高患足，密切觀察足趾血運(yùn)情況。術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者行足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，疼痛減輕后穿前足免負(fù)重鞋下地活動(dòng)，患者復(fù)查隨訪中需根據(jù)情況繼續(xù)使用彈力繃帶固定或使用支具固定維持矯形效果至滿意為止。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個(gè)月門診隨訪，之后每年門診隨訪?；颊唠S訪時(shí)進(jìn)行足負(fù)重位正、側(cè)位X 線檢查，測(cè)量HVA、IMA、DAMA，并記錄AOFAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。HVA、IMA、DAMA、AOFAS 評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)HVA、IMA、DAMA、AOFAS 評(píng)分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均采用改良Chevron截骨術(shù)結(jié)合軟組織松解術(shù)治療，其中8足加用近節(jié)趾骨Akin截骨術(shù)，8足加用第2跖骨Weil截骨術(shù)，4足同時(shí)加用近節(jié)趾骨Akin 截骨術(shù)及第2 跖骨Weil 截骨術(shù)。所有患者隨訪12～47個(gè)月，平均隨訪（22.4±8.2）個(gè)月。術(shù)后所有切口均為甲級(jí)愈合，無(wú)感染或不愈合發(fā)生。截骨愈合時(shí)間為3～4個(gè)月。隨訪過(guò)程中1例患者1足出現(xiàn)外翻復(fù)發(fā)，X 線檢查顯示跖趾關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)支具治療后好轉(zhuǎn)。末次隨訪時(shí)，HVA為（8.2±6.7）°（-5°～20°），IMA 為（5.2±1.7）°（2°～9°），DMAA 為（4.8±3.3）°（0～10°），AOFAS評(píng)分為（89.4±8.5）分（54～100分），其中100分共3足，90～99分共17足，80～89分共6足，80分以下共1足，為54分。末次隨訪時(shí)患者HVA、IMA、DMAA 均小于術(shù)前，AOFAS評(píng)分高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。末次隨訪時(shí)，2例患者（2足）出現(xiàn)內(nèi)翻，但無(wú)明顯癥狀，1例患者（1足）出現(xiàn)僵硬，為唯一不滿意病例；未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛、第1 跖骨頭壞死、骨不連或骨髓炎等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

表1 患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)HVA、IMA、DMAA、AOFAS評(píng)分比較（）

表1 患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)HVA、IMA、DMAA、AOFAS評(píng)分比較（）

圖1 患者，女，36歲，雙足外翻，行改良Chevron截骨術(shù)結(jié)合軟組織松解術(shù)進(jìn)行治療

傳統(tǒng)的Chevron 截骨術(shù)具有簡(jiǎn)單實(shí)現(xiàn)的60°角度（如圖2∠AOA'所示），并且非常流行，因?yàn)樗孽艂?cè)截骨面（A'O）在足負(fù)重時(shí)基本與地面平行，故即使不用螺釘固定它也能提供穩(wěn)定、快速愈合的骨性結(jié)構(gòu)，并且操作簡(jiǎn)單且并發(fā)癥發(fā)生率低[6,13-15]。但是Chevron 截骨術(shù)本質(zhì)上是移位的截骨，因此，它受到跖骨寬度的限制，典型的Chevron 截骨術(shù)有5 mm 的側(cè)向位移的限制，且眾所周知，每毫米側(cè)向位移可以矯正1°的跖骨間角（IMA），故其最多只能矯正5°跖骨間角。故而盡管這是治療外翻的一種成功的技術(shù)，但是作為一種遠(yuǎn)端截骨術(shù)通常只能用于治療輕中度外翻。但是如能有效增加側(cè)向移位的距離則能增加該術(shù)截骨的矯正范圍[7]，結(jié)合軟組織松解術(shù)，使其對(duì)于矯正中重度外翻成為可能。已有研究[8,16]建議增加截骨臂之間的角度作為增加骨塊之間的壓縮力的一種方法，從而增加截骨的穩(wěn)定性，這一修改的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)樗ㄟ^(guò)延長(zhǎng)跖側(cè)截骨面（long plantar arm）提供了更多的固定空間，同時(shí)可于截骨面應(yīng)用拉力螺釘以增加穩(wěn)定性，目前的偏好是1 枚螺釘，但可增加至2 枚螺釘從而增加穩(wěn)定性，且之前也已經(jīng)有利用2 枚克氏針固定位移60%成功的報(bào)道[17]。本研究采取的是90°截骨（如圖2∠BOB'），此方法操作簡(jiǎn)易，既能延長(zhǎng)跖側(cè)截骨面，增加截骨面間壓力促進(jìn)骨折愈合，又能減少副作用。因?yàn)槿缭黾吁艂?cè)截骨面的長(zhǎng)度，仍然保持銳角60°截骨（如圖2∠COB'），在跖側(cè)截骨面負(fù)重面改變的情況下，截骨塊間壓力集中于楔形截骨頂端（如圖2 示O 點(diǎn)），兼其頂端局部結(jié)構(gòu)相對(duì)脆弱，如跖骨遠(yuǎn)端移位較多，截骨接觸面進(jìn)一步減少，壓強(qiáng)進(jìn)一步增大，則易引起楔形截骨頂端骨折，且影響截骨面的愈合；相反，如改為鈍角100°或以上截骨（如圖2∠DOB'），則背側(cè)截骨面（DO）太過(guò)靠近跖骨頭可能增加跖骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。另外本組術(shù)中螺釘固定采取垂直于跖側(cè)截骨面且進(jìn)釘方向由跖側(cè)進(jìn)釘?shù)墓潭ǚ椒?，如此不但增加了截骨面斷端的加壓力，起到了加壓螺釘?shù)淖饔?，而且因背?cè)骨塊較大，增加了螺釘?shù)倪h(yuǎn)端把持力，從而到達(dá)促進(jìn)骨折愈合的目的。本研究顯示截骨后移動(dòng)跖骨遠(yuǎn)端距離可達(dá)到跖骨直徑的1/2，可最大移位跖骨遠(yuǎn)端13 mm，縮小IMA13°，而不影響截骨面的愈合，也未出現(xiàn)一些研究報(bào)道的截骨面愈合中不必要的短縮和跖骨背伸位畸形愈合情況[15,18]，從而有效的矯正了IMA為20°的外翻。因?yàn)樵撌中g(shù)方式使第1跖骨軸線明顯外翻，跖骨頭側(cè)向移位后跖骨頭關(guān)節(jié)面連線方向改變不大，即使未加用內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨的患者，其DMAA也出現(xiàn)了明顯的降低。

圖2 足負(fù)重位下各種Chevron截骨模擬圖[16]

術(shù)后康復(fù)鍛煉及隨訪中根據(jù)情況繼續(xù)彈力繃帶固定或佩戴支具維持矯形效果同樣重要[21]，本研究即有1 例外翻復(fù)發(fā)，通過(guò)佩戴支具矯正至滿意的患者，末次隨訪時(shí)該患者HVA矯正至15°；2例內(nèi)翻患者通過(guò)調(diào)整支具，末次隨訪時(shí)患者對(duì)足部外觀滿意，且無(wú)明顯不適主訴。

綜上所述，改良Chevron截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解術(shù)能有效治療中重度外翻，療效確切、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。改良Chevron截骨術(shù)可以通過(guò)延長(zhǎng)跖側(cè)截骨面，最大移位跖骨遠(yuǎn)端13 mm，有效矯正IMA為20°的外翻。但本組樣本尚少，失訪較多病例，且為回顧性研究，存在部分資料收集不全的情況，需行大樣本前瞻性研究才能作出更客觀的評(píng)價(jià)。