柏光澤 李偉 任冬 楊正剛 嚴丹 王浩然

（成都市第六人民醫(yī)院骨科，成都 610072）

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）是治療終末期髖關節(jié)疾病的重要手段。但由于圍手術期大量出血和禁飲、禁食，常常導致術后低蛋白血癥[1]。有研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)置換術后低蛋白血癥發(fā)生率超過50%[2]。低蛋白血癥會影響傷口愈合，增加傷口并發(fā)癥發(fā)生率，延緩患者康復速度[3-5]。近年來，加速康復管理策略在關節(jié)外科發(fā)展迅速，越來越多的研究認為縮短術前禁飲、禁食時間（術前8 h 正常進食，術前6 h可進食液態(tài)蛋白質(zhì)，術前2 h可飲含碳水化合物飲料，術后2～4 h 早期進食）是安全且有效的，此新型營養(yǎng)管理策略可有效降低THA圍手術期低蛋白血癥發(fā)生率，促進患者快速康復[6,7]。本研究擬探討新型營養(yǎng)管理模式下初次單側THA術后低蛋白血癥的獨立危險因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：年齡18～90 周歲，因髖關節(jié)退行性或者炎癥性病變行初次單側THA的患者。

排除標準：①營養(yǎng)不良的患者，術前白蛋白水平＜35 g/L；②罹患易導致白蛋白水平降低的相關內(nèi)科疾病，如腫瘤、消化系統(tǒng)疾病等；③明確的局部或者全身感染且感染尚未被控制，C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平超過正常值3 倍以上（＞15 pg/ml）；④肝腎功能紊亂，既往有糖尿病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病或未控制的心絞痛；⑤行髖關節(jié)翻修術、轉子下截骨術或者雙側手術者；⑥相關資料缺失者。

本研究經(jīng)成都市第六人民醫(yī)院倫理委員會審批，并獲得所有患者的知情同意。

1.2 研究對象

回顧性分析2017 年3 月至2019 年5 月成都市第六人民醫(yī)院收治的因髖關節(jié)退行性或者炎癥性病變行初次單側THA 的237 例患者。其中男193 例，女44例，年齡38～90歲，平均年齡（66.0±8.2）歲。術后血清白蛋白水平＜30 g/L 的患者定義為低蛋白血癥，共計83 例（低蛋白血癥組），其余154 例患者作為正常組。

1.3 手術方法及圍手術期處理

患者全身麻醉后，采用髖關節(jié)后外側入路，假體選擇生物型假體。切皮前5～10 min予以氨甲環(huán)酸20 mg/kg 靜脈滴注，術后3 h、6 h 再次應用氨甲環(huán)酸1 g抗纖溶，術中不放置引流管。

所有患者采用圍手術期新型營養(yǎng)管理策略，即術前8 h 正常進食，術前6 h 可進食含蛋白質(zhì)營養(yǎng)液，術前2 h 可補充碳水化合物營養(yǎng)液，術后2～4 h即可指導患者早期進食[6,7]。另外，所有患者均采用加速康復流程下的圍手術期管理策略，包括術前宣教、疼痛管理、血液管理等[8]。術前、術后第1天和第3 天采集患者血液標本并檢測血清白蛋白水平。由于臨床工作中常常將血清白蛋白＜30 g/L 作為靜脈輸注白蛋白的指征[9]，因而，本研究根據(jù)患者術后第1 天或第3 天任意一天血清白蛋白水平低于30 g/L，即可判斷為低蛋白血癥。當患者出現(xiàn)低蛋白血癥時，予以靜脈輸注白蛋白20 g提升白蛋白水平。

手術當天的補液方案：術前應用500 ml 生理鹽水擴容（術前5～10 min若生理鹽水仍未輸完，不再輸注，直接輸注氨甲環(huán)酸），術前5～10 min 應用1%氨甲環(huán)酸（20 mg/kg），術后3 h、術后6 h再應用1%氨甲環(huán)酸2 g，即200 ml。術中靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通道的通暢。手術當天應用抗生素頭孢西丁鈉2 g（溶于100 ml 生理鹽水中）2～3 次，即200～300 ml，應用泮托拉唑鈉40 mg（溶于100 ml生理鹽水中），即100 ml。術后根據(jù)患者的進食狀況和精神狀況酌情輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和生理鹽水補充水和電解質(zhì)。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級、術前診斷結果等。

1.4.2 術前并存疾?。焊哐獕旱群喜Y。

1.4.3 血液指標：血容量、血細胞比容（hematocrit,HCT）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、白蛋白、CRP、白細胞介素6（interleukin,IL-6）水平等。

1.4.4 手術資料：手術時間、術中失血量、總失血量、手術當日輸液量、手術當日尿量等，其中總失血量依據(jù)Gross和Nadel方程計算[10,11]。

1.4.5 術后住院時間及圍手術期并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)統(tǒng)計學分析符合正態(tài)分布，以表示。采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者計量資料。采用Pearsonχ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗比較兩組患者計數(shù)資料。采用Logistic 回歸分析篩選初次單側THA 后低蛋白血癥的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

與正常組患者比較，低蛋白血癥組患者罹患炎癥性病變的比例更高，術前白蛋白水平更低，圍手術期總失血量及手術當天輸液量更多，且差異均有統(tǒng)計學意義，而其他指標差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 初次單側THA術后低蛋白血癥的危險因素

選取術前ASA分級、術前診斷結果、術前白蛋白及IL-6水平、圍手術期總失血量及手術當天輸液量6個可能的危險因素進行Logistic 回歸分析。結果顯示，初次單側THA術后低蛋白血癥的危險因素包括圍手術期總失血量和手術當天輸液量；術前白蛋白水平是術后低蛋白血癥的保護性因素（表2）。

2.3 兩組患者術后住院時間及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義；低蛋白血癥組患者傷口并發(fā)癥發(fā)生率高于正常組患者，且差異有統(tǒng)計學意義，而下肢深靜脈血栓、低鉀血癥、惡心嘔吐等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義；兩組患者均無肺栓塞發(fā)生（表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

3 討論

THA 圍手術期失血量較多，另外其患者多為高齡患者，術后罹患營養(yǎng)不良的風險很高[12]。THA 患者的營養(yǎng)狀態(tài)，尤其是術后血清白蛋白水平，影響著患者的術后康復情況、醫(yī)療花費和再住院發(fā)生率等[13,14]。因而，分析初次單側THA 術后低蛋白血癥的危險因素，予以干預，降低其發(fā)生率，具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)更多的圍手術期失血量和手術當天輸液量是THA術后低蛋白血癥的獨立風險因素。圍手術期失血量更多，患者白蛋白損失更多，降低失血量是改善低蛋白血癥的重要舉措，這與前人的研究結果一致[15]。本研究發(fā)現(xiàn)術后當日補液量增多會增加術后低蛋白血癥的風險，可能的原因是過多的補液量導致血液稀釋，引起白蛋白水平降低。加速康復策略建議降低圍手術期補液量，即限制性輸液，降低患者水鈉潴留、組織水腫等并發(fā)癥風險，張少云等[16]發(fā)現(xiàn)關節(jié)置換圍手術期補液量≤1500 ml是安全的，而本研究中手術當天補液量在1700 ml以上，仍有進一步下降的空間，可以使用口服藥物代替靜脈藥物、個性化輸液等[17,18]。

表2 初次單側THA術后低蛋白血癥的危險因素Logistic回歸分析結果

表3 兩組患者術后住院時間及圍手術期并發(fā)癥比較

本研究的另一個重要發(fā)現(xiàn)是術前白蛋白水平增加是THA術后低蛋白血癥的保護性因素。因而，糾正患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提升術前白蛋白水平至關重要，可鼓勵患者術前進食雞蛋、瘦肉、蛋白粉等高蛋白食物，合并營養(yǎng)相關疾病的患者應早期治療[8]。加速康復外科推崇的新型營養(yǎng)管理策略旨在縮短術前禁飲、禁食時間，提高患者術前白蛋白水平，Cao等[6]發(fā)現(xiàn)該策略可降低初次單側TKA患者術后低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，縮短術后住院時間。楊璐等[7]發(fā)現(xiàn)新型營養(yǎng)管理模式能夠有效降低初次單側THA 患者圍手術期輸?shù)鞍茁屎洼數(shù)鞍琢?，縮短住院時間，提升術后白蛋白水平，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中低蛋白血癥組患者傷口并發(fā)癥的發(fā)生率更高，這與前人的研究一致。Roche等[19]發(fā)現(xiàn)血清白蛋白低于35 g/L 的TKA 患者罹患術后傷口并發(fā)癥的風險是正?；颊叩?倍以上，血清白蛋白可以作為一個傷口并發(fā)癥的預測因素。Alex等[20]認為血清白蛋白低于35 g/L會延緩關節(jié)置換術后的傷口愈合速度，增加傷口感染的發(fā)生率。因而，對于術后出現(xiàn)低蛋白血癥的患者應高度重視，予以相關治療策略，指導患者高蛋白飲食，必要時可靜脈輸注白蛋白等[21]。

本研究尚有一些不足之處。首先，這是一項回顧性研究，且隨訪時間僅1 個月，隨訪時間短，證據(jù)等級較低；其次，由于患者大多在術后第3 天出院，本研究僅統(tǒng)計了術后第1 天和第3 天的白蛋白水平，之后白蛋白水平可能會繼續(xù)變化，因而計算的低蛋白血癥發(fā)生率并不準確；最后，對于篩選出的風險因素，尚需要進一步的診斷實驗。

綜上所述，圍手術期失血量和手術當天補液量增多會增加初次單側THA 術后低蛋白血癥的危險；術前白蛋白水平更高的患者，術后出現(xiàn)低蛋白血癥的風險水平更低。