朱婧菡 馬春濤 馮 璜 張德慶 陳衛(wèi)昌

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科1(215006) 蘇州市相城人民醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，早期診斷可顯著降低其死亡率。2017年發(fā)布的我國專家共識推薦使用新型胃癌篩查評分系統(tǒng)進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層。目的：初步探討新型胃癌篩查評分系統(tǒng)在社區(qū)無癥狀人群中對早期胃癌的篩查價(jià)值。方法：在蘇州市相城區(qū)部分社區(qū)招募自愿接受血清學(xué)檢測的社區(qū)居民，對其中符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的無癥狀個(gè)體采用問卷調(diào)查形式采集胃癌高危因素信息，同時(shí)進(jìn)行包括胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ、胃泌素17(G-17)和幽門螺桿菌(Hp)IgG在內(nèi)的血清學(xué)檢測。使用新型胃癌篩查評分系統(tǒng)進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層，推薦中、高危個(gè)體行胃鏡精查。結(jié)果：共540例無癥狀個(gè)體完成研究，其中高危11例(2.0%)，中危168例(31.1%)，低危361例(66.9%)。64例中、高危個(gè)體完成胃鏡精查，精查率為35.8%。共檢出4例(6.2%)癌前病變，包括胃低級別上皮內(nèi)瘤變3例，十二指腸腺瘤1例，未檢出胃癌。結(jié)論：新型胃癌篩查評分系統(tǒng)有助于對無癥狀人群進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層，為進(jìn)一步的內(nèi)鏡精查提供依據(jù)。但在胃癌低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，其篩查價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在全球分居惡性腫瘤的第五和第三位，在我國均居第二位[1-2]，嚴(yán)重威脅居民健康，并造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。進(jìn)展期胃癌5年生存率不足30%[3]，而早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療后5年生存率可達(dá)90%以上[4]。因此，提高早期胃癌的診斷率并予及時(shí)干預(yù)對降低胃癌死亡率具有重要意義。

胃鏡檢查是胃癌早期診斷的有效手段，有證據(jù)表明胃鏡篩查在亞洲國家可使胃癌死亡率降低約40%[5]，但因費(fèi)用高、檢查設(shè)備和醫(yī)師缺乏、民眾接受度低等原因，現(xiàn)我國尚難以開展大規(guī)模內(nèi)鏡篩查。目前建議根據(jù)存在的危險(xiǎn)因素對自然人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，推薦高危人群進(jìn)一步行內(nèi)鏡精查，此種初篩+精查模式對于早期胃癌的診斷更為高效且符合國情。2017年我國國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會等組織聯(lián)合發(fā)布了《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案)》[6]，該共識推薦使用根據(jù)國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)開展的一項(xiàng)共有全國120余家醫(yī)院參與的大數(shù)據(jù)、多中心臨床研究證據(jù)建立的新型胃癌篩查評分系統(tǒng)進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層。本研究旨在初步探討新型胃癌篩查評分系統(tǒng)在社區(qū)無癥狀人群中對早期胃癌的篩查價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

于2019年4月—9月在蘇州市相城區(qū)黃橋三角咀、蠡口、水韻花都、北橋盛南社區(qū)招募自愿接受血清學(xué)檢測且無明顯消化道癥狀的社區(qū)居民作為研究對象。研究方案經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～79歲，性別不限；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①距上一次胃鏡檢查不足一年；②胃大部切除術(shù)史；③ 2周內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)；④有下列一種或多種癥狀/體征：a.6個(gè)月內(nèi)缺鐵性貧血，b.12個(gè)月內(nèi)消化道出血(黑便、血便等)，c.6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕≥4.5 kg，d.經(jīng)常性腹瀉，e.吞咽困難或哽噎感，f.腹部腫塊；⑤食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、炎癥性腸病以及其他器官系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥影像學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查高度懷疑腫瘤可能；⑦嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；⑧嚴(yán)重精神疾患。

二、方法

1.問卷調(diào)查：所有研究對象在專業(yè)調(diào)查員指導(dǎo)下填寫問卷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、一級親屬罹患胃癌以及其他惡性腫瘤情況。

2.血清學(xué)檢測：抽取空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用熒光免疫層析法測定胃蛋白酶原(pep-sinogen, PG)Ⅰ、PGⅡ和胃泌素17(gastrin 17, G-17)水平，相應(yīng)定量測定試劑盒為必歐瀚生物技術(shù)(合肥)有限公司產(chǎn)品。計(jì)算PGⅠ與PGⅡ比值(PGⅠ/Ⅱ ratio, PGR)。采用幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)抗體檢測試劑盒(膠體金法，南通伊仕生物技術(shù)股份有限公司)檢測Hp IgG。

3.胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層：根據(jù)《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案)》推薦的新型胃癌篩查評分系統(tǒng)(表1)對目標(biāo)人群進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層：低危，0～11分；中危，12～16分；高危，≥17分[6]。

表1 新型胃癌篩查評分系統(tǒng)[6]

4.胃鏡檢查：根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果，推薦中、高危個(gè)體行胃鏡精查，精查由專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師完成，于胃竇、胃體各取1～2 塊組織送病理檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

共540例無癥狀個(gè)體納入篩查，完成問卷調(diào)查和血清學(xué)檢測，其中男性191例，女性349例。研究對象人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特征見表2。

表2 研究對象人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特征

二、血清學(xué)檢測結(jié)果

按性別分組分析血清PGs和G-17檢測結(jié)果，男性PGⅠ水平和PGR明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男、女性間PGⅡ和G-17水平無明顯差異(P>0.05)。按年齡段分組分析，40～49歲和50～59歲年齡組PGR均低于60～69歲年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按Hp感染狀態(tài)分組分析，Hp陽性組PGⅠ、PGⅡ、G-17水平高于Hp陰性組，PGR低于Hp陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 按性別、年齡和Hp感染狀態(tài)分組血清PGs和G-17水平比較M(P25, P75)

三、胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層

根據(jù)新型胃癌篩查評分系統(tǒng)，本組540例無癥狀個(gè)體中高危11例(2.0%)，中危168例(31.1%)，低危361例(66.9%)。按性別分組分析，男性中、高危率分別為63.4%和5.2%，女性分別為13.5%和0.3%，男性胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按年齡段分組分析，中、高危率隨年齡增長呈上升趨勢，>69歲年齡組中、高危率分別為44.4%和50.0%，胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表4 按性別和年齡分組胃癌風(fēng)險(xiǎn)比較n(%)

四、胃鏡精查和病理結(jié)果

179例中、高危個(gè)體中64例完成胃鏡精查，精查率為35.8%，其中高危和中危個(gè)體分別為54.5%(6/11)和34.5%(58/168)。

胃鏡活檢病理發(fā)現(xiàn)癌前病變4例，檢出率為6.2%(4/64)，包括胃低級別上皮內(nèi)瘤變3例、十二指腸腺瘤1例；其他病變主要包括萎縮性胃炎24例、消化性潰瘍7例、胃息肉4例、食管炎6例，未檢出胃癌(表5)。中危組與高危組間各病變檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 胃鏡精查活檢病理結(jié)果

討 論

早期篩查對于胃癌的預(yù)防和治療具有重大意義。得益于國家早期胃癌篩查項(xiàng)目，日本胃癌診斷中早期胃癌比例達(dá)到80%，韓國則接近60%，胃癌死亡率大幅降低[7-8]。日本長崎縣上五島自1996年引入內(nèi)鏡篩查策略后，男、女性胃癌死亡率分別從51.9/10萬和26.6/10萬降至28.0/10萬和6.9/10萬[9]。與之相比，2018年中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌診斷中早期胃癌僅占19.5%[10]。因此，尋求精準(zhǔn)識別早期胃癌的篩查方案成為亟待解決的問題。本研究應(yīng)用我國早期胃癌篩查共識推薦的新型胃癌篩查評分系統(tǒng)，根據(jù)年齡、性別和血清Hp IgG、PGR、G-17綜合評估胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上推薦中、高危個(gè)體進(jìn)一步行胃鏡精查，期望研究結(jié)果有助于共識推薦的早期胃癌篩查流程的推廣，從而更精準(zhǔn)地篩查胃癌高危人群。

從正常胃黏膜至胃腺癌，經(jīng)歷急性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、萎縮、腸化生至低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變多個(gè)階段，Hp感染是此多階段癌變過程中的關(guān)鍵因素[11]。本研究中源自社區(qū)的無癥狀受檢者Hp陽性率為53.7%，與既往國內(nèi)數(shù)據(jù)相仿[12]。一項(xiàng)納入8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共7 955例樣本的大型meta分析顯示，根除Hp可顯著降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.64, 95% CI: 0.48～0.85)；但亞組分析表明，根除Hp降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的獲益僅在胃黏膜腸化生發(fā)生之前(非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎階段)，如已發(fā)生腸化生，即使根除Hp亦無法獲益[13]。

血清PGs被認(rèn)為是胃黏膜形態(tài)和功能的生物學(xué)標(biāo)志物，低PGⅠ或低PGR是評價(jià)胃黏膜萎縮的良好指標(biāo)。G-17由胃竇和十二指腸近端的G細(xì)胞分泌，主要功能是刺激胃酸分泌，血清G-17水平升高與萎縮性胃炎和胃癌風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[6,14-16]。本組無癥狀受檢者中男性血清PGⅠ、PGR顯著高于女性，Hp陽性者PGⅠ、PGⅡ、G-17較Hp陰性者顯著升高，PGR顯著降低，與國內(nèi)既往研究結(jié)果相符[17]。

本組行胃鏡精查的64例中、高危個(gè)體共檢出4例(6.2%)癌前病變，包括3例胃低級別上皮內(nèi)瘤變和1例十二指腸球部管狀-絨毛狀腺瘤，其他病變主要包括萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃息肉和食管炎，高危與中危組間各病變檢出率無明顯差異，且均未發(fā)現(xiàn)胃癌。研究結(jié)果表明新型胃癌篩查評分系統(tǒng)有利于無癥狀人群胃部疾病的早期發(fā)現(xiàn)，并為進(jìn)一步的精準(zhǔn)篩查和治療提供指導(dǎo)。

本研究由蘇州市三級醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和二級醫(yī)院相城人民醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多部門協(xié)作完成，以社區(qū)自然人群為研究對象，因此研究結(jié)果對普通人群的胃癌篩查更具指導(dǎo)價(jià)值，篩查流程簡便、高效，適用于普通人群的大規(guī)模篩查。此外，依托于社區(qū)的早期胃癌篩查還具有便于對參與人群進(jìn)行長期跟蹤隨訪的優(yōu)勢。

本研究的不足之處主要在于初始納入的樣本量較小，以及中、高危個(gè)體接受胃鏡精查的比例過低，僅為35.8%，且未接受胃鏡檢查者至本文總結(jié)尚在定期隨訪中，未能收集、總結(jié)隨訪結(jié)果。此外，由于未推薦低危個(gè)體行胃鏡精查，故無法對新型胃癌篩查評分系統(tǒng)的篩查效能和成本-效益進(jìn)行評價(jià)。在胃癌低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，其價(jià)值仍需通過大樣本多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。后續(xù)研究擬增加社區(qū)人群的篩查樣本量并對不同胃癌風(fēng)險(xiǎn)等級人群進(jìn)行長期隨訪，追蹤其血清學(xué)和胃鏡檢查結(jié)果；同時(shí)擬在消化內(nèi)科門診就診人群中選取樣本，評估新型胃癌篩查評分系統(tǒng)在門診人群中對胃癌的篩查價(jià)值。

綜上所述，我國早期胃癌篩查共識推薦的新型胃癌篩查評分系統(tǒng)有助于對無癥狀人群進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為進(jìn)一步的內(nèi)鏡精查以及后續(xù)治療提供依據(jù)。但在胃癌低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)如蘇州市，其篩查價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。今后應(yīng)在社區(qū)人群中加強(qiáng)早期胃癌篩查的宣教力度、簡化篩查流程、提高篩查效率和中、高危人群的胃鏡精查率，同時(shí)進(jìn)一步探索適用于胃癌中、低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的胃癌篩查策略，精準(zhǔn)識別高危人群，提高早期胃癌篩查能力。