孫寅力 張振玉

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)消化內(nèi)科(210006)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB)是臨床最常見的急危重癥之一，盡管近年來發(fā)病率逐漸下降，但總體病死率仍較高。近年來隨著各學科技術(shù)尤其是內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，對ANVUGIB的認識和治療取得了新的進展。當前面臨的新問題是越來越多的心腦血管疾病患者使用抗血小板藥物和直接口服抗凝藥(direct oral anticoagulants, DOAC)，導致消化性潰瘍出血事件明顯增加，因而亟需涉及這些藥物管理的指南。

2015年以來，歐洲、日本、中國、亞太工作組和國際共識組陸續(xù)更新了相關(guān)指南。2015年歐洲胃腸內(nèi)鏡學會(ESGE)發(fā)布的非靜脈曲張性上消化道出血(non-variceal upper gastrointestinal bleeding, NVUGIB)診斷和管理指南內(nèi)容包括[1]：①初始病情評估和血流動力學復蘇；②風險分層；③內(nèi)鏡前管理；④內(nèi)鏡管理；⑤內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡下止血術(shù)后管理。2016年日本消化內(nèi)鏡學會(JGES)發(fā)布的NVUGIB內(nèi)鏡管理指南內(nèi)容包括[2]：①流行病學和病因；②初始管理；③內(nèi)鏡止血；④急性消化性潰瘍出血患者的管理；⑤非消化性潰瘍NVUGIB患者的管理。2018年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會更新了ANVUGIB診治指南[3]。2018年亞太工作組更新的NVUGIB亞太共識內(nèi)容包括[4]：①內(nèi)鏡前管理；②內(nèi)鏡管理；③內(nèi)鏡后管理。2019年國際共識組更新的NVUGIB管理指南內(nèi)容包括[5]：①內(nèi)鏡前管理；②內(nèi)鏡管理；③藥物管理；④二級預防。本文從內(nèi)鏡前管理、內(nèi)鏡管理、內(nèi)鏡后管理、二級預防四個方面回顧上述指南并進行異同對比，以期為ANVUGIB的臨床規(guī)范化處理提供參考。

一、內(nèi)鏡前管理

1.風險評估：多部國際指南一致推薦使用經(jīng)臨床驗證的預后評分體系評估ANVUGIB患者的病情嚴重程度，以指導后續(xù)治療(表1)。亞太工作組共識(以下簡稱亞太共識)指出，由于大量臨床數(shù)據(jù)提供了一致的結(jié)果，建議使用Glasgow-Blatchford評分(Glasgow-Blatchford Score, GBS)預測NVUGIB患者的臨床結(jié)局。評分為0～1的患者幾乎不需要任何臨床干預，可安全出院，在門診接受治療，后期行選擇性內(nèi)鏡檢查；高分(10～12分)則與經(jīng)常需要輸液和治療性內(nèi)鏡檢查等干預措施有關(guān)。使用GBS≤1的臨界值，大多數(shù)醫(yī)院能在不遺漏高?；颊叩那闆r下減少多數(shù)不必要的入院。

表1 各指南推薦ANVUGIB預后評分體系比較

中國指南指出，與Rockall評分(Rockall Score, RS)、AIMS65評分相比，GBS在預測干預措施(輸血、內(nèi)鏡治療、手術(shù)等)和病死率方面表現(xiàn)最優(yōu)。

國際共識組指南(以下簡稱國際指南)指出，對于急性上消化道出血(upper gastrointestinal bleed-ing, UGIB)患者，建議使用GBS≤1識別再出血或死亡風險非常低的患者。建議GBS作為首選預后預測工具，因其具有高度敏感性。敏感性對于識別高危患者非常重要，GBS將高?；颊咤e誤分類為低?；颊叩母怕省?%，而AIMS65評分會將約20%的高?；颊咤e誤分類為低?；颊?。

歐洲指南推薦使用經(jīng)驗證的風險分層工具將患者分為高危組和低危組，可幫助臨床醫(yī)師決定內(nèi)鏡檢查和出院時機。推薦使用GBS在內(nèi)鏡檢查前對患者進行風險分層。門診確定為低危者(GBS 0～1分)無需早期內(nèi)鏡檢查和住院治療。

日本指南指出應使用GBS和RS確定干預的必要性以及再出血風險和死亡風險。GBS和RS對于識別低危病例很有效。以GBS<2或RS<2為臨界值，可預測是否需要內(nèi)鏡止血或輸血，敏感性>95%，無死亡病例。

2.液體復蘇：多部指南中相應的液體復蘇策略比較見表2。國際指南指出，UGIB合并血流動力學不穩(wěn)定的患者應首先進行液體復蘇，因為失血性休克可能導致多器官衰竭和死亡。液體復蘇的目標是恢復終末器官灌注和組織氧合，同時采取措施控制出血。但液體類型(膠體或晶體)以及復蘇速度和時機(積極或限制性)的選擇仍存在不確定性。由于目前證據(jù)未顯示膠體液與晶體液相比能提高存活率，且膠體液價格更高，該指南認為在臨床實踐中常規(guī)使用膠體液是不合理的。一項Cochrane系統(tǒng)評價納入6項關(guān)于出血患者輸液時機和輸液量的隨機對照試驗(2 128例患者)進行分析，結(jié)果顯示無證據(jù)表明限制性液體復蘇(延遲或減少液體量)在死亡率方面低于更積極的液體復蘇(早期或大量液體復蘇)[6]。因此國際指南指出，目前證據(jù)不足以就限制性液體復蘇提出建議。

表2 各指南ANVUGIB液體復蘇策略比較

歐洲指南推薦立即對急性UGIB患者進行血流動力學評估，如血流動力學不穩(wěn)定則立即補充血容量，先使用晶體液。

中國指南建議根據(jù)失血量在短時間內(nèi)輸入足量液體以糾正循環(huán)血量不足。對于血流動力學不穩(wěn)定者，液體復蘇應優(yōu)先于內(nèi)鏡止血治療。為防止出現(xiàn)肺水腫、稀釋性凝血功能障礙、血管外液體蓄積等情況，在液體復蘇達到終點指標、血流動力學穩(wěn)定后應盡早采用限制性液體復蘇。

日本指南同樣指出，對于血流動力學不穩(wěn)定者，晶體液輸注應優(yōu)先于內(nèi)鏡干預。

3.輸血策略：各部指南均推薦采取限制性輸血策略，但對輸血治療的血紅蛋白(hemoglobin, Hb)目標值意見不一(表3)。亞太共識根據(jù)現(xiàn)有公布的數(shù)據(jù)，建議采取限制性輸血策略，但未具體說明Hb閾值應為70 g/L還是80 g/L。對于大量活動性出血伴血壓下降的活動性心血管疾病患者，可能需采取更寬松的輸血策略。

表3 各指南ANVUGIB輸血策略比較

中國指南指出出現(xiàn)下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：①收縮壓<90 mm Hg，或較基礎值降低>30 mm Hg；②Hb<70 g/L，血細胞比容<25%；③心率加快(>120次/min)。相關(guān)隨機對照試驗和meta分析顯示，對于UGIB患者，與開放性輸血相比，采取限制性輸血可改善預后，降低再出血率和病死率。對于合并缺血性心血管疾病等嚴重疾病者，輸血治療的Hb目標值可適當提高。

國際指南指出，對于沒有心血管疾病的急性UGIB患者，建議Hb<80 g/L時輸血。一些患者可能有潛在的、未診斷的心血管疾病，這可能會使他們面臨更高的負面結(jié)果風險。因此該指南建議，謹慎的做法是采用更為保守的Hb閾值80 g/L。對于有心血管疾病的急性UGIB患者，Hb閾值需更高。但該指南未對具體臨界值提出建議，并聲明臨界值取決于其他因素，包括患者的臨床狀態(tài)，心血管疾病的類型和嚴重程度以及出血的嚴重程度。

歐洲指南推薦限制性紅細胞輸注策略，Hb目標值為70～90 g/L。對于有嚴重伴隨疾病(如缺血性心血管疾病)的患者可考慮提高Hb目標值。

日本指南指出，關(guān)于紅細胞輸注的Hb目標值一直存在爭議，但應避免過多的紅細胞輸注，因其可能增加再出血或死亡風險。

二、內(nèi)鏡管理

1.內(nèi)鏡檢查時間：各指南推薦的ANVUGIB內(nèi)鏡檢查時間見表4。亞太共識指出，有血流動力學休克和出血體征的患者，在液體復蘇和血流動力學穩(wěn)定后應行緊急內(nèi)鏡檢查。該共識認為，對于部分經(jīng)高度選擇的患者，如有血流動力學休克或不穩(wěn)定者，在最初復蘇和穩(wěn)定后于入院后12 h內(nèi)行緊急內(nèi)鏡檢查可能有利，沒有必要為所有NVUGIB患者提供緊急內(nèi)鏡檢查(12 h內(nèi))。

表4 各指南推薦的ANVUGIB內(nèi)鏡檢查時間

在現(xiàn)有數(shù)據(jù)的基礎上，國際指南建議急性UGIB患者在出現(xiàn)癥狀后24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，低危和高?；颊呔鶓绱恕Ｔ缙趦?nèi)鏡檢查可使低?；颊甙踩鲈?，改善高危患者的預后，并減少資源消耗。對于再出血或死亡風險較高者，該指南不明確推薦或反對在12 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查。國際指南還單獨指出，鑒于早期內(nèi)鏡檢查(≤24 h)的公認益處，建議接受抗凝藥如維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist, VKA)和DOAC治療的急性UGIB患者不要推遲內(nèi)鏡檢查時間(不論是否進行內(nèi)鏡止血治療)。

歐洲指南推薦患者在血流動力學復蘇后早期(≤24 h)行內(nèi)鏡檢查，高?；颊邞?<12 h)考慮內(nèi)鏡檢查。高?；颊甙ǎ罕M管持續(xù)液體復蘇但血流動力學仍不穩(wěn)定(心動過速，低血壓)；嘔吐物或鼻胃管抽吸物為血性；有禁忌證不能中斷抗凝治療。

日本指南指出24 h內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查可降低高危病例的死亡率和手術(shù)干預風險。

2.內(nèi)鏡止血治療：各指南ANVUGIB內(nèi)鏡止血治療策略比較見表5。對于有高危征象的急性潰瘍出血患者，國際指南強烈推薦采用內(nèi)鏡下熱凝固術(shù)或硬化劑注射治療，建議使用內(nèi)鏡下止血夾治療(有條件的推薦)。單獨注射腎上腺素效果不佳，應與其他方法聯(lián)用。同時指出內(nèi)鏡止血治療不適用于低危潰瘍患者(Forrest Ⅱc或Ⅲ級)。該指南中的高危潰瘍指改良Forrest分級為Ⅰa～Ⅱa，不包括Ⅱb(潰瘍基底有血凝塊附著)。對于Forrest Ⅱb級患者，需沖洗血凝塊使其脫落，并對下方病灶進行適當治療。內(nèi)鏡治療對Forrest Ⅱb級患者的作用尚存爭議，雖然大劑量質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)單獨治療可能已足夠，但仍可考慮內(nèi)鏡治療。中國指南中的高危潰瘍包括Forrest Ⅱb級，與國際指南有所區(qū)別。

表5 各指南ANVUGIB內(nèi)鏡止血治療策略比較

日本指南詳細介紹了腎上腺素注射療法。雖然該方法對活動性潰瘍出血患者的初始止血治療有效，但再出血率為12%～30%。腎上腺素注射聯(lián)合二次止血方法有望降低再出血率。此外，注射腎上腺素可使出血減少或停止，從而改善二次止血方法的內(nèi)鏡下可視度，預先注射腎上腺素還可減少清除血凝塊所致的嚴重出血。

歐洲指南針對不同F(xiàn)orrest分級的潰瘍出血分別闡述相應的內(nèi)鏡止血方法。Forrest Ⅰa～Ⅱa級是持續(xù)出血或再出血的高危病變，推薦內(nèi)鏡止血治療。推薦Forrest Ⅰa、Ⅰb級患者采用腎上腺素注射聯(lián)合另一種內(nèi)鏡下止血方法(接觸熱療法如雙極電凝法、熱探頭法、機械法或注射硬化劑)，不推薦單獨注射腎上腺素；推薦Forrest Ⅱa級患者單用機械法、灼燒法、注射硬化劑，或聯(lián)合腎上腺素注射治療，不推薦單獨注射腎上腺素。推薦Forrest Ⅱb級患者考慮內(nèi)鏡下清除血凝塊，血凝塊清除后若確定基底為Forrest Ⅰa～Ⅱa級，應予內(nèi)鏡止血治療。Forrest Ⅱc或Ⅲ級患者再出血風險低，不推薦內(nèi)鏡止血治療；部分患者可出院并予標準劑量PPI治療，如口服PPI，每日1次。

中國指南指出內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切。推薦Forrest Ⅰa～Ⅱb級病變行內(nèi)鏡止血治療。在內(nèi)鏡下止血前，嚴重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素以減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不增加不良事件[7]。使用紅霉素這一點在歐洲指南中也有提及，用法為內(nèi)鏡檢查前30～120 min單次250 mg靜脈注射。中國指南指出，常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血法可進一步提高局部病灶的止血效果[8]。

3.非消化性潰瘍相關(guān)NVUGIB患者的內(nèi)鏡止血治療

①食管-賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)：歐洲指南推薦食管-賁門黏膜撕裂綜合征伴活動性出血患者接受內(nèi)鏡止血治療，對于選擇何種內(nèi)鏡下止血方法，目前缺乏推薦證據(jù)。對Mallory-Weiss病變無活動性出血患者可單獨給予大劑量PPI治療。

日本指南明確提出了Mallory-Weiss病變的內(nèi)鏡下止血方法。該指南首先指出，在非消化性潰瘍相關(guān)NVUGIB中，最常見的原因就是Mallory-Weiss病變。在許多情況下，Mallory-Weiss病變無需止血治療，因其出血通常是自限性的。如內(nèi)鏡探查到活動性出血點，使用止血夾止血有效。對于Mallory-Weiss病變，止血夾的優(yōu)點在于可實現(xiàn)精準止血以及閉合黏膜撕裂處[9]。內(nèi)鏡套扎術(shù)也可用于治療Mallory-Weiss病變。

②內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resec-tion, EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic sub-mucosal dissection, ESD)術(shù)中和術(shù)后出血：亞太共識指出，大多數(shù)ESD術(shù)后出血發(fā)生于24 h內(nèi)。用于消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)也可用于ESD術(shù)后出血。大多數(shù)ESD術(shù)后出血為局部出血點，局限于黏膜層和黏膜下層而未穿透肌層，此種情況下止血相對簡單。因此，EMR、ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的內(nèi)鏡治療與消化性潰瘍出血類似。

日本指南提及了EMR和ESD術(shù)中出血的內(nèi)鏡處理，指出EMR/ESD過程中的出血是不可避免的，建議使用止血鉗止血，以免妨礙后續(xù)切除過程。該指南還提出了EMR、ESD術(shù)后的藥物治療，PPI在降低遲發(fā)性出血風險方面優(yōu)于H2受體拮抗劑(H2receptor antagonist, H2RA)。同時使用黏膜保護劑可獲得更高質(zhì)量的創(chuàng)面愈合。

三、內(nèi)鏡后管理

1.PPI藥物管理：亞太共識認為口服大劑量PPI可預防出血復發(fā)，雖然目前尚無合適的、強有力的隨機對照試驗證實該方法與靜脈注射PPI同樣有效。該共識強調(diào)口服大劑量PPI須作為內(nèi)鏡治療的輔助手段，只有在達到內(nèi)鏡下止血后，才推薦口服大劑量PPI預防再出血；用藥時間應維持至少3 d，此為再出血風險最高的時期(表6)。值得一提的是，所有指南中只有亞太共識提出高危潰瘍患者在內(nèi)鏡治療后常規(guī)靜脈使用PPI沒有必要，口服大劑量PPI則可能有益，可作為一種選擇。

國際指南推薦已成功接受內(nèi)鏡治療的高危潰瘍出血患者采用大劑量PPI治療，方式為首先達到靜脈負荷劑量，然后持續(xù)靜脈輸注，具體方法見表6。該指南不明確推薦或反對非大劑量PPI治療。與不使用PPI相比，非大劑量PPI治療可降低再出血率，但不能降低死亡率。

對于潰瘍再出血風險很高的患者，國際指南建議在3 d靜脈大劑量PPI治療后繼續(xù)口服PPI，具體方法見表6。一項隨機對照試驗納入293例已接受內(nèi)鏡止血治療的潰瘍出血患者，經(jīng)后續(xù)3 d大劑量PPI靜脈輸注后，將其中的高危潰瘍再出血患者(RS≥6)隨機分為2組，分別口服艾司奧美拉唑40 mg每日1次(標準劑量)或每日2次(大劑量)，共11 d；非高危再出血患者(RS<6)口服艾司奧美拉唑40 mg每日1次，共11 d。之后所有患者均繼續(xù)接受14 d每日1次PPI治療。分析顯示，與標準劑量PPI治療相比，口服大劑量PPI治療能顯著減少潰瘍再出血(RR=0.37, 95% CI: 0.19～0.73)，但并不能降低死亡率(RR=0.38, 95% CI: 0.10～1.38)[10]。

中國指南指出應盡可能早期使用PPI，建議在內(nèi)鏡診療前即靜脈給予大劑量(80 mg)PPI，再持續(xù)靜脈輸注(8 mg/h)至內(nèi)鏡診療開始(內(nèi)鏡檢查前應用PPI可改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血的需要[11])；內(nèi)鏡診療后，應用大劑量PPI可降低高?；颊叩脑俪鲅屎筒∷缆省τ趦?nèi)鏡止血治療后的高?；颊撸鏔orrest Ⅰa～Ⅱb級潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或效果不確定者、合并使用抗血小板藥物或非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)者，建議靜脈給予大劑量PPI，具體方法見表6。

中國指南指出的在內(nèi)鏡診療前早期使用PPI是針對高?；颊摺H指南也建議可考慮在內(nèi)鏡檢查前行PPI治療以減輕內(nèi)鏡下?lián)p傷程度，減少內(nèi)鏡干預的需要，但不應推遲內(nèi)鏡檢查。亞太共識則反對處于穩(wěn)定期或疑有消化道出血的患者在內(nèi)鏡治療前不加選擇地靜脈使用PPI，因其價值未經(jīng)證實，不加選擇地靜脈使用PPI會增加NVUGIB的管理成本。歐洲指南也推薦對等待內(nèi)鏡檢查的急性UGIB患者靜脈使用大劑量PPI，但不能因 PPI的應用推遲內(nèi)鏡檢查。

國際指南建議持續(xù)靜脈輸注PPI 72 h后改為口服，而中國指南建議持續(xù)靜脈輸注PPI 72 h后繼續(xù)靜脈輸注標準劑量PPI，只是將持續(xù)輸注改為每日2次，顯得更為謹慎。以上措施均針對高危潰瘍出血患者，對于低?；颊?，中國指南指出可采用常規(guī)劑量PPI治療，如艾司奧美拉唑40 mg靜脈輸注，每日2次。

歐洲指南推薦對已行內(nèi)鏡止血治療和黏附血凝塊未行內(nèi)鏡止血治療的患者給予大劑量 PPI，具體方法見表6。該指南還建議可考慮對上述兩類患者給予間歇靜脈PPI治療(至少每日2次)至內(nèi)鏡檢查或治療后72 h。如患者病情允許且能耐受口服藥物，口服高劑量PPI也是一個選擇。

表6 各指南ANVUGIB內(nèi)鏡治療后PPI藥物管理比較

綜上，眾多指南一致強調(diào)PPI在ANVUGIB的治療中極具重要性、臨床獲益大，為患者創(chuàng)造了必不可少的抑酸環(huán)境。

2.抗血小板藥物和抗凝藥物管理：亞太共識肯定了在UGIB得到控制后盡早恢復使用抗血小板藥物這一原則，對何時恢復使用也提出了建議。接受抗血小板治療的血栓形成高?；颊甙l(fā)生UGIB后，一旦達到止血效果，應立即恢復使用抗血小板藥物，因為對于心腦血管疾病患者，較之增加消化道出血風險，抗血小板藥物防止血栓栓塞事件的保護作用更為重要。雖然目前尚無研究探討恢復使用抗血小板藥物的最佳時機，但如果內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍基底干凈，可考慮第一天就恢復使用。在接受內(nèi)鏡止血治療的高危患者中，抗血小板藥物可在治療72 h后(已度過再出血最高風險期)恢復使用。

亞太共識還指出，接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如出現(xiàn)UGIB，在達到止血效果后應至少恢復使用一種抗血小板藥物。這一陳述主要是基于抗血小板藥物的藥理學特性。不建議停用所有抗血小板藥物，是因為與僅停用氯吡格雷后冠狀動脈支架血栓形成中位時間為122 d相比，同時停用兩種藥物導致血栓形成的中位時間可能只有7 d[12]。如只使用一種抗血小板藥物，應繼續(xù)使用阿司匹林，因其致再出血的風險較低。另一方面，對于血栓形成風險較高的患者，如使用藥物洗脫冠狀動脈支架者，氯吡格雷的停用時間不應超過5 d[13]。

亞太共識推薦，使用DOAC或華法林的血栓形成高?；颊叱霈F(xiàn)潰瘍出血后，一旦達到止血效果，應恢復使用抗凝藥物。高血栓栓塞風險患者止血成功后應盡早恢復華法林治療；DOAC停藥后1～2 d內(nèi)抗凝作用就會消失，一旦出血得到控制，應更早恢復使用(1～2 d內(nèi))。但抗凝在幾個小時內(nèi)就能迅速實現(xiàn)，因此可能會增加再出血風險。

歐洲指南推薦服用VKA的NVUGIB患者停用VKA并糾正凝血功能障礙；但對于需長期抗凝治療的患者，NVUGIB后應重啟抗凝治療，重啟時機根據(jù)患者基礎情況決定。對于大多數(shù)患者，在出血事件后7～15 d恢復使用華法林是安全的，并可有效預防血栓栓塞并發(fā)癥。對于血栓形成高?；颊?，可在出血后7 d內(nèi)恢復抗凝治療。歐洲指南提出了恢復華法林的時間，比亞太共識更為明確，但未提及恢復DOAC的時間，亞太共識則有提及。

歐洲指南對正服用抗血小板藥物ANVUGIB患者的藥物管理流程見圖1。由流程圖可見，對于接受雙聯(lián)抗血小板治療用于心血管疾病二級預防的患者，如出現(xiàn)消化性潰瘍出血，在達到止血效果后應至少恢復一種抗血小板藥物，與亞太共識意見一致。歐洲指南根據(jù)心血管疾病的一級預防和二級預防以及潰瘍再出血風險分類闡明抗血小板藥物管理方法，比亞太共識更詳細。

圖1 歐洲指南對正服用抗血小板藥物ANVUGIB患者的藥物管理流程

四、二級預防

國際指南指出，既往有潰瘍出血史的患者接受單抗或雙聯(lián)抗血小板治療預防心血管事件時，建議使用PPI治療?；谧C據(jù)，建議在大多數(shù)接受單抗或雙聯(lián)抗血小板治療的患者中使用PPI預防再出血的持續(xù)時間應與正在進行的抗血小板治療相一致。

所有指南中只有亞太共識指出，當PPI與氯吡格雷聯(lián)用時，對PPI的選擇沒有特別的傾向性。最有力的證據(jù)來自一項隨機對照試驗：氯吡格雷與胃腸道事件的優(yōu)化試驗(Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial, COGENT)[14]。該研究中，接受雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)的高危心血管疾病患者被隨機分為兩組，分別給予奧美拉唑和安慰劑，分析顯示奧美拉唑可顯著降低胃腸道事件發(fā)生率(1.1%對2.9%; HR=0.34,95% CI: 0.18～0.63,P<0.001)，且未額外增加心血管事件(4.9%對5.7%;HR=0.99, 95% CI: 0.68～1.44,P=0.96)。這一證據(jù)為PPI用于高危心血管疾病患者的安全性提供了保證。因此，亞太共識建議接受雙聯(lián)抗血小板治療同時需胃腸道保護的患者使用PPI，不需對PPI的特定類型有偏向性。因僅有一項隨機對照試驗，該證據(jù)水平被定為中等，存在局限性。

對于既往發(fā)生潰瘍出血需繼續(xù)使用抗凝治療(VKA、DOAC)預防心血管事件的患者，國際指南建議使用PPI。潰瘍出血史與出血風險增加有關(guān)，雖然抗凝劑不會導致潰瘍出血，但會增加黏膜破損部位出血的風險。國際指南的結(jié)論是，對于需持續(xù)抗凝治療的高?；颊?，證據(jù)表明二級預防的獲益大于風險。

五、結(jié)語

作為臨床最常見的急危重癥之一，ANVUGIB的管理雖然在過去20年中取得了實質(zhì)性的進展，但在諸多方面仍需更多研究支持。特別是需要更多的研究確定特定預后評分的益處；限制性或開放性輸血在伴有心血管疾病UGIB患者中的效果；最佳PPI治療方案；最佳內(nèi)鏡止血方法；以及PPI在接受抗血栓治療患者中的作用等。此外，心腦血管疾病患者使用抗血小板藥物和DOAC引起的消化性潰瘍出血事件日漸增多，故亟需相應的指導藥物管理的臨床數(shù)據(jù)?；謴褪褂每寡“逅幬锘蚩鼓幬飿O為重要，但恢復時機和藥物的選擇也需要進一步的臨床試驗加以指導。