張 偉 戴 軍

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科(200127)

背景：結腸鏡檢查是結直腸癌篩查的重要手段，但其檢查質量受退鏡時間、腸道清潔程度等多種因素影響，一般推薦退鏡時間不低于6 min。目的：探討結腸鏡檢查退鏡時間與反映結腸鏡檢查質量的重要指標息肉檢出率的關系。方法：采用回顧性研究設計，納入2018年9月—2019年9月在上海仁濟醫(yī)院南院行結腸鏡檢查的患者2 924例，結腸鏡操作由2名高年資消化內鏡專科醫(yī)師完成。按是否檢出息肉將患者分為息肉組與無息肉組，比較兩組性別、年齡以及回盲部到達時間、進鏡深度和退鏡時間，采用logistic回歸模型分析息肉檢出相關因素。結果：2 924例結腸鏡檢查者中，1 105例(37.8%)發(fā)現(xiàn)結直腸息肉，息肉組與無息肉組間性別構成、回盲部到達時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，男性(OR=3.175, 95% CI: 1.596～6.317, P=0.001)和退鏡時間≥5 min(OR=4.945, 95% CI: 2.037～12.005, P<0.001)與息肉檢出顯著相關。結論：對于高年資消化內鏡?？漆t(yī)師，將結腸鏡檢查的退鏡時間控制在5～6 min可能達到風險與獲益的平衡。

結直腸癌(colorectal cancer)是嚴重危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在西方國家居惡性腫瘤發(fā)病率的第2～3位，近年來我國結直腸癌發(fā)病率也已上升至第3～5位，發(fā)達城市增長速度尤為迅速[1]。目前，我國正大力推行結直腸癌篩查工作，主要檢查手段包括糞便隱血試驗、內鏡檢查(結腸鏡和乙狀結腸鏡)、影像學檢查(鋇劑灌腸、CT掃描等)以及其他實驗室檢查。上述檢查手段中以結腸鏡檢查最為重要，不僅能直接觀察病灶，還可進行活檢、治療等一系列操作。然而在臨床實踐中，結腸鏡檢查質量受多種因素的影響，如退鏡時間、腸道清潔程度等。本研究采用回顧性研究設計，探討結腸鏡檢查退鏡時間與反映結腸鏡檢查質量的重要指標息肉檢出率的關系。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2018年9月—2019年9月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院消化內鏡室行結腸鏡檢查的患者。納入標準：①年齡≥45歲；②完成全結腸檢查。排除標準：①腸道準備質量欠佳(Boston評分小于6分)；②結直腸手術史；③結直腸息肉史；④炎癥性腸??；⑤內鏡未到達回盲部。

二、結腸鏡檢查

1.腸道準備：結腸鏡檢查前1 d無渣半流質飲食，避免食用莖葉類蔬菜。檢查前夜20∶00服用復方聚乙二醇電解質散(和爽?，68.56 g/袋，深圳萬和制藥有限公司)1袋+1 L水，1 h內服完。檢查當日凌晨3∶00(上午檢查者，早餐禁食)或早7∶00(下午檢查者，午餐禁食)服用復方聚乙二醇電解質散2袋+2～3 L水，2 h內服完。用藥后30～45 min開始排便，直至排出清水樣便。

2.檢查過程：使用Olympus CF-H260AL電子結腸鏡行常規(guī)結腸鏡檢查。如患者要求無痛，則于靜脈麻醉下進行檢查。結腸鏡操作由2名高年資消化內鏡?？漆t(yī)師(完成結腸鏡檢查大于5 000例次)獨立完成。

3.信息采集：記錄患者姓名、性別、年齡以及回盲部到達時間、進鏡深度、退鏡時間等信息。退鏡時間定義為退鏡過程中用于觀察黏膜的時間，不包括吸出殘余糞水、清理腸腔、對病灶取活檢等的時間。對于退鏡過程中發(fā)現(xiàn)的息肉，記錄其部位、大小和數(shù)量，原則上每一類型的息肉均需取活檢送病理檢查。息肉大小以活檢鉗為標準測量，多發(fā)性息肉記錄最大者直徑，病理級別以最高者計。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般資料

共2 924例符合篩選標準的結腸鏡檢查者納入研究，其中男性1 377例(47.1%)，女性1 547例(52.9%)，平均年齡(60.78±7.85)歲，平均回盲部到達時間(4.84±2.72)min，平均進鏡深度(76.31±10.49)cm，平均退鏡時間(3.47±2.23)min。

二、結直腸息肉檢出情況

2 924例結腸鏡檢查者中，1 105例(37.8%)發(fā)現(xiàn)結直腸息肉，活檢病理示765例(26.2%)為腺瘤性息肉，其中低級別上皮內瘤變714例(24.4%)，高級別上皮內瘤變51例(1.7%)；息肉平均直徑(0.7±0.6)cm，其中221例(7.6%)≥1 cm；816例(27.9%)為單發(fā)息肉，289例(9.9%)為多發(fā)息肉，其中204例為2枚息肉，85例≥3枚息肉。

三、息肉組與無息肉組基線資料比較

息肉組和無息肉組受檢者基線資料見表1。息肉組男性占比明顯高于無息肉組，回盲部到達時間明顯短于無息肉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間年齡、進鏡深度、退鏡時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

四、結直腸息肉檢出相關因素分析

納入logistic回歸模型的可能與結直腸息肉檢出相關的變量包括性別、年齡、回盲部到達時間、進鏡深度和退鏡時間，分析結果顯示，與女性和退鏡時間<5 min者相比，男性和退鏡時間≥5 min者結直腸息肉檢出率更高，回盲部到達時間<7 min者息肉檢出率顯著低于回盲部到達時間≥7 min者(表2)。

表2 結直腸息肉檢出相關因素分析(logistic回歸模型)

討 論

結腸鏡檢查是結直腸癌篩查最重要的方法，多項研究表明發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤性息肉可降低結直腸癌發(fā)病率和死亡率[2-3]。因此，息肉檢出率作為結腸鏡檢查質量的重要指標之一，受到內鏡醫(yī)師的廣泛關注。美國消化內鏡學會(ASGE)/美國胃腸病學會(ACG)內鏡檢查質量工作組提出的結腸鏡檢查質量指標中，對腺瘤檢出率的要求為男性≥25%，女性≥15%[4]。本研究2 924例受檢者總體息肉檢出率為37.8%(1 105例)，腺瘤檢出率為26.2%(765例)，符合這一標準。

既往文獻報道中，與結直腸息肉發(fā)生相關的危險因素眾多，男性、高齡、肥胖、吸煙、飲酒、低纖維飲食、缺乏鍛煉等均可能增加息肉(包括腺瘤/進展期腺瘤)發(fā)生風險[5-8]。本研究logistic回歸分析亦顯示男性為結直腸息肉的危險因素，與既往研究結論一致。男性的結腸鏡操作難度一般來說低于女性[9-13]，可能是男性息肉更易被檢出的原因之一。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與結直腸息肉之間存在相關性，可能與本研究病例入選標準為年齡≥45歲有關。45歲以上的人群結直腸息肉發(fā)生率明顯增高，行結腸鏡檢查獲益更大。此外，本研究分析提示回盲部到達時間≥7 min的受檢者息肉檢出率明顯高于回盲部到達時間<7 min者，可能與部分息肉系于進鏡過程中被發(fā)現(xiàn)，回盲部到達時間延長可能增加了這部分息肉的檢出有關。

目前普遍認為結腸鏡檢查退鏡時間越長，息肉檢出率越高，一般推薦退鏡時間不低于6 min，有利于提高息肉檢出率[14-17]。Mayo Clinic一項大樣本回顧性研究[16]顯示，退鏡時間與息肉檢出率呈顯著正相關，尤其是對于直徑≤5 mm的息肉，并建議退鏡時間至少應為7 min。一項以社區(qū)為基礎的結腸鏡篩查研究[17]同樣表明，退鏡時間≥6 min的結腸鏡檢查，腫瘤性病變(主要是腺瘤性息肉)檢出率顯著高于退鏡時間<6 min者。然而在臨床實踐中，要做到退鏡時間不低于6 min有一定難度，因為過長的退鏡時間會增加患者的不適感、操作風險和時間成本。如何確定能平衡風險與獲益的最佳退鏡時間是內鏡醫(yī)師一直嘗試解決的問題。本組結腸鏡受檢者的平均退鏡時間為(3.47±2.23)min，與推薦的不低于6 min存在較大差距，提示在今后工作中應適當延長退鏡時間以進一步提高息肉檢出率。本研究logistic回歸分析顯示，退鏡時間≥5 min與息肉檢出顯著相關，該時間短于推薦的6 min，可能與本研究2名操作醫(yī)師均為高年資消化內鏡專科醫(yī)師有關。這一結果表明，對于高年資消化內鏡?？漆t(yī)師，保證退鏡時間不低于5 min，同樣能達到高質量的結腸鏡檢查結果，同時可節(jié)約時間成本。但對于廣大低年資內鏡醫(yī)師，仍應首先考慮取得高質量的檢查結果而非節(jié)約時間成本。為盡可能提高息肉檢出率，應做到退鏡時間不低于6 min。

綜上所述，本研究結果提示，對于高年資消化內鏡專科醫(yī)師，將結腸鏡檢查的退鏡時間控制在 5～6 min可能達到風險與獲益的平衡。鑒于本研究為回顧性研究設計，這一結論尚需高質量的前瞻性臨床研究加以驗證。