心力衰竭患者就醫(yī)延遲的研究進(jìn)展

徐夢(mèng)琦，龔靜歡，羅楨藍(lán)，朱凌燕，胡三蓮

心力衰竭(下稱心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或終末階段，具有高住院率、高病死率的特點(diǎn)。2017年我國(guó)心衰現(xiàn)患人數(shù)達(dá)450萬(wàn)例，且該數(shù)值逐年上升[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，心衰是65歲以上患者入院的常見(jiàn)疾病之一，1個(gè)月內(nèi)再入院率高達(dá)25%[2]。心衰患者入院的主要原因是癥狀加重，而就醫(yī)延遲是導(dǎo)致心衰患者癥狀進(jìn)展入院的重要原因，50%以上的首診患者直到癥狀過(guò)重時(shí)才會(huì)尋求急救醫(yī)療援助[3-4]。正確識(shí)別和處理癥狀、及時(shí)就醫(yī)是自護(hù)行為的關(guān)鍵組成，也是心衰患者自我管理的重要要求[3,5]。就醫(yī)延遲會(huì)產(chǎn)生諸多不良影響，如患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、并發(fā)癥和病死率增加等[6]。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者對(duì)心衰患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀等方面進(jìn)行了一定的探索，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚。本文將國(guó)內(nèi)外心衰患者就醫(yī)延遲的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)深入探究心衰患者就醫(yī)延遲的原因和干預(yù)方案的構(gòu)建提供參考。

1 就醫(yī)延遲概述

就醫(yī)延遲包含院前延遲和院內(nèi)延遲，目前心衰患者就醫(yī)延遲的相關(guān)研究集中于院前延遲階段。心衰患者就醫(yī)延遲時(shí)間主要指患者從出現(xiàn)急性癥狀起至入院就醫(yī)的總耗時(shí)，也指出現(xiàn)亞急性癥狀或心衰惡化早期癥狀至尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間間隔，常用患者經(jīng)歷癥狀的時(shí)間來(lái)計(jì)算[7-8]。這段時(shí)間也被稱為心衰患者就醫(yī)的“窗口期”[9]。國(guó)外心衰患者就醫(yī)延遲時(shí)間差異較大，最短不足5 min，但最長(zhǎng)可達(dá)243 d，平均延遲時(shí)間0.5～16.0 d[4, 6-7, 10]。中國(guó)心衰患者的平均就醫(yī)延遲時(shí)間達(dá)2周[11]。歐美國(guó)家建立了較完善的分級(jí)診療制度，第一級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系大多由基層全科醫(yī)生和開(kāi)業(yè)護(hù)士組成，經(jīng)由全科醫(yī)生診療并開(kāi)具轉(zhuǎn)診單之后，患者可進(jìn)入第二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即綜合醫(yī)院)，進(jìn)一步尋求醫(yī)療幫助[12]。Nieuwenhuis等[13]將心衰就醫(yī)延遲分為兩個(gè)階段，即患者延遲和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲：患者延遲是指從癥狀發(fā)生至患者咨詢基層全科醫(yī)生所用的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲則是患者咨詢?nèi)漆t(yī)生完畢至前往醫(yī)院就醫(yī)所用的時(shí)間，其中患者延遲階段可以較真實(shí)準(zhǔn)確地反映患者自身的就醫(yī)行為。目前國(guó)外學(xué)者大多以心衰患者就醫(yī)延遲過(guò)程為整體，后續(xù)應(yīng)關(guān)注患者延遲階段，以深入了解其就醫(yī)行為。

2 就醫(yī)延遲的影響因素

2.1患者因素

2.1.1社會(huì)人口學(xué)因素 主要包含性別、年齡、種族、居住地等。有關(guān)性別差異的研究較少，有研究顯示男性較女性更易發(fā)生就醫(yī)延遲[7,13]。心衰患者的主體是老年人群，目前就醫(yī)延遲研究對(duì)象的平均年齡大多高于60歲。發(fā)生急性心衰癥狀時(shí)，低齡老人的就醫(yī)延遲時(shí)間長(zhǎng)于高齡老人，原因可能是隨著患者年齡的增長(zhǎng)其癥狀耐受力逐漸下降[10, 14-15]。Evangelista等[15]聚焦于種族差異對(duì)心衰患者就醫(yī)延遲的影響，研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)非裔患者的入院延遲時(shí)間、再入院率均高于該國(guó)其他種族，心功能則弱于其他種族。目前研究選取的樣本以單一種族為主，種族差異相關(guān)研究較少。居住環(huán)境對(duì)就醫(yī)延遲也有一定影響，農(nóng)村心衰患者就醫(yī)延遲時(shí)間長(zhǎng)于城市患者，可能與患者居住地與醫(yī)院的距離和交通便捷程度有關(guān)[16]。

2.1.2癥狀感知水平 癥狀感知是指患者通過(guò)軀體感知和癥狀監(jiān)控來(lái)監(jiān)測(cè)身體變化，識(shí)別和定義癥狀，了解癥狀嚴(yán)重程度[17-18]。心衰患者自我報(bào)告顯示，就醫(yī)延遲常見(jiàn)的原因是癥狀的不確定性、癥狀感知模糊或進(jìn)展緩慢、對(duì)癥狀的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足[19]。Jurgens等[14,20]調(diào)查了老年心衰患者癥狀感知和就醫(yī)延遲情況，半數(shù)以上心衰患者不了解癥狀的意義或?qū)ΠY狀原因一無(wú)所知，接近87%的患者覺(jué)得癥狀存在一定嚴(yán)重性；軀體知覺(jué)得分越高者，癥狀痛苦感和不確定性越強(qiáng)，就醫(yī)延遲時(shí)間越長(zhǎng)。Xu等[21]發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)延遲的心衰患者不了解癥狀的緊急性，對(duì)疾病的預(yù)后充滿不確定感。而Luo等[11]報(bào)道，中國(guó)心衰患者的癥狀感知水平與就醫(yī)延遲無(wú)關(guān)，可能與該群體教育水平較低、認(rèn)知不足有關(guān)。

心衰患者的癥狀感知可能受癥狀類(lèi)似共病的影響，但目前尚未深入開(kāi)展相關(guān)研究。Wu等[22]研究表明，合并腎衰的心衰患者就醫(yī)延遲時(shí)間較短，而合并高血壓者就醫(yī)延遲時(shí)間較長(zhǎng)。原因可能是腎衰竭和心衰有水腫等共同癥狀，患者大多知曉其嚴(yán)重性，但心衰合并高血壓者則不然。

2.1.3抑郁水平 抑郁是心衰常見(jiàn)的并發(fā)癥，與心衰疾病進(jìn)展、心血管意外發(fā)生有關(guān)[23]。相關(guān)研究顯示，我國(guó)心衰患者抑郁癥的患病率高達(dá)43%[24]。Xu等[21]發(fā)現(xiàn)，抑郁較嚴(yán)重的心衰患者對(duì)無(wú)法遏制自身癥狀?lèi)夯硎臼?，并?duì)與心衰共存的未來(lái)很絕望，抑郁癥狀得分高的患者比得分低者就醫(yī)延遲概率高5倍、30 d內(nèi)再入院率高2倍。Johansson等[25]報(bào)道，抑郁癥狀得分較高的心衰患者就醫(yī)延遲長(zhǎng)于72 h的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的1.5倍。但也有少數(shù)研究結(jié)果表明，心衰患者就醫(yī)延遲與抑郁病史無(wú)關(guān)[13]。

2.1.4心衰知識(shí)水平和健康素養(yǎng) 國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，心衰患者掌握了較多的疾病治療相關(guān)知識(shí)，但缺乏心衰特定癥狀的知識(shí)、居家照護(hù)知識(shí)，容易擅自處理出現(xiàn)的問(wèn)題，因此其就醫(yī)延遲時(shí)間較長(zhǎng)；個(gè)性化的心衰教育和信息輸入比一味給患者灌輸無(wú)關(guān)知識(shí)更為有效[13,26]。但Ruston等[27]發(fā)現(xiàn)，面對(duì)心臟疾病相關(guān)癥狀時(shí)，婦女的決策受其疾病知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的影響，心血管疾病知識(shí)較多者就醫(yī)延遲時(shí)間短，反之則較長(zhǎng)。健康素養(yǎng)是健康知識(shí)和實(shí)踐技能的結(jié)合，反映患者對(duì)疾病和健康的理解情況[28]。目前國(guó)內(nèi)外心衰患者群體的健康素養(yǎng)水平較低，心衰患者的健康素養(yǎng)與心衰知識(shí)水平和自護(hù)行為呈正相關(guān)，健康素養(yǎng)可能對(duì)其就醫(yī)決策有著重要預(yù)測(cè)作用，后續(xù)可深入探究[29]。

2.1.5心衰相關(guān)癥狀及心衰病史 心衰癥狀的發(fā)生時(shí)間、數(shù)量、類(lèi)型和患者既往心衰病史等，都與心衰患者就醫(yī)延遲密切相關(guān)。導(dǎo)致心衰患者入院的最常見(jiàn)癥狀為呼吸困難，其次為胸痛、疲勞、水腫等[20,30]。當(dāng)心衰相關(guān)癥狀出現(xiàn)在工作時(shí)間或凌晨至清晨6:00時(shí)，患者大多因擔(dān)心影響工作、不想給家人和醫(yī)護(hù)帶來(lái)麻煩等延遲就醫(yī)[15,31]。而心衰癥狀數(shù)量對(duì)患者就醫(yī)延遲的影響則眾說(shuō)紛紜，有學(xué)者認(rèn)為，多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)患者難以辨別，因而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[32]。Altice等[4]根據(jù)癥狀緩急將75例心衰就診患者分為三組，結(jié)果顯示急性癥狀較多的患者往往選擇緊急就醫(yī)，而以慢性癥狀為主的患者多常規(guī)主動(dòng)就醫(yī)。持續(xù)性的呼吸困難為患者帶來(lái)明顯的痛苦感并限制其日?；顒?dòng)，無(wú)論癥狀急緩都會(huì)促進(jìn)患者就醫(yī)[4，16]。部分癥狀對(duì)心衰患者就醫(yī)延遲的影響尚未得到確切結(jié)論，后續(xù)可深入探討。與新發(fā)心衰患者相比，有心衰病史者或慢性心衰患者在急性癥狀發(fā)作時(shí)更傾向于前往醫(yī)院就醫(yī)[13,30]。同時(shí)，歐美國(guó)家的全科醫(yī)生大多建議有心衰病史的患者撥打急救電話入院治療，而建議新患病者進(jìn)一步等待當(dāng)面就診[31]。

2.2社會(huì)因素

2.2.1醫(yī)療環(huán)境 就醫(yī)偏好、既往就醫(yī)經(jīng)歷和醫(yī)患關(guān)系在心衰患者行為產(chǎn)生過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。研究表明，心衰就醫(yī)延遲的部分原因是為了避免入院治療[3]。就醫(yī)偏好能影響心衰患者就醫(yī)行為，心衰患者傾向于選擇長(zhǎng)期為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，并認(rèn)為已經(jīng)與熟悉的醫(yī)護(hù)人員建立了信任關(guān)系、安全感較強(qiáng)[3,33]。Patel等[34]發(fā)現(xiàn)，10%心衰患者因既往不愉快的就醫(yī)體驗(yàn)而不愿前往醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)，此類(lèi)體驗(yàn)包括就診等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸液太多、被急救中心拒絕等。有的患者因在醫(yī)院接受了增加其痛苦感的檢查而不愿再次住院，部分患者認(rèn)為住院為自己貼上了“虛弱患者”的標(biāo)簽，還有的患者不希望再次遇到其他無(wú)禮的病友，部分心衰患者拒絕接受自身的真實(shí)病情，認(rèn)為住院意味著疾病失控并因此而恐懼[3]。醫(yī)患關(guān)系是產(chǎn)生就醫(yī)行為的關(guān)鍵，醫(yī)患觀念不一致、否認(rèn)患者癥狀，將導(dǎo)致信任缺失；醫(yī)護(hù)人員工作勝任力不足，醫(yī)護(hù)同情心缺乏、患者遭受歧視也是導(dǎo)致不和諧醫(yī)患關(guān)系的重要原因[3]。

2.2.2照護(hù)者的支持 照護(hù)者對(duì)心衰患者自我管理的貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)為幫助患者識(shí)別心衰病情加重時(shí)的癥狀，并采取措施緩解癥狀[35]。Sethares等[36]研究發(fā)現(xiàn)，87%的心衰患者出現(xiàn)癥狀后首先咨詢家人，大多數(shù)患者得到的建議是前往醫(yī)院就醫(yī)，但最終只有小部分患者聽(tīng)取建議并及時(shí)就醫(yī)。也有少量研究表明，心衰患者不愿成為家人的負(fù)擔(dān)、不愿打擾家人，易導(dǎo)致其就醫(yī)延遲[14]。40%的老年心衰患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，其癥狀感知能力亦受到損害[37]。逐漸加重的心衰癥狀引起患者的適應(yīng)能力逐漸加強(qiáng)，進(jìn)一步阻礙患者感知癥狀，此時(shí)需要家人幫助他們提早發(fā)現(xiàn)癥狀變化、及時(shí)就醫(yī)。

3 干預(yù)方法

3.1“窗口期”患者自身應(yīng)對(duì)情況

Johansson等[6]根據(jù)該時(shí)期患者應(yīng)對(duì)情況不同，將就醫(yī)延遲分為受控和非受控兩類(lèi)：非受控性就醫(yī)延遲是指患者延遲期間被動(dòng)等待或應(yīng)對(duì)不足；受控性就醫(yī)延遲是指患者入院前采取積極的應(yīng)對(duì)方式，如增加利尿劑攝入量。

3.1.1非受控性就醫(yī)延遲 面對(duì)癥狀?lèi)夯?，及時(shí)就醫(yī)并非大多數(shù)心衰患者的首優(yōu)選擇。心衰患者常采取的應(yīng)對(duì)方式是“等待觀望”，希望癥狀自行緩解。主要原因：自我感覺(jué)癥狀不嚴(yán)重、未能及時(shí)預(yù)約到家庭醫(yī)生、無(wú)人陪伴不能前往急救中心和避免不必要就醫(yī)導(dǎo)致的尷尬[34]。然而這種抱有僥幸心理的消極應(yīng)對(duì)方式，往往以患者癥狀嚴(yán)重到無(wú)法忍受最終急診入院為結(jié)局，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。癥狀正常化指患者采取措施，減少或減輕自身癥狀。Schumacher等[38]通過(guò)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者癥狀正?；譃樾菹⒅苿?dòng)、改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣以減少不適癥狀發(fā)生、責(zé)任感減退和角色放棄3個(gè)步驟。該行為限制了患者的日常活動(dòng)，促使患者形成不良生活習(xí)慣，進(jìn)一步導(dǎo)致其心功能減退。更有部分患者貿(mào)然采取一些錯(cuò)誤的措施，如服用阿司匹林等無(wú)關(guān)藥物、增加飲水量，甚至吸煙飲酒、自殘以求迅速解脫[21,31]。

3.1.2受控性就醫(yī)延遲 部分心衰患者會(huì)采取醫(yī)生推薦的自我管理措施來(lái)緩解病情。休息制動(dòng)和抬高腿部(減輕水腫)是心衰患者常見(jiàn)的自我管理措施；選擇限鹽限水和適當(dāng)增加利尿劑攝入量等措施的患者則較少，占比不到10%[10,34]。未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注心衰患者就醫(yī)“窗口期”的自我管理行為，指導(dǎo)患者及時(shí)采取合理的自我管理措施，以降低其住院率和不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[3]。

3.2外部干預(yù)方法

3.2.1醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)措施 國(guó)內(nèi)外對(duì)于心衰就醫(yī)延遲的相關(guān)干預(yù)研究尚未開(kāi)展，但部分國(guó)外學(xué)者根據(jù)橫斷面調(diào)查和現(xiàn)象學(xué)研究結(jié)論初步提出了干預(yù)方法。為降低就醫(yī)延遲的發(fā)生率，針對(duì)心衰患者的個(gè)體化教育干預(yù)應(yīng)以日常家庭生活為情景開(kāi)展，重點(diǎn)關(guān)注患者癥狀感知能力的提升，并改善患者的抑郁水平。Gallagher等[32]提出，縮短心衰患者就醫(yī)延遲的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)是患者第1次就醫(yī)時(shí)，最佳干預(yù)方式應(yīng)從患者與其家人和醫(yī)生的交流互動(dòng)著手，與之探討導(dǎo)致入院的關(guān)鍵癥狀并教給患者識(shí)別和應(yīng)對(duì)的方法。Lam等[39]指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉心衰的癥狀群，以幫助患者提早識(shí)別癥狀。鑒于抑郁癥狀在心衰患者中的高發(fā)性及可能導(dǎo)致就醫(yī)延遲的結(jié)局，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以患者為中心，在日常護(hù)理中仔細(xì)評(píng)估和記錄其抑郁癥狀，并采取認(rèn)知療法、體育鍛煉等措施嘗試改善其抑郁狀態(tài)[40]。此外，多媒體教育、個(gè)體化教育可一定程度改善急性冠脈綜合征患者的就醫(yī)延遲現(xiàn)象，融入行為改變技術(shù)的干預(yù)效果則更佳[41]。該干預(yù)方法對(duì)心衰就醫(yī)延遲亦有一定的借鑒意義。

3.2.2社會(huì)環(huán)境的改善方向 改善就醫(yī)延遲的社會(huì)環(huán)境因素，需從我國(guó)醫(yī)療保健體系入手，構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體”，完善分級(jí)診療制度。國(guó)內(nèi)的分級(jí)診療制度尚處于發(fā)展階段，居民自由就醫(yī)制度、基層服務(wù)能力不足、全科醫(yī)生匱乏，無(wú)法有效引導(dǎo)患者至基層醫(yī)院就診[42]?！丁敖】抵袊?guó) 2030”規(guī)劃綱要》[43]指出，要堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以社區(qū)為單位開(kāi)展健康教育，以家庭為背景指導(dǎo)患者進(jìn)行日常自我管理。加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、完善分級(jí)診療制度，有助于心衰等慢性病患者及時(shí)獲得醫(yī)療幫助，減輕綜合醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

心衰患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象較為普遍，對(duì)疾病預(yù)后造成了不良影響。其影響因素可分為患者自身和外部環(huán)境兩大因素，目前國(guó)外相關(guān)研究大多聚焦于心衰癥狀感知、患者知識(shí)水平和健康素養(yǎng)等患者自身因素，醫(yī)療環(huán)境和照護(hù)者支持未得到深入研究，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚。結(jié)合我國(guó)文化特點(diǎn)和醫(yī)患糾紛頻發(fā)現(xiàn)狀，我國(guó)應(yīng)廣泛開(kāi)展心衰患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀調(diào)查，可從患者價(jià)值觀念、癥狀感知水平等內(nèi)部因素和家庭、醫(yī)療環(huán)境等外部條件入手，深入探究我國(guó)心衰患者就醫(yī)延遲的原因，進(jìn)一步構(gòu)建完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并形成有效的風(fēng)險(xiǎn)防范措施和干預(yù)方案。