關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛影響因素的研究進(jìn)展

羅金偉，關(guān)晨煒，徐叢，呂永明

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

肩袖撕裂是種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)損傷，是導(dǎo)致肩部疼痛及活動(dòng)障礙的重要原因[1]關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)相比于開(kāi)放手術(shù)，有著回復(fù)較快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)治療肩袖損傷的主要方法[2]。雖然手術(shù)治療肩袖撕裂可以明顯改善患者的臨床結(jié)果，但是肩袖修補(bǔ)術(shù)后仍然有部分患者在術(shù)后存在較為長(zhǎng)期的疼痛[3]。肩袖修復(fù)術(shù)后的疼痛影響患者的術(shù)后康復(fù)、遠(yuǎn)期療效、術(shù)后生活治療，甚至使患者延遲出院或者再次入院[4]。因此術(shù)后疼痛的發(fā)生仍然是困擾臨床醫(yī)生以及患者的重大問(wèn)題。然而術(shù)后疼痛的發(fā)生與各種因素有關(guān)，如手術(shù)的方式、撕裂的程度、患者的一般情況、以及術(shù)后的康復(fù)方式等等[5]。現(xiàn)就關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛影響因素的國(guó)內(nèi)外研究綜述如下。

1 患者相關(guān)因素

1.1 年齡

許多研究顯示，肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛與患者年齡存在相關(guān)性。Cuff[6]等人對(duì)181例肩袖撕裂的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，并記錄術(shù)后六周的疼痛的程度，結(jié)果表明小于60歲的患者其術(shù)后VAS評(píng)分高于60歲以上的患者，然而李嘉[7]等人對(duì)86例關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)兩年的隨訪，其結(jié)果顯示＞60歲患者組與＜55歲患者組術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡可能與術(shù)后早期的疼痛呈負(fù)相關(guān)，然而相對(duì)遠(yuǎn)期的術(shù)后疼痛并無(wú)明顯影響。

1.2 吸煙

吸煙不僅可以影響術(shù)前肩袖撕裂的大小，而且與關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛呈正相關(guān)。Park[8]等人采用傾向匹配(PMS)分析法對(duì)34例吸煙者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)1年的術(shù)后隨訪，其結(jié)果顯示吸煙者的術(shù)后疼痛明顯高于匹配組。HILL[9]等人對(duì)3602名澳大利亞人的健康調(diào)查研究也表明吸煙是肩關(guān)節(jié)疼痛的重要影響因素。

1.3 其他患者相關(guān)因素

患者合并的其他疾病也可以影響肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛的發(fā)生，糖尿病是影響術(shù)后患者肩袖愈合的重要因素，然而對(duì)于術(shù)后疼痛的影響還尚無(wú)定論Berglund[10]等人的研究表明糖尿病患者在術(shù)后近期以及遠(yuǎn)期的vas評(píng)分均高于非糖尿病組，然而Cho[11]等人隨訪了335例關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的患者其結(jié)果顯示糖尿病組在術(shù)后12個(gè)月的主觀疼痛評(píng)分均與非糖尿病組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病對(duì)于術(shù)后疼痛的影響還有待進(jìn)一步研究。骨質(zhì)疏松不僅增加關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的手術(shù)難度，而且也是患者術(shù)后肩袖愈合的影響因素之一[12]然而其對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛的影響還有待研究。

2 肩袖相關(guān)因素

2.1 撕裂程度

許多研究表明肩袖撕裂的大小與術(shù)后疼痛有關(guān)，Davidson[13]等人認(rèn)為較大的撕裂在肩袖修復(fù)術(shù)后會(huì)產(chǎn)生更大的張力，因而術(shù)后疼痛更為劇烈，然而最近的研究卻表明較小的撕裂術(shù)后疼痛更大[14,15]，McElvany[16]等人將肩袖撕裂劃分為小撕裂＜1cm、大撕裂1～3 cm、以及巨大撕裂＞5cm進(jìn)行對(duì)照后表明，撕裂越小，修復(fù)的過(guò)程越劇烈，會(huì)產(chǎn)生更多的血管以及炎細(xì)胞，這可能是撕裂大小與術(shù)后疼痛成負(fù)相關(guān)的原因。

2.2 脂肪浸潤(rùn)及肌肉萎縮

脂肪浸潤(rùn)的程度以及肌肉萎縮與肩袖修復(fù)的預(yù)后密切相關(guān)[17]，Park[18]等人隨訪了339例關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的患者，術(shù)前脂肪浸潤(rùn) 2 級(jí)以上患者預(yù)后更差。王濤[19]等人對(duì)比了62名不同程度的脂肪浸潤(rùn)患者，其術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。脂肪浸潤(rùn)與肌肉萎縮是獨(dú)立相關(guān)的過(guò)程[20]，二者皆被認(rèn)為是影響肩袖愈合以及術(shù)后疼痛的重要因素。

3 醫(yī)療相關(guān)因素

3.1 手術(shù)方式

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的主要方式是單排及雙排錨釘[21]Hohmann等人的研究表明降低了術(shù)后再撕裂率然而與單排錨釘?shù)男g(shù)后功能評(píng)分并無(wú)顯著差異。近來(lái)的研究表明相對(duì)于單排錨釘，雙排修補(bǔ)可保證更大的腱骨接觸面，積更好的促進(jìn)肩袖足印區(qū)愈合，其術(shù)后VAS評(píng)分也優(yōu)于單排[22,23]?？p線橋技術(shù)改良的雙排錨釘固定，使縫線張力分布均勻，其生物力學(xué)更有優(yōu)勢(shì)[24]。潘界恩[25]等人比較了50例關(guān)節(jié)鏡下改良?jí)号涫诫p排縫合技術(shù)及50例縫合橋技術(shù)的患者，其術(shù)后VAS評(píng)分并無(wú)顯著差異。對(duì)于不同手術(shù)方式的選擇以及其術(shù)后疼痛的影響還需要更多的研究。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后康復(fù)可以有效的促進(jìn)腱骨愈合，改善術(shù)后患者的預(yù)后。然而康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始的時(shí)機(jī)依然處于爭(zhēng)議之中。部分學(xué)者建議早期康復(fù)即術(shù)后一天到一周開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，Raschhofer[26]等人的研究則表明早期康復(fù)可以有效的改善術(shù)后疼痛。Choi[27]等人對(duì)76例術(shù)后患者進(jìn)行比對(duì)，二者的術(shù)后VAS評(píng)分并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而Lee[28]等人的研究表明早期康復(fù)與延遲康復(fù)的預(yù)后并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期活動(dòng)訓(xùn)練的患者術(shù)后再撕裂率23%相對(duì)于傳統(tǒng)康復(fù)患者8%有明顯的提升。依據(jù)患者個(gè)體情況采取個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃可能更有效的緩解患者的術(shù)后疼痛。

4 總結(jié)

雖然肩袖術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制和原因尚不清楚，但研究表明患者主觀心理因素可以用來(lái)預(yù)測(cè)患者的術(shù)后疼痛程度以及頻率，Syed[14]等人對(duì)2172名患者進(jìn)行術(shù)前以及術(shù)后6周疼痛的頻率以及程度的相關(guān)性分析，其結(jié)果表明，術(shù)前疼痛嚴(yán)重程度和疼痛頻率以及術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度和疼痛頻率之間存在明顯的相關(guān)性，Desai[29]等人證明患者對(duì)其術(shù)后疼痛的預(yù)估是術(shù)后實(shí)際疼痛的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。Cuff[30]等人在一項(xiàng)181例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前對(duì)自己的疼痛耐受性評(píng)估是術(shù)后疼痛強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素。

總之，肩袖縫合術(shù)后疼痛的發(fā)生受到各種因素的影響，肩袖愈合過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能影響到術(shù)后疼痛?；颊叩哪挲g、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤(rùn)及肌肉萎縮程度、吸煙、高血糖與高血脂、手術(shù)方式選擇及康復(fù)活動(dòng)等都有可能引起術(shù)后疼痛，降低患者對(duì)治療的滿意度。影響肩袖術(shù)后疼痛因素的探究對(duì)降低患者肩袖術(shù)后疼痛，改善患者愈后有積極的意義。今后的研究可以進(jìn)一步關(guān)注各種因素對(duì)肩袖縫合術(shù)后疼痛的影響程度，并與臨床相結(jié)合，從而指導(dǎo)臨床，預(yù)測(cè)患者術(shù)后疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的手術(shù)效果。